KIT PENDAFTARAN. 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan. Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Penyalahgunaan Dadah

(1)

Julai 2014

KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang Bilangan Perlu

Disediakan Catatan

1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan

2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa

Lawatan/Pendidikan Luar 2 salinan

3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa

Menjalankan Pembedahan 2 salinan

4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat

Dengan Penyalahgunaan Dadah 2 salinan

5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin

(sebelum pendaftaran) 2 salinan

6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung

(untuk pelajar perempuan sahaja) 2 salinan

7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran

Pelajar Baharu 2 salinan

NAMA

NO KP NO TELEFON

KURSUS/PROGRAM

AMBILAN KUMPULAN

(2)

Gambar BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

(Diisi Dalam 2 Salinan) A. Progam Yang Diikuti

Program Bidang

Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian B. Maklumat Diri

Nama No. KP

Kaum Jantina Agama

Bilangan Anak Dalam Keluarga

Anak Yang Ke Berapa?

Tarikh Lahir Tempat

Lahir

Taraf Perkahwinan Nama Suami/Isteri (Jika

Berkahwin)

Pekerjaan Suami/Isteri

Alamat Poskod/

Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga

Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon D. Maklumat Penjamin

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua Nama

No. Kad Pengenalan Pekerjaan/Jawatan Pendapatan Sebulan Alamat Pejabat Poskod/Bandar Dan Negeri

(3)

Julai 2014

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan Negeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

Tahun Tahun Tahun

Pangkat

Angka Giliran Angka Giliran Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Ujian Lisan BM Lulus/Gagal

G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

Tahun Nama Sekolah _PermainanSukan/ _PersatuanKelab/ _BeruniformUnit

(4)

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

_________________________ ________________________

(Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor)

Nama:

(5)

Julai 2014

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ………...………...……….. Alamat: ………... ………...

Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus

Saya ………...…… No. KP ..…...……….... ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...………...………. No. KP ..…...……….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar,

... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

... Tandatangan Saksi

Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

(6)

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ………...…………...….

Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ………...… No. KP ..…...……….... ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ...…………...………. No. KP ..…...……….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ... bersetuju memberi kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

... Tandatangan Saksi

Cap:

(7)

Julai 2014

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)

Saya ………...…… No. KP ..…...……….... yang beralamat di ...………..………..……… ...………..………..………... Program …….………...……... Bidang ...………... dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;

(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu (nama pelajar) ……….……...………...…………... di Institut Pendidikan Guru Kampus ... pada ………...

... ...

Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga*

Di hadapan, Di hadapan,

... ...

Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________

Cap: Cap:

(8)

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________ Bidang: ___________________________________

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……… _________________

Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________ No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

... ... Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________ No. KP: _________________________ No. KP: _________________________ Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

(9)

Julai 2014

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)

Pengarah

Institut Pendidikan Guru

Kampus ...

Tuan/Puan,

Akuan Tidak Mengandung

Dengan ini saya ...………... mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ... pada ...…………...…... saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________ Nama: ...……….. No. KP: ...………..……..

(10)

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA

PROGRAM

NO. KP

TARIKH DAFTAR

BIDANG NO. AKAUN BANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bil Dokumen Bilangan Perlu Diserahkan Bilangan Diterima 1. Fail Pelajar 1 2. Surat Tawaran 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5

5. Borang 1 (asal) 2 6. Borang 2 (asal) 2 7. Borang 3 (asal) 2 8. Borang 4 (asal) 2 9. Borang 5 (asal) 2 10. Borang 6 (asal) 2 11. Borang 7 (asal) 2

12. Kad Pengenalan (salinan) 5

13. Sijil Lahir (salinan) 5

14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5 15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti

(untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5

16. Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar

negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5

17. Gambar berwarna ukuran pasport (nama, program, bidang dan

nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14

(11)

Julai 2014 19.

Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)

1 (asal) 4 (salinan) 20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5 21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan _salinan) _{4 (salinan)}1 (asal)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

23. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5

Pendaftaran diterima/ditolak.*

(Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama)

_________________________________ ______________

Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh

Nama:

(12)

JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA

TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh :

SURAT AKUAN

Saya ... No. KP ... Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Saksi

__________________ _____________________ (Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor)

(13)

JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA

TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik ………

.……….. .………..

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ……….. No. Kad Pengenalan ……….telah ditawarkan untuk mengikuti Program …………..………... dan akan melapor diri pada ……... di Institut Pendidikan Guru Kampus ... 2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi:

a) Akademik

b) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti luar yang lasak)

c) Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan.

5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Rektor

Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pendidikan Malaysia b.p. Ketua Setiausaha

Kementerian Pendidikan Malaysia

(14)

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN

INSTITUT PENDIDIKAN GURU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada).

A. BIODATA

(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh : Program / Opsyen :

Alamat:

No. Kad Pengenalan :

Umur: tahun

Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:

Malaysia

Lain-Lain (Nyatakan)

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan) Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin Kumpulan Darah: ______ (jika diketahui) No. Telefon:

Maklumat waris:

Nama : ________________________________________________________ Hubungan : ___________________________________________ Alamat : ___________________________________________________________________________________ No. Telefon :

(15)

ii

B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON

[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak

Pasti Catatan

1 Kecederaan serius (Serious injury)

2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic reaction to medicine/ food / contact)

3 Lelah / Asma (Asthma)

4 Darah Tinggi (Hypertension)

5 Kencing Manis (Diabetes)

6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness)

8 Kemurungan (Depression )

9 Sakit kepala (Headache)

10 Sawan (Epilepsy)

11 HIV (

Human Immunodeficiency Virus)

12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections)

(16)

14 Kanser (Cancer)

15 Gastrik (Gastritis)

16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18 Merokok (Smoking)

19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)

22 Ketulan di payudara (Breast lump)

23 Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough >2 weeks)

24 Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/ hearing problem)

25 Histeria (Hysteria)

26 Pitam (Blackout)

27 Senggugut (Dysmenorrhoea)

28 Kahak berdarah (Blood stained sputum)

(17)

4

29 Pernahkah anda menerima rawatan

tradisional untuk gangguan mental? (Have you received any traditional treatment for mental illness)

30 Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury)

31 Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri (Attempted suicide)

32 Sejarah Pembedahan (History of operations)

33 Buasir (Piles)

34 Sakit Sendi (Joint pain)

35 Lain-lain. Sila Nyatakan

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis penyakit atau kecederaan?

Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan? Ya Tidak Catatan :

(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan) Ya Tidak Catatan :

(18)

C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN

(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.

Tandatangan Pemohon : Nama Pemohon : No. Kad Pengenalan : Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di

Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* : Nama Saksi* : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam sahaja.

(19)

6 Mata Kanan

(Right Eye)

Mata Kiri (Left Eye) Dengan Kaca Mata

(With glasses)

6/_ Dengan Kaca Mata (With glasses)

6/_

Tanpa Kaca Mata (Without glasses)

6/_ Tanpa Kaca Mata (Without glasses)

6/_ D. PEMERIKSAAN FIZIKAL

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi _____ meter Berat _________ _____ kg Indeks Jisim kg/m2

(Height): (Weight): Tubuh (BMI):

Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit

(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):

Diastolik

mmHg

Keadaan Keseluruhan

(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan

(Vision):

(ii) Penglihatan warna

(Colour vision):

Biasa

(Normal)

Luar Biasa

(Abnormal) (iii) Juling (Squint): Ada

(Present)

Tiada

(Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(20)

(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH) (i) Mulut (Oral): Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) (ii) Kerongkong (Throat): Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) (iii) Gigi/ Gigi palsu

(Teeth/ Denture): Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Catatan/ (Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Catatan/ (Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen: Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Catatan/ (Remark):

(21)

88

Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):

(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Catatan/ (Remark): _______________________________________

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri (General appearance): Pemakaian (Dressing) Kerapian (Tidiness) Kesesuaian (Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan (Speech): Jelas (Coherent) Berkaitan (Relevant) Waras (Rational)

(iii) Keadaan Emosi (Emotional/ Mood): Tertekan (Depressed) Sungguh girang (Elated) Biasa (Normal) (iv) Halusinasi (Hallucination) (e.g. auditory hallucination ) Ada (Present) Tiada (Absent)

(v) Orientasi (Orientation): Masa

(Time) Tempat (Place) Individu (Person) Catatan/ (Remark):

(22)

(9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION)

(i) Anggota atas (Upper limb):

Biasa

(Normal)

Luar Biasa

(Abnormal) (ii) Anggota bawah

(Lower limb):

Biasa

(Normal)

Luar Biasa

(Abnormal) (iii) Gaya berjalan

(Gait): Biasa (Normal) Luar Biasa (Abnormal) Catatan/ (Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)

Gula

(Sugar)

Albumin

(Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)

(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

(23)

10 10

F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN

BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………...……...…… No. KP: ………... pada ...……… dan

mendapati :

i. beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.

ii. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan. (nama penyakit :...)

tahap penyakit : ringan (mild)

sederhana (moderate)

Catatan/ (Remark):

iii. beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe). (nama penyakit :...)

Tandatangan :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Jawatan : No. Pendaftaran MMC : Tarikh :

KIT PENDAFTARAN. 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan. Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Penyalahgunaan Dadah

Maklumat waris:

Human Immunodeficiency Virus)

Cop Rasmi :