Lampiran 1. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Pasien : Jamkesmas
Bulan : Mey 2009
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
1 66-41-26 Edi Susanto 1.5 Doxorubicin 50 mg 76 mg 75 - 90 mg 1 5-5-2009 162 cm Doxorubicin 10 mg 3 NPC 50 kg Cyclophosfamid 1 gr 1140 mg 900-1200 mg 1 Cyclophosfamid 200 mg 1 Vincristin 1 mg 2 mg 2.1 mg 2 2 66-11-20 Junaidi 1.25 Platosin 50 mg 130 mg 75 -125 mg 2 0 5-5-2009 165 cm Platosin 10 mg 3 NPC 34 kg Capesitabin 500 mg 84 mg 87.5 mg 84
3 65-11-45 faacho dodo 1.46 Platosin 50 mg 130 mg
87.6 - 146
mg 2 346,500 346,500 37,500
6-5-2009
153
NPC 50 kg
Capesitabin 500
mg 84 mg 102 tab 84
459,000 421,500
4 65-09-92 Syamsul Bahri 1.9 Platosin 50 mg 180 mg
114 - 190 mg 3 0 6-5-2009 170 cm Platosin 10 mg 3 NPC 77 kg Capesitabin 500 mg 112 mg 133 tab 112
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
5 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.39 Platosin 50 mg 140
83.4 - 139 mg 2 0 6-5-2009 155 cm Platosin 10 mg 4 NPC 45 kg Capesitabin 500 mg 98 97.3 mg 98
6 66-17-10 Tamba Tua 1.58 Platosin 50 mg 150 mg
94.8 -158 mg 3 0 11-5-09 160 cm Capesitabin 500 mg 98 tab 110.6 tab 98 NPC 56 kg
7 65-77-34 Parulian Monang 1.51 Platosin 50 mg 120 mg
90.6 - 151 mg 2 0 11-5-09 150 cm Platosin 10 mg 2 NPC 55 kg Capesitabin 500 mg 98 tab 105.7 mg 98 8 65-71-74 Ismayadi 1.53 Platosin 50 mg 150 mg 91.8 - 153 mg 3 12-5-09 160 cm Capesitabin 500 mg 98 tab 107.1 tab 98 0 NPC 53 kg
9 62-23-86 Antonius Sembiring 1.72 Platosin 50 mg 150 mg
103.2 - 172 mg 3 0 13-3-09 170 cm Capesitabin 500 mg 98 tab 120 tab 98 NPC 63 kg
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
10 62-65-45 Ita Evalina 1.31 Platosin 50 mg 130 mg
78.6 - 131 mg 1 0 18-5-2009 150 cm Platosin 10 mg 3 NPC 41 kg Paclitaxel 30 mg 210 mg 229.3 mg 7
11 65-11-45 Faachacho dodo 1.54 Platosin 50 mg 120 mg
92.4 - 154 mg 2 29-5-200 156 cm Platosin 10 mg 2 NPC 55 kg Capesitabin 500 mg 84 tab 107.8 tab 84
12 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 50 mg 140 mg 84 - 140 mg 2
29-5-09 156 cm Platosin 10 mg 4 NPC 45 kg Capesitabin 500 mg 98 tab 98 tab 98 13 46-32-40 Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 210 mg 234.5 mg 7
29-5-2009 151 cm Capesitabin 500 mg 84 tab 93.8 tab 84 NPC 43 kg
14 Siti fatimah 1.22 Platosin 50 mg 100 mg
73.2 - 122 mg 2 29-5-2009 149 cm Capesitabin 500 mg 84 tab 85.4 tab 84 NPC 36 kg 37,500
Lampiran 2. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Pasien : Jamkesmas
Bulan : Juni 2009
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
1 65-09-92 Syamsul Bahri 2.00 Platosin 50 mg 3
120 - 200 mg 3 519,750 519,750 0 3-6-2009 172 cm Platosin 10 mg 3 3 112,500 112,500 NPC 85 kg Capesitabin 500 mg 112 140 tab 112 4,032,000 4,032,000
2 66-93-17 Ramli Pasaribu 1.96 Platosin 50 mg 3 117.6 - 196 mg 3 0 6-6-2009 167 cm Capesitabin 500 mg 112 137 tab 112 NPC 83.5 kg 3 65-71-74 Ismayadi 1.58 Platosin 50 mg 3 94.8 - 158 mg 3 0 11-6-2009 163 cm Capesitabin 500 mg 98 110.6 tab 98 NPC 55 kg 4 66-11-20 Junaidi 1.32 Platosin 50 mg 2 79.2 - 132 mg 2 0 15-6-2009 166 cm Capesitabin 500 mg 84 92.4 tab 84 NPC 38 kg
5 66-73-82 Siti Aminah 1.48 Platosin 50 mg 2
88.8 - 148 mg 2 756,250 21-6-2009 157 cm Platosin 10 mg 1 1 NPC 50,1 kg Paclitaxel 30 mg 8 259 mg 7 6,050,000 5,293,750 6 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 50 mg 2 84 - 140 mg 2 0
22-6-2009
156
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
NPC 45 kg Capesitabin 500 mg 98 98 tab 98 7 46-32-40 Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 7 234.5 mg 7 0 24-6-2009 151 cm Capesitabin 500 mg 84 93.8 mg 84 NPC 43 kg 756250
Lampiran 3. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Pasien : Jamkesmas
Bulan : Juli 2009
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
1 64-93-17 Ramli Pasaribu 1.97 Platosin 50 mg 150 mg
118.2 -197
mg 3 0 NPC
1-7-2009
167
cm Capesitabin tab 112 tab 137 tab 112
83,5
kg
2 66-73-82 Siti Aminah 1.47 Platosin 10 mg 110 mg 88.2 - 147 1 0 NPC
7-7-2009
155
cm Platosin 50 mg 1
50 kg Paclitaxel 30 mg 210 mg 257.3 mg 7 3 65-71-74 Ismayadi 1.50 Platosin 50 mg 150 mg 90 -150 mg 3 0 NPC
7-7-2009 161 cm Paclitaxel 30 mg 98 tab 98 50 kg 4 66-12-20 Junaidi 1.33 Platosin 50 mg 100 mg 2 0 NPC 13-7-2009 165 cm Capesitabin tab 500 mg 84 mg 84 39 kg 5 65-09-92 Syamsul Bahri 2.02 16-7-09 172 cm Platosin 50 mg 150 mg 3 0 NPC 86 kg Capesitabin tab 500 mg 112 tablet 112
6 58-13-94 Saut M Pasaribu 1.40 Platosin 10 mg 140 mg 4 0 NPC
27-7-09 158 cm Platosin 50 mg 2 45 kg Capesitabin tab 500 mg 98 tab 98 7 66-93-17 Ramli 1.95 Platosin 50 mg 150 mg 3 0 NPC 27-7-09 164 cm Capesitabin tab 500 mg 112 tab 112 84 kg
OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih Keterangan
27-7-09 156 cm Platosin 50 mg 2 57 kg Capesitabin tab 500 mg 98 tablet 98 9 46-32-40 Frisda 1.34 Paclitaxel 30 mg 270 mg 9 0 NPC 30-7-09 151 cm Capesitabin tab 500 mg 84 tablet 84 43 kg
Lampiran 4. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Pasien : Askes
Bulan : Mei 2009OBAT KEMOTERAPI BIAYA
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih
Keterangan
1 63-86-43 Paido Tua 1,65 Platosin 50 mg 130 mg 99 - 165 mg 2 NPC
4/5/2009 164 cm Platosin 10 mg 2 60 kg Fluracedyl 500 mg 1200 660 - 990 mg 3 Rescovulin 50 mg 300 330 - 495 mg 6 2 63-86-43 Paido Tua 1,65 Fluracedyl 500 mg 1200 660 - 990 mg 3 NPC 6/6/2009 164 cm Rescovulin 50 mg 300 330 - 495 mg 6 60 kg 3 63-86-43 Paido Tua 1,65 Fluracedyl 500 mg 1200 660 - 990 mg 3 NPC 7/5/2009 164 cm Rescovulin 50 mg 300 330 - 495 mg 6 60 kg 4 63-86-43 Paido Tua 1,65 Fluracedyl 500 mg 1200 660 - 990 mg 3 NPC
8/5/2009 164 cm Rescovulin 50 mg 300 330 - 495 mg 6 60 kg 5 63-86-43 Paido Tua 1,65 Rescovulin 50 mg 300 330 - 495 mg 6 NPC 09-05-20009 164 cm 60 kg
Lampiran 5. Data Efisiensi Biaya Penggunaan Obat Kanker Nasofaring di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Pasien : Askes
Bulan : Juni 2009
OBAT KEMOTERAPI BIAYA Keterangan
NO NO MR NAMA PASIEN LFT
Nama Obat Permintaan Perhitungan Diberikan Permintaan Diberikan Selisih
1 63-86-43 Paido Tua 1,63 Platosin 50 mg 120 mg
97,8 - 163
8-6-2009 164 cm Platosin 10 mg 2 59 kg Rescovulin 50 mg 1200 mg 326 - 489 mg 24 Fluracedyl 500 mg 4500 mg 652 - 978 mg 12
Lampiran 7. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Kepala Instalasi Farmasi
Koordinator Perlengkapan Komite Farmasi & Terapi
Koordinator Distribusi Koordinator Farmasi Klinis - Clinical Ward - PIO
- Dik & Lit - Konsultan Obat - Pengadaan - Penyimpanan - Produksi - Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien Askes Sekretaris
Administrasi & Keuangan
Lampiran 8. Kartu Obat
Nama : KARTU OBAT No. MED RECORD :
Umur : KASUS :
Laki2/Perempuan : RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN DIAGNOSA : Alamat : BAGIAN : TGL MASUK : Askes/Jamkesmas : RUANG : TGL KELUAR :
No.KTP :
TGL STOCK OBAT PARAF DAN NAMA
No.
R/ASKES NAMA JUMLAH SAT HARGA Rp YANG MENERIMA YANG MEMBERI
Lampiran 9. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN
INSTALASI FARMASI
TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI
( IGD – COT – FARMASI LANTAI 3 )
Telah terima dari : ... Uang sejumlah : ...
Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien : ...
Ruang rawat : ... Nomor resep : ... Alamat & No. Telp : ...
Medan, ... Pasien/ kel/ perawat Petugas Instalasi Farmasi
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
... ... Catatan :
1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas
b. Surat Jaminan Rawatan
c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa.
3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi
Lampiran 11. Surat Pesanan Narkotika
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nama Sarana : Instalasi Farmasi No Surat Izin :
Alamat & No Telp :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Mengajukan permohonan kepada : Nama perusahaan :
Alamat :
Jenis narkotika sebagai berikut
Medan,
Ka. Instalasi Farmasi
( ) SIK
Rayon : Model N 9
Lampiran 12. Surat Pesanan Psikotropika
SURAT PEMESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat :
Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor :
Alamat & No Telp : Sebagai berikut :
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
Apotek Lembaga ... Medan, Pemesan ( ) SIK
Lampiran 13. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika
FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
Nama Pasien : No. Rekam Medik :
Ruang Rawat : Alamat Pasien :
Nama Dokter :
Jumlah
No. Nama Obat Satuan
Angka Huruf
Aturan Pakai
Medan,...2010
TTD Dokter
Lampiran 18. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran
BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN
NO.
ORDER
:
………....
NO.
FAKTUR
:
………
P.
B.F
:
………..
Waktu Pembayaran
:
………..
No.
Pemeriksaan
Diperiksa Oleh
Keterangan
Tanda Tangan
1
Surat Pesanan
Barang Masuk
-Surat Pengantar Barang
-Faktur
Bukti Pembayaran
-Kwitansi
-Faktur Pajak
-S.S.P
………..
………...
………..
………..
………..
………..
Ketua TIM
Dra.Azwinar, Apt.
ADM Farmasi
Sekretaris TIM
Dra. Erlina, Apt.
1.
………..
2……….
3……….
………..
……….
………..
Medan, ………..2010
Tim Swakelola Perbekalan Farmasi
Ketua
Dra. Azwinar, Apt.
Pembina
NIP 140 167 247
Lampiran 19. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus
SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita :
Nama Pasien
:
Umur
:
No. Status
:
Kelamin
:
Alamat
:
Ruangan
:
Riwayat Hidup
:
Pemeriksaan
:
Laboratorium
:
Radiologi
:
Diagnosa :
Protokol Terapi
:
Terima Kasih
Disetujui oleh
:
Dokter Anestesi
:
RSU
Dr.
Pirngadi
Kota
Medan,
Dokter Yang Merawat
(Dr.
)
(Dr.
)
Lampiran 20. Catatan Pemberian Obat
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI CATATAN PEMBERIAN OBAT
Nama pasien : ... Masuk Tanggal : ... Diagnosa : ...
Umur : ... Keluar Tanggal : ... Dokter : 1. ... Nomor peserta : ... 2. ... Ruangan : ... 3. ... No. MR : ... 4. ... Nomor SJP : ... Dari : ...Kode
Dosis Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jumlah Keterangan
R/
No Nama obat P S So M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M P S SO M Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Catatan :
1. P = Pagi PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) A/n Ka Instalasi Farmasi
2. S = Siang R (Rujuk)
3. So = Sore P (Pulang paksa)
4. M = Malam M (Meninggal)
5. Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat 6. Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan
