BERDASARKAN
TES KLIRENS KREATININ DENGAN FORMULA
COCKROFT-GAULT, COCKROFT-GAULT
STANDARDISASI, DAN MODIFICATION
OF DIET IN RENAL DISEASE
Fenty
ABSTRACT
Background: Glomerular Filtration Rate (GFR) is a renal function index, which is measured indirectly by creatinine clearance. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) has recommended estimation of GFR in adult based on Cockroft-Gault equation and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula. The decline in creatinine clearance is associated with advancing age. Succesful in therapeutic for elderly is determined by appropriate drug dose, which is associated with estimation of GFR.
Objective: To evaluate estimation of GFR in elderly based on Cockroft-Gault equation, Standaritation of Cockroft-Gault equation and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula.
Materials and Methods: The study was cross sectional design. The subjects were 57, with inclusion criteria,i.e. aged > 60 years, have creatinine and blood urea nitrogen in reference range, did not have stroke, renal disease and cardiovascular diseases. All subjects were measured renal function test, i.e. level of creatinine, BUN and uric acid in serum and estimation of GFR based on formulas. Data analysis were done by unpaired t-test and one way Anova.
Results: There were no significanty difference on estimation of GFR between men (47±8,8ml/min) and women (43,3 ± 14,7ml/ min) based on Cockroft-Gault equation; there were significantly difference on estimation of GFR between men (56,19 ± 10,7 ml/
min) and women (69,8 ± 17,03 ml/min) based on Standaritation of Cockroft-Gault equation; there were no significanty difference on estimation of GFR between men (81,54±16,6ml/min) and women (78,79 ± 13,7ml/min) based on Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). There were significanty difference on mean estimation of clearance creatinine from the formulas. Mean estimation of clearance creatinine from MDRD formula was almost same with the other study.
Conclutions: There were significanty difference on mean estimation of clearance creatinine in elderly based on Cockroft-Gault equation, Standaritation of Cockroft-Cockroft-Gault equation and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula.
Keyword : Creatinine clearance – elderly
1. PENDAHULUAN
Ginjal merupakan suatu organ yang sangat penting untuk mengeluarkan hasil metabolisme tubuh yang sudah tidak digunakan dan obat-obatan. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yang dapat diukur secara tidak langsung dengan perhitungan klirens ginjal. Klirens adalah volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui glomerulus serta dibersihkan dari plasma dan diekskresikan ke dalam urin, karena itu nilai klirens mewakili fungsi glomerulus (Sennang et al, 2005; Tam, 2000; & Widmann, 1995).
Penanda yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari senyawa endogen seperti kreatinin, urea, dan cystatin C, dapat juga yang berasal dari senyawa eksogen seperti inulin, iohexol dan beberapa senyawa radio katif. Di antara beberapa senyawa tersebut yang paling sering digunakan adalah pengukuran klirens kreatinin. Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan pengukuran LFG pada orang dewasa menggunakan formula Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease (Sennang et al., 2005; & NKF KDOQI, 2000).
Penurunan klirens kreatinin berhubungan dengan bertambahnya usia seseorang. Pada orang lanjut usia, keberhasilan pengobatan ditentukan dengan perhitungan dosis yang tepat. Hasil penelitian Hu et al. (2001) menyatakan terdapat rata-rata 34% kesalahan dosis pada pasien lansia yang diberikan antibiotik setelah disesuaikan dengan perhitungan klirens kreatinin dengan formula Cockroft-Gault (Hu et al., 2001 & Tam, 2000).
Penentuan dosis obat yang tepat sangat berkaitan dengan laju filtrasi glomerulus, dalam hal ini dapat dilakukan dengan mengukur klirens kreatinin. Dalam menghitung dosis obat pada lansia khususnya untuk obat-obat yang terutama dieksresikan di ginjal, diperlukan pergukuran klirens kreatinin yang cepat. Pengukuran klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam kurang praktis dan tidak tepat untuk lansia. Pengukuran klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam untuk menilai laju filtrasi glomerulus tidak lebih reliabel dibandingkan yang diperoleh dari hasil perhitungan berdasarkan kreatinin serum. Di samping itu, perhitungan klirens kreatinin dari kreatinin serum merupakan pemeriksaan yang murah, sederhana, nyaman, dan hanya menggunakan sampel darah tunggal (Anonim, 2002; Tam, 2000).
Kadar kreatinin serum tidak dapat digunakan untuk menilai fungsi ginjal, terutama pada lansia yang mengalami penurunan masa otot, sehingga dapat mempengaruhi pengukuran kadar kreatinin. Beberapa literatur menunjukan terdapat sejumlah kecil nilai normal GFR lansia pada batas bawah, karena itu pada lansia dengan GFR yang rendah harus dinilai penanda penyakit ginjal kronik yang lain seperti adanya hipertensi dan proteinuria (Sennang et al., 2005; Tam, 2000; NKF KDOQI, 2000)
Pengukuran klirens kreatinin pada lansia dengan kadar kreatinin serum yang rendah dapat menyebabkan overprediction dari klirens kreatinin, tetapi penelitian Tam(2000) menyatakan hal yang sebaliknya yaitu adanya masalah under-estimation pengukuran klirens kreatinin dengan menggunakan formula Cockroft-Gault yang dimodifikasi bila dibandingkan dengan pengukuran klirens kreatinin urin tampung 24 jam. Hasil penelitian Sennang et al.(2005) menunjukan adanya perbedaan rerata nilai klirens kreatinin pada dewasa sehat yang diukur dengan menggunakan formula Cockroft-Gault dan MDRD (Sennang et al, 2005; Tam, 2000).
Penelitian di Indonesia khususnya klirens kreatinin pada lansia belum banyak dilakukan, padahal jumlah populasi lansia juga cukup besar dan umumnya para lansia sering mengonsumsi obat-obatan. Pengukuran klirens kreatinin yang cepat menggunakan formula diperlukan untuk penyesuaian dosis yang tepat bagi lansia. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi nilai perkiraan LFG pada lansia berdasarkan perhitungan klirens kreatinin menggunakan formula Cockroft-Gault, Cockroft-Gault Standardisasi dan Modification of Diet in Renal Disease.
2. METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan desain Cross Sectional. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus 2009. Subyek penelitian ini terdiri dari 57 lansia dengan kriteria inklusi: usia di atas 60 tahun, kadar kreatinin dan BUN yang normal, tidak terdapat penyakit ginjal, stroke, dan penyakit jantung, serta bersedia ikut dalam penelitian ini. Tempat penelitian di Dusun Burikan, Desa Sumeradi, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman, Yogyakarta. Semua lansia yang ikut dalam penelitian ini telah berpuasa kurang lebih 10 jam, kemudian diambil sampel darah untuk segera dilakukan pemeriksaan di laboratorium klinik. Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal yaitu kadar kreatinin, BUN, dan asam urat dalam serum, kemudian diukur nilai LFG menggunakan perhitungan klirens kreatinin menurut formula Cockroft-Gault, Cockroft-Gault Standardisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease (Kusnandar, 2006; Sennang et al., 2005).
• tes klirens kreatinin menurut formula Cockroft-Gault:
LFG = (140-Usia)x(BB)x(0,85 jika perempuan)x1,73 (ml/menit/1,73m2) (sCr x 72)
• tes klirens kreatinin menurut formula Cockroft-Gault dengan standardisasi:
LFG = (140-Usia)x(BB)x(0,85 jika perempuan)x1,73 (ml/menit/1,73m2) (sCr x 72) BSA
• tes klirens kreatinin menurut formula MDRD:
LFG = 186x(sCr)-1,154x(Usia)-0,203x(0,742 jika perempuan)
(ml/menit/1,73m2)
Keterangan: BB : berat badan
sCr : kreatinin serum (mg/dl)
BSA : Body Surface Area (m2), ditetapkan melalui nomogram
Pengolahan data penelitian dilakukan secara deskriptif. Uji statistik yang digunakan yaitu Kolmogorov-Smirnov test, uji unpaired t-test dan one way Anova. Hasil signifikan bila p < 0,05.
3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Subyek penelitian berjumlah 57 orang lansia yang ikut aktif dalam posyandu di Dusun Burikan, desa Sumberadi, Yogyakarta. Karakteristik subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian Variabel
Umur (tahun) 70 (60-93)*
Jenis Kelamin (% laki-laki) 33,3
BMI 19 ± 3,3
BUN 14,4 ± 4,1
Kreatinin 0,86 ± 0,17
Asam urat 4,7 ± 1,3
Diabetes mellitus (%) 1,75
• data tidak terdistribusi normal: median (minimum-maksimum)
Pada tabel 2 menerangkan perbedaan kadar kreatinin dan tes klirens kreatinin berdasarkan jenis kelamin. Rerata kadar kreatinin pada laki-laki lebih tinggi secara bermakna daripada perempuan. Hasil penelitian ini sama dengan yang dilakukan oleh Sennang et al. (2005) pada dewasa sehat dan Fenty & Mulyono (2008) pada pasien hipertensi (Sennang et al., 2005 & Fenty & Mulyono, 2008)
Nilai LFG berdasarkan tes klirens kreatinin dengan formula C-G dan MDRD pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan, meskipun secara statistik perbedaan ini tidak bermakna. Hal ini
sesuai dengan referensi bahwa nilai LFG laki-laki lebih tinggi dari perempuan oleh karena massa ginjal laki-laki relatif lebih besar dari perempuan. Nilai LFG yang menggunakan formula Cockroft-Gault dengan standardisasi diperoleh laki-laki lebih rendah dari perempuan, hal ini dikarenakan rerata BSA pada laki-laki lebih besar dari perempuan yang merupakan angka pembagi pada faktor koreksi 1,73/BSA, sehingga memberikan hasil LFG pada laki-laki lebih rendah (Sennang et al.,2005).
Tabel 2. Nilai Kadar Kreatinin dan LFG
Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin menurut Formula C-G, C-G Standardisasi, dan MDRD berdasarkan Perbedaan Jenis Kelamin
Variabel laki-laki(n=19) Perempuan(n=38) p*
Kadar kreatinin serum(mg/dl) 0,99 ± 0,17 0,79 ± 0,13 0,000
LFG formula C-G (ml/menit) 47,79± 8,8 43,32±14,7 0,264
LFG formula C-G 56,19±10,7 69,80±17,03 0,002
Standardisasi (ml/menit/1,73m2)
MDRD (ml/menit/1,73m2) 81,54±16,6 78,79±17,03 0,509
• uji unpaired t- test
Rerata nilai LFG berdasarkan tes klirens kreatinin yang menggunakan formula Gault 44,7±13,1 ml/menit; Cockroft-Gault standardisasi 65,3 ± 16,4ml/menit/1,73m2; dan MDRD 79,7 ±
14,6 ml/menit/1,73m2. Setelah dilakukan uji statistik dengan One
way Anova, terdapat perbedaan yang bermakna rerata nilai klirens kreatinin dari ketiga formula tersebut (p=0,000). Analisis post hoc
dengan LSD test diperoleh hasil adanya perbedaan rerata nilai klirens kreatinin antara hasil perhitungan formula C-G dengan C-G standardisasi (p=0,000), antara formula C-G dengan MDRD (p=0,000), antara formula C-G standardisasi dengan MDRD (p=0,000).
Perbedaan rerata nilai klirens kreatinin yang menggambarkan LFG sebagai indeks fungsi ginjal akan menimbulkan permasalahan di dalam praktik para klinisi. Formula mana yang akan dipakai untuk menghitung secara cepat klirens kreatinin. Penelitian Tam (2000) mendapatkan hasil klirens kreatinin pada lansia dengan kadar kreatinin serum normal sekitar 70ml/menit. Hasil penelitiannya menyatakan adanya korelasi yang signifikan antara pengukuran klirens kreatinin dengan menggunakan formula Cockroft-Gault yang
dimodifikasi dengan pengukuran klirens kreatinin urin tampung 24 jam (Pearson correlation coefficient = 0,86) (Tam, 2000).
Hasil penelitian ini, rerata nilai klirens kreatinin dari perhitungan dengan formula MDRD mendekati rerata nilai klirens kreatinin hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Rowe et al (1976) dan Sokoll et al. (1994). Rowe et al (1976) melakukan penelitian tentang pengaruh usia terhadap klirens kreatinin pada laki-laki, didapatkan rerata nilai klirens kreatinin pada usia 65-74 tahun adalah 89 (61-114)ml/menit/1,73m2 dan pada usia 75-84 tahun adalah 78
(52-102)ml/menit/1,73m2, sedangkan pada penelitian ini didapatkan
rerata nilai klirens kreatinin pada laki-laki adalah 81,54±16,6 ml/ menit/1,73m2. Rerata nilai klirens kreatinin pada perempuan adalah
78,79±17,03 ml/menit/1,73m2, hasil penelitian ini menyerupai
penelitian oleh Sokoll et al (1994) yaitu rerata nilai klirens kreatinin pada wanita usia 60-69 tahun adalah 80 (50-111) ml/menit/1,73m2
dan usia 70-79 tahun adalah 76 (46-105) ml/menit/1,73m2 (Lam et
al., 2008)
Tidman et al. (2008) melakukan penelitian yang membandingkan nilai GFR yang menggunakan formula berdasarkan kreatinin serum, Cystatin-C serta kombinasi keduanya. Hasil penelitiannya didapatkan kombinasi dengan MDRD/Cystatin C dengan Gentian meningkatkan akurasi perkiraan LFG; Bila pemeriksaan Cystatin C belum tersedia atau karena alasan harganya yang mahal, maka formula MDRD merupakan pilihan terbaik untuk praktik sehari-hari. Beberapa keuntungan yang lain dari formula ini antara lain: (1) Formula ini telah dikembangkan dan divalidasi dalam populasi yang besar; (2) telah dikembangkan dalam populasi Eropa-Amerika dan Afrika-Eropa-Amerika;(3) tidak membutuhkan data berat badan; (4) telah divalidasi terhadap klirens iothalamate untuk perkiraan GFR; dan (5) pengukuran GFR telah dikoreksi berdasarkan luas permukaan tubuh (Sennang et al., 2005; Tidman
et al., 2008).
National Kidney Disease Education Program menganjurkan agar laboratorium melaporkan nilai GFR di samping kadar kreatinin darah. Rekomendasi ini diterbitkan dengan harapan bahwa penyakit ginjal dapat dideteksi lebih dini di samping juga untuk perhitungan dosis obat yang sesuai dengan fungsi ginjal pasien (Kusnandar S, 2006; NKF KDOQI, 2000).
Hasil penelitian ini merekomendasikan penggunaan formula MDRD untuk mengukur klirens kreatinin secara cepat, khususnya bagi lansia. Namun demikian perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui nilai korelasi perhitungan nilai GFR berdasarkan formula dengan pengukuran nilai GFR dengan menggunakan Cystatin C atau urin tampung 24 jam.
4. PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Terdapat perbedaan yang bermakna rerata nilai klirens kreatinin pada lansia dengan perhitungan menggunakan formula Cockroft-Gault, Cockroft-Gault Standardisasi dan Modification of Diet in Renal Disease.
4.2 Saran
Pemeriksaan klirens kreatinin pada lansia dengan menggunakan formula MDRD merupakan pilihan yang dianjurkan dan cepat untuk menilai LFG yang dapat digunakan dalam praktik sehari-hari.
Perlu penelitian lebih lanjut mengenai perhitungan nilai LFG berdasarkan klirens kreatinin dengan beberapa formula yang dibandingkan dengan pengukuran klirens kreatinin urin tampung 24 jam serta dengan Cystatin C.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2002. Creatinine Clearance. http://www.rxkinetics.com/ pktutorial/2-1.html.
Fenty & Mulyono H. 2008. “Peningkatan Kadar Kreatinin Serum Sebagai Indikator Disfungsi Renal pada Hipertensi”. Jurnal Penelitian No. 23. Hlm. 57-63.
Hu, Kai-Ting, Matayoshi, Amy, M.D., Stevenson, Frazier,T. 2001. “Calculation of the Estimated Creatinine Clearance in Avoiding Drug Dosing Errors in the Older Patient”.
The American Journal of the Medical Sciences, Vol. 322. Pp.133-136.
Kusnandar, S. 2006. “Uji Faal Ginjal, Bersihan dan Laju Filtrasi Glomerulus”. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik. Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Lamb, E., Newman, D.J., & Price, C.P. 2008. Kidney Function Test.(in) Bur tis,C.A., Ashwood, E.R. & Bruns, D.E. (editors). Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Fourth edition. Elsevier Saunders. USA. Pp.797-832.
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) Guidelines. 2000. Estimation of GFR.www.kdoqi.org.
Sennang, N., Sulina, Badji, A., Hardjoeno. 2005. “Laju Filtrasi Glomerulus pada Orang Dewasa Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin Menggunakan Persamaan Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease”. J.Med.Nus vol 24, No. 2. Hlm. 80-84.
Tam, T.C. 2000. Obtaining Creatinine Clearance in a Group of Out-Patient Elderly People. J.H.K.Geriatric Soc. 10. Pp.13-15. Tidman M., Sjostrom P., & Jones, I. 2008. A Comparison of GFR
Estimating Formulae Based Upon Cystatin C and s-creatinine and a Combination of two. Nephrol Dial Transplant 23. Pp. 154-160.
