1. JUDUL
Konsep Pembiayaan Kesehatan
2. KOMPETENSI DASAR
1. Mengetahui Pengertian Pembiayaan kesehatn 2. Mengetahui Fungsi Pembiayaan Kesehatan
3. Mengetahui Klasifikasi Sistem Pembiayaan Kesehatan 4. Mengetahui Pihak Pihak Terkait
5. Mengetahui Masalah Pokok Pembiayaan Kesehatan Dan Penanggulangan 6. Mengetahui Pembiayaan Kesehatan
7. Mengetahui NHA (National Health Account 8. Mengetahui DHA (Distric Health Account) 9. Mengetahui Sumber Pembiayan Kesehatan
3. PENDAHULUAN
Kesehatan merupakan kebutuhan mendasar dari setiap manusia untuk dapat hidup layak, produktif, serta mampu bersaing untuk meningkatkan taraf hidupnya. Perkembangan teknologi dalam bidang kesehatan berjalan dengan pesat dalam abad terakhir ini, yang manfaatnya dapat dinikmati oleh masyarakat luas.
Namun demikian jangkauan pelayanan kesehatan ini masih terbatas; artinya masih banyak masyarakat yang belum mampu menikmati pelayanan kesehatan yang bermutu. Untuk dapat mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya perlu diselenggarakan berbagai upaya kesehatan dengan menghimpun seluruh potensi bangsa Indonesia. Pemerintah melalui Kementrian Kesehatan RI telah menetapkan visi masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan dengan salah satu strateginya meningkatkan pembiayaan pembangunan kesehatan. Badan kesehatan dunia (WHO) telah mengadakan analisis sistem kesehatan ke berbagai negara dengan dihasilkan bahwa mutu sistem pelayanan kesehatan tidak semata- mata ditentukan oleh besarnya biaya yang dikeluarkan untuk pembiayaan kesehatan tersebut. (Ediani, 2015)
Salah satu sub sistem kesehatan nasional adalah subsistem pembiayaan kesehatan. Ditinjau dari definisi sehat, sebagaimana yang dimaksud oleh WHO,
2 maka pembiayaan pembangunan perumahan dan atau pembiayaan pengadaan pangan, yang karena dan juga memiliki dampak terhadap derajat kesehatan, seharusnya turut pula diperhitungkan. Pada akhir- akhir ini, dengan makin bertambahnya sumber dana yang tersedia, maka perhatian terhadap sub sistem pembiyaan kesehatan makin meningkat (Ekalora, 2012)
Pembiayaan kesehatan merupakan salah satu bidang ilmu dari ekonomi kesehatan (health economy). Yang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Sumber biaya kesehatan dapat berasal dari anggaran pemerintah, anggaran masyarakat, bantuan dari dalam dan luar negeri, serta gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat (Ediani, 2015).
Pembiayaan kesehatan harus kuat, stabil, dan selalu berkesinambungan untuk menjamin terselenggaranya kecukupan (adequacy), pemerataan (equity), efisiensi (efficiency), dan efektifitas (effectiveness) pembiayaan kesehatan itu sendiri. Hal yang penting dalam pembiayaan kesehatan adalah cara memanfaatkan biaya tersebut secara efektif dan efisien dari aspek ekonomi dan sosial serta dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat yang membutuhkan. Oleh karena itu, syarat pokok dalam pembiayaan kesehatan haruslah saling berkesinambungan (Ediani, 2015).
Syarat pokok dari pembiayaan kesehatan adalah jumlah yang cukup yang dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyusahkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya, penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan dan pemanfatan yang optimal agar dapat meningkatkan kualitas peyanan kesehatan yang baik. Sedangkan fungsi pembiayaan kesehatan adalah penggalian dana untuk upaya kesehatan masyarakat, pengalokasian dana yang bersumber dari pemerintah ataupun dari masyarakat dan pembelanjaan untuk pemeliharaan kesehatan masyarakat (Ekalora, 2012).
4. URAIAN MATERI
A. Pengertian Pembiayaan Kesehatan
Pembiayaan dalam kesehariannya selalu berkaitan dengan bisnis ekonomi. Melihat pembiayaan dari segi kemanfaatan fasilitas pembiayaan yakni profitable dan non profitable (Supriyadi, 2003). Pembiayaan atau financing ialah pendanaan yang diberikan oleh suatu pihak kepada pihak lain untuk mendukung investasi yang telah direncanakan, baik dilakukan sendiri maupun lembaga.
Dengan kata lain, pembiayaan adalah pendanaan yang dikeluarkan untuk mendukung investasi yang telah direncanakan (Ibid dalam Ilyas, 2015).
Pembiayaan secara luas berarti financing atau pembelanjaan yaitu pendanaan yang dikeluarkan untuk mendukung investasi yang telah direncanakan baik dilakukan sendiri maupun dilakukan oleh orang lain. Lebih lanjut Ismail (2016) mengemukakan bahwa pada dasarnya, terdapat dua fungsi yang saling berkaitan dalam pembiayaan yaitu:
a. Provitability, yaitu bertujuan untuk memperoleh hasil dari pembiayaan berupa keuntungan yang diraih yang diperoleh oleh dari usaha yang dikelola bersama nasabah. Oleh karena itu, bank hanya akan menyalurkan pembiayaan kepada usaha-usah nasabah yang diyakini mampu dan mau mengembaikan pembiayaan yang telah diterimanya
b. Safety, keamanan dari prestasi atau fasilitas yang diberikan harus benar-benar tercapai tanpa hambatan yang berarti. Oleh karena itu, dengan keamanan ini dimaksudkan agar prestasi yang diberikan dalam bentuk modal, barang, jasa yang terjamin pengembaliannya, sehingga keuntungan yang diharapkan dapat menjadi kenyataan.
Istilah pembiayaan pada intinya berarti I belive, I trust, saya percaya, saya menaruh kepercayaan. Perkataan pembiayaan yang berarti (trust) berarti lembaga selaku sahib al-mal menaruh kepercayaan kepada seseorang untuk melaksanakan amanah yang diberikan (Ilyas, 2015).
Pembiayaan kesehatan adalah dasar kemampuan sistem kesehatan untuk memelihara dan meningkatkan kesejahteraan manusia. Untuk memahami sifat dari indikator yang dapat digunakan untuk memantau dan mengevaluasi pembiayaan
4 sistem kesehatan membutuhkan penilaian eksplisit tentang harapan apa yang akan dicapai (WHO, 2008). Pembiayaan kesehatan mengacu pada fungsi sistem kesehatan yang bersangkutan dengan mobilisasi, akumulasi dan alokasi uang untuk menutupi kebutuhan kesehatan masyarakat, secara individual dan kolektif, di sistem kesehatan. Tujuan pembiayaan kesehatan adalah untuk membuat dana yang tersedia, serta untuk mengatur hak insentif keuangan untuk penyedia, untuk memastikan bahwa semua individu memiliki akses ke kesehatan masyarakat yang efektif dan perawatan kesehatan pribadi (WHO, 2010).
B. Fungsi Pembiayaan Kesehatan
Pembiayaan kesehatan memiliki fungsi dasar pengumpulan pendapatan, perhimpunan penghasilan dan pembelian barang-barang dan jasa (WHO, 2000 dalam The World Bank, 2006). Fungsi-fungsi ini sering melibatkan interaksi kompleks antarsektor kesehatan. Oleh karena itu, fungsi-fungsi ini dapat memberikan kesempatan bagi sektor kesehatan untuk melakukan reformasi (The World Bank, 2006).
Pengumpulan pendapatan merupakan suatu cara sistem kesehatan untuk mengumpulkan uang dari rumah tangga, bisnis, dan sumber-sumber eksternal.
Perhimpunan penghasilan dilakukan dengan mengakumulasikan dan memanajemen pendapatan sehingga setiap individu ketika terkena risiko penyakit dapat terlindungi dari besarnya pengeluaran biaya yang tak terduga. Prabayar memungkinkan setiap individu membayar uang di muka untuk membebaskan mereka dari ketidakpastian dan memastikan adanya kompensasi sebelum kerugian terjadi. Pembayaran di muka adalah sebagai bentuk asuransi kesehatan dan redistribusi antara tinggi rendahnya pengeluaran kesehatan (subsidi risiko) dan tinggi rendahnya penghasilan individu (subsidi ekuitas). Dengan pemutusan hubungan antara pengeluaran kesehatan yang diharapkan dengan kemampuan membayar, pembayaran di muka adalah mekanisme penting untuk memperoleh tujuan ekuitas (keseimbangan). Fungsi terakhir pembelian, mengarah pada mekanisme yang digunakan untuk keamanan layanan dari penyedia publik dan swasta (The World Bank, 2006).
Berbagai fungsi yang disusun dapat berimplikasi penting terhadap sistem kesehatan, namun hal itu tergantung pada (The World Bank, 2006):
a. Jumlah dana yang tersedia (saat ini dan di masa mendatang) dan tingkat layanan serta perlindungan keuangan (dalam dan luasnya cakupan) bagi penduduk
b. Keadilan, (equity- yang menanggung pajak atau beban pendapatan) dengan dana digunakan untuk membiayai sistem.
c. Efisiensi ekonomi dari usaha peningkatan pendapatan dalam hal menciptakan distorsi atau kerugian ekonomi (kelebihan beban perpajakan)
d. Tingkat pengumpulan biaya (subsidi risiko, asuransi) dan pembayaran (subsidi ekuitas)
e. Nomor dan jenis jasa yang dibeli dan dikonsumsi sehubungan dengan pengaruhnya terhadap hasil kesehatan dan biaya (biaya efektivitas dan efisiensi alokasi layanan)
f. Efisiensi teknis produksi layanan (tujuan menghasilkan setiap layanan dengan biaya rata-rata minimum)
g. Akses keuangan dan fisik untuk layanan oleh penduduk (termasuk akses ekuitas, manfaat insiden)
Gambar 1 Fungsi Pembiayaan Kesehatan (The World Bank, 2006)
6 Efisiensi dan ekuitas merupakan aspek penting dalam sistem pembiayaan kesehatan dan relevan untuk semua fungsi pembiayaan. Ada beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan dalam ekuitas terhadap sumber pembiayaan meliputi tingkat prabayar dan penggabungan, penyediaan layanan, penyedia pembayaran, dan perawatan fisik. Sedangkan dalam efisiensi, terdapat tiga jenis, yaitu efisiensi pengumpulan pendapatan (distorsi ekonomi yang dihasilkan dari perpajakan), efisiensi alokatif (sumber daya dialokasikan untuk memaksimalkan kesejahteraan komunitas dengan memproduksi hasil kesehatan yang diinginkan), dan efisiensi teknis (pelayanan diberikan dengan biaya serendah mungkin) (The World Bank, 2006).
Berdasarkan perspektif kebijakan, fungsi dasar pembiayaan kesehatan umumnya diwujudkan dalam tiga model sistem pembiayaan kesehatan, meliputi (The World Bank, 2006):
1. Pelayanan kesehatan nasional, wajib menerapkan universal coverage, pembiayaan pendapatan yang umum dan nasional, dan pemasukan sektor kesehatan dengan dana pribadi.
2. Asuransi sosial; wajib menerapkan universal coverage (target kelompok pekerja) di bawah jaminan sosial (kuasa publik), sistem dibiayai oleh karyawan dan pemberi kerja berkontribusi untuk dana asuransi nirlaba, dengan publik dan pemasukan sektor kesehatan dengan dana pribadi.
3. Asuransi swasta; anggota atau individu membayar asuransi kesehatan swasta dan pemasukan sektor kesehatan dengan dana pribadi.
Dari model diatas, tidak semua sistem kesehatan mengikuti kebijakan yang telah ditentukan karena sistem kesehatan mewujudkan fitur dari model yang berbeda. Hal tersebut memunculkan isu yang penting yaitu apakah sistem di sektor kesehatan menjamin akses, pemerataan, dan efisiensi. Namun demikian, model kesehatan di atas dan klasifikasi fungsi pembiayaan kesehatan telah memberikan informasi yang berguna tentang sistem kesehatan dan makro ekonomi. Model kesehatan juga menyediakan kerangka kerja yang lebih baik dan lebih insentif (The World Bank, 2006).
C. Klasifikasi Sistem Pembiayaan Kesehatan
Di dalam World Health Report (2000), WHO mengkategorikan sistem kesehatan ke dalam 4 prinsip fungsi kesehatan (kepengurusan, penciptaan sumber daya, pelayanan, dan pembiayaan) dan 3 prinsip objektif (kesehatan, kontribusi keuangan yang adil, dan tanggap terhadap dugaan nonmedis seseorang).
Pembiayaan merupakan fungsi sistem utama yang terdiri dari mengumpulkan, menghimpun, dan membeli. Faktor-faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan adalah penggabungan yang kompleks dari institusi, demografi, sosial ekonomi, lingkungan, tekanan eksternal, dan faktor politik.
Demografi, nilai-nilai sosial, faktor lingkungan, dan kegiatan ekonomi merupakan penentu yang penting dari kedua pembiayaan kesehatan wajib dan sukarela, tetapi struktur politik dan tekanan eksternal juga sangat penting dalam penentu sifat, skala, dan efektivitas pembiayaan kesehatan. Struktur politik juga akan berperan dalam menentukan sifat dan efektivitas asuransi kesehatan sukarela karena asuransi tersebut tergantung pada peraturan pemerintah (The World Bank, 2006).
Gambar 2 Hubungan antara Fungsi Kesehatan dan Objektif terhadap Sistem Kesehatan (The World Bank, 2006)
8 Gambar 3 Determinan Pembiayaan Kesehatan (The World Bank, 2006)
D. Masalah Pokok Pembiayaan Kesehatan dan Upaya Penyelesaian 1) Masalah Pokok Pembiayaan Keseahtan
Sebagai akibat makin meningkatnya kesadaran masyarakat terhadap kesehatan dan juga karena telah dipergunakannya sebagai peralatan canggih, menyebabkan pelayanan kesehatan makin bertambah komplek. Kesemuanya ini di satu pihak memang mendatangkan banyak keuntungan yakni makin meningkatnya derajat kesehatan masyarakat, namun di pihak lain ternyata juga mendatangkan banyak masalah. Menurut Azrul Azwar (2010) dalam bukunya yang berjudul
“Pengantar Administrasi Kesehatan”, adapun berbagai masalah tersebut jika ditinjau dari sudut pembiayaan kesehatan secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Kurangnya dana yang tersedia
Di banyak negara, terutama di negara yang sedang berkembang, dana yang disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidaklah memadai. Rendahnya alokasi anggaran ini berkaitan dengan masih kurangnya
kesadaran mengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan dari pengambilan keputusan menganggap pelayanan kesehatan tidak bersifat produktif melainkan bersifat konsumtif dan karena itu kurang diprioritaskan.
Ambil contoh untuk Indonesia misalnya, jumlah dana yang disediakan hanya berkisar antara 2-3% dari total anggaran belanja negara dalam setahun.
(Azwar, 2010)
2. Penyebaran dana yang tidak sesuai
Masalah lain yang dihadapi ialah penyebaran dana tidak sesuai, karena kebanyakan justru beredar di daerah perkotaan. Padahal jika ditinjau dari penyebaran penduduk, terutama di negara yang berkembang, kebanyakan tempat tinggal di daerah pedesaan. (Azwar, 2010)
3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat
Pemanfaatan dana yang tidak tepat juga merupakan satu masalah yang dihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. Mengejutkan bahwa di banyak negara ternyata biaya pelayanan kedokteran jauh lebih tinggi daripada biaya pelayanan kesehatan masyarakat. Padahal semua pihak telah mengetahui bahwa pelayanan kedokteran dipandang kurang efektif daripada pelayanan kesehatan masyarakat. (Azwar, 2010)
4. Pengelolaan dana yang kurang sempurna
Seandainya dana yang tersedia amat terbatas, penyebaran dan pemanfaatannya belum begitu sempurna, namun jika apa yang dimiliki tersebut dapat dikelola dengan baik dalam batas-batas tertentu, tujuan dari pelayanan kesehatan masih dapat dicapai. Sayangnya, kehendak yang seperti ini sulit diwujudkan. Penyebab utamanya ialah karena pengelolaannya belum sempurna, yang terkait tidak hanya dengan pengetahuan dan ketrampilan yang masih terbatas, tetapi juga ada kaitannya dengan sikap mental para pengelola. (Azwar, 2010)
5. Biaya kesehatan yang makin meningkat
Masalah lain yang dihadapi oleh pembiayaan kesehatan ialah makin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan itu sendiri. Banyak penyebab yang berperan di sini, beberapa yang terpenting adalah (Cambridge Research
10 Institute, 1976; Sorkin, 1975 dan Feldstein, 1988 dalam buku Azrul Azwar (2010) yang berjudul Pengantar Administrasi Kesehatan)
a. Tingkat Inflasi
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat inflasi yang terjadi di masyarakat. Demikianlah apabila terjadi kenaikan harga di masyarakat, maka secara otomatis biaya investasi dan juga biaya operasional pelayanan kesahatan akan meningkat pula. (Azwar, 2010)
b. Tingkat Permintaan
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat permintaan yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan peningkatan permintaan tersebut dipengaruhi setidak-tidaknya oleh dua faktor. Pertama, karena meningkatnya kuantitas penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlah orangnya lebih banyak menyebabkan biaya yang harus disediakan dan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan akan lebih baik pula. Kedua, karena meningkatnya kualitas penduduk, yang karena pendidikan dan penghasilannya lebih baik, membutuhkan pelayanan kesehatan yang lebih baik pula. Kedua keadaan yang seperti ini, tentu akan besar pengaruh pada peningkatan biaya kesehatan.
(Azwar, 2010)
c. Kemajuan Ilmu dan Teknologi
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pemanfaatan berbagai ilmu dan teknologi, yang untuk pelayanan kesehatan yang ditandai dengan makin banyak dipergunakan berbagai peralatan modern dan canggih.
Ke semua kemajuan ini tentu akan berpengaruh terhadap pengeluaran yang dilakukan, baik terhadap biaya investasi, ataupu biaya operasional. Tidak mengherankan jika kemudian biaya kesehatan meningkat dengan tajam diperkirakan bahwa kontribusi pemakaian berbagai peralatan canggih terhadap kenaikan biaya kesehatan tidak kurang dari 31% dari total kenaikan harga. Suatu jumlah yang memang tidak kecil. Lebih dari pada itu, dengan kemajuan ilmu dan teknologi ini juga berpengaruh terhadap penyembuhan penyakit. Jika dahulu banyak dari penderita yang meninggal dunia, tetapi dengan telah dipergunakannya berbagai peralatan canggih, penderita dapat
diselamatkan. Sayangnya, penyelamat nyawa manusia tersebut sering diikuti dengan keadaan cacat, yang untuk pemulihannya (rehabilitation) sering dibutuhkan biaya yang tidak sedikit, yang kesemuanya juga mendorong makin meningkatnya biaya kesehatan. ((Azwar, 2010)
d. Perubahan Pola Penyakit
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh terjadinya pola penyakit di masyarakat. Jika dahulu banyak ditemukan berbagai penyakit yang bersifat akut, maka pada saat ini telah banyak ditemukan berbagai penyakit yang bersifat kronis. Dibandingkan dengan penyakit akut, perawatan berbagai penyakit kronis ini ternyata lebih lama. Akibatnya biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit akan lebih banyak pula. Apabila penyakit yang seperti ini banyak ditemukan, tidak mengherankan jika kemudian biaya kesehatan akan meningkat dengan pesat.
(Azwar, 2010)
e. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan.
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh perubahan pola pelayanan kesehataan. Pada saat ini sebagai akibat dari perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi menyebabakan pelayanan kesehatan tekotak- kotak (fragmented health services) dan satu sama lain tidak berhubungan.
Akibatnya tidak mengherankan jika kemudian sering dilakukan pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang yang pada akhirnya akan membebani pasien. Lebih dari pada itu sebagai akibat banyak dipergunakan para spesialis dan subspesialis menyebabakan hari perawatan juga akan meningkat.
Penelitian yang dilakukan Feldstein (1971) menyebutkan jika Rumah Sakit lebih banyak mempergunakan dokter umum, maka Rumah Sakit tersebut akan berhasil menghemat tidak kurang dari US$ 39.000 per tahun per dokter umum, dibandingkan jika Rumah Sakit tersebut mempergunakan dokter spesialis atau subspesialis. (Azwar, 2010)
f. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pola akibat perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta penggunaan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi, menyebabakan hubungan dokter-pasien tidak
12 begitu erat lagi. Tidak mengherankan jika kebetulan sampai terjadi perselisihan paham, dapat mendorong munculnya sengketa dan bahkan tuntutan hukum ke pengadilan. Untuk menghindari hal yang seperti ini, para dokter melakukan dua hal. Pertama, mengasuransikan praktek kedokterannya, yang ternyata sebagai akibat makin seringnya tuntutan hukum atas dokter menyebabkan premi yang harus dibayar oleh dokter dari tahun ke tahun tampaknya semakin meningkat. (Azwar, 2010)
g. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya
Untuk mencegah peningkatan biaya kesehatan, sebenarnya telah tersedia berbagai mekanisme pengendalian biaya (cost containment). Mekanisme pengendalian biaya yang dimaksud banyak macamnya. Mulai dari certificate of need, feasibility study, development plan, professional standard, medical audit, sampai dengan rate regulation yang semunaya dituangkan dalam peraturan perundang-undangan yang jelas. Sayangnya dalam banyak hal, mekanisme pengendalian harga ini sering terlambat dikembangkan.
Akibatnya, tidaklah mengherankan jika kemudian biaya kesehatan menjadi tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani masyarakat secara keseluruhan. (Azwar, 2010)
h. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan (health insurance) sebenarnya adalah salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan. Tetapi jika diterapkan secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan. (Azwar, 2010)
2) Upaya Penyelesaian
Menurut Azrul Azwar (2010), berbagai upaya untuk mengatasi masalah secara sederhana dibedakan atas beberapa macam, yakni :
1. Upaya peningkatan sumber dana, dilakukan dengan dua cara, yakni : (Azwar, 2010)
a. Terhadap Pemerintah, ialah meningkatkan alokasi biaya kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara.
b. Terhadap badan-badan lain di luar pemerintahan, ialah menghimpun dana dari sumber masyarakat serta dari sumber bantuan luar negeri.
2. Upaya memperbaiki penyebaran, pemanfaatan dan pengelolaan dana, pada dasarnya berkisar pada dua hal yakni : (Azwar, 2010)
a. Penyempurnaan sistem pelayanan.
Lebih mengutamakan pelayanan kesehatan masyarakat dan atau melaksanakan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu dapatlah diharapkan makin sempurnanya penyebaran dan pemanfaatan dana yang tersedia. (Azwar, 2010)
b. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan tenaga kerja.
Tujuan utamanya ialah memberikan bekal kepada pengelola sehingga dapat dilakukan pengelolaan dana yang sebaik-baiknya. (Azwar, 2010) 3. Upaya mengendalikan biaya kesehatan (cost containment), secara sederhana
dapat diuraikan sebagai berikut: (Azwar, 2010)
a. Memperlakukan peraturan sertifikat kebutuhan (sertificate of need laws).
Penambahan sarana dan atau fasilitas kesehatan yang baru saja dibenarkan apabila dapat dibuktikan adanya kebutuhan masyarakat terhadap sarana dan atau fasilitas kesehatan tersebut. Dengan diperlakukannya peraturan ini, maka dapat dihindari berdiri dan atau dibelinya berbagai sarana serta fasilitas pelayanan kesehatan yang berlebihan dan atau yang tidak dibutuhkan. Dampak positif yang dihasilkannya ialah akan dapat menekan biaya investasi serta biaya operasional, yang apabila dapat diperlakukan secara konsisten maka pada gilirannya akan dapat menekan biaya kesehatan. (Azwar, 2010)
14 b. Memperlakukan peraturan studi kelayakan (feasibility study).
Artinya penambahan sarana dan atau fasilitas kesehatan yang baru hanya dibenarkan apabila dapat dibuktikan bahwa sarana dan fasilitas kesehatan tersebut tetap dapat menyelenggarakan kegiatannya dengan tarif pelayanan yang bersifat sosial, maka upaya untuk menaikkan tarif dengan alasan untuk menutupi kerugian akan dapat dicegah. (Azwar, 2010)
c. Memperlakukan peraturan pengembangan yang terencana (developement plan laws).
Artinya dalam pengembangan sarana, fasilitas dan pelayanan kesehatan hanya dibenarkan apabila sesuai dengan rencana pengembangan yang sebelumnya telah disetujui oleh Pemerintah. Maka dapat dihindari pengembangan sarana, fasilitas dan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan tidak sesuai dengan kebutuhan. (Azwar, 2010)
d. Menetapkan standar baku pelayanan kesehatan (profesional medical standard).
Pelayanan kesehatan hanya dibenarkan untuk diselenggarakan jika tidak menyimpang dari standar baku yang telah ditetapkan, sehingga dapat dihindari pelayanan yang dibawah standar dan atau yang berlebihan. (Azwar, 2010)
e. Menyelenggarakan program menjaga mutu (quality asurance program) Program menjaga mutu ini dipandang penting, karena sesungguhnya standar baku pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan tidak akan ada gunanya tanapa ada mekanisme pengawasannya. Contoh kegiatan program menjaga mutu adalah audit kedokteran (medical audit). (Azwar, 2010)
f. Menyelenggarakan peraturan tarif pelayanan (rate regulation).
Dengan diselenggarakannya pengaturan tarif pelayanan ini, maka penyelenggara pelayanan kesehatan tidak dapat menaikkan tarif semaunya.
Ketentuan tarif telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Dampak positifnya jelas akan membantu pengendalian biaya kesehatan. (Azwar, 2010)
g. Asuransi kesehatan (health insurance).
Untuk mengendalikan biaya kesehatan ialah menyelenggarakan program asuransi kesehatan yang telah dimodifikasi yakni melibatkan peran serta tanggung jawab penyedia pelayanan kesehatan serta pemakai jasa pelayanan kesehatan. (Azwar, 2010)
E. Pembiayaan Kesehatan (Health financing)
1) Sumber informasi pada sistem pembiayaan kesehatan
Total anggaran pemerintah dan bagian yang dialokasikan untuk kesehatan keduanya adalah informasi publik dan dapat digunakan untuk mengevaluasi komitmen pemerintah untuk kesehatan dalam jumlah total serta sebanding dengan prioritas lain. Sebuah anggaran yang direncanakan, sementara indikator penting dari komitmen dapat berbeda secara signifikan dari dana yang akhirnya dirilis ke departemen dan berikut pengeluarannya (WHO, 2008)
Di sebagian besar negara, informasi tentang pengeluaran anggaran di bidang kesehatan oleh pemerintah disalurkan melalui Departemen Kesehatan, biasanya tersedia melalui Departemen Keuangan (Depkeu), atau pemerintah daerah dalam sistem desentralisasi. Pengeluaran pemerintah untuk kesehatan yang disalurkan melalui kementerian non-kesehatan, seperti layanan kesehatan militer atau polisi yang kadang-kadang lebih sulit untuk dicapai. Sementara informasi anggaran tersedia dalam "real time", sering ada penundaan satu tahun atau lebih dalam konsolidasi produksi rekening belanja. Ulasan belanja publik, jika tersedia, hal ini bisa jadi merupakan sumber informasi yang sangat baik. Mereka menyusun informasi dari berbagai sumber untuk mengajukan pertanyaan tentang apakah pengeluaran pemerintah diikuti rencana anggaran dan menjelaskan tujuan strategis. Kadang-kadang mereka berusaha untuk menguji efisiensi penggunaan sumber daya, meskipun dalam istilah yang sangat luas, serta kemampuan manajemen dan akuntansi sistem dan lembaga keuangan untuk melacak pengeluaran yang dilakukan pemerintah (WHO, 2008).
Informasi tentang komitmen bantuan pembangunan untuk kesehatan yang dibuat oleh negara-negara pemberi dana, organisasi internasional dan beberapa yayasan telah dikumpulkan oleh OECD (Organisation for Economic Co-operation
16 Development) selama bertahun-tahun, dan mereka telah melaporkan apa yang mereka yakini sebagai data distribusi terpercaya sejak tahun 2002. Informasi ini tersedia oleh negara pemberi dana dan negara penerima, tapi harus berhati-hati dalam menggunakannya. (WHO, 2008)
Pertama, bagian dari pelaporan dalam pengeluaran sebagian besar dalam beberapa kasus dana tidak mencapai negara-negara penerima dan tidak boleh dimasukkan dalam perkiraan pengeluaran kesehatan negara. Misalnya, pembayaran untuk dukungan teknis untuk negara, pembayaran umumnya dibuat untuk warga negara dari negara-negara selain negara penerima, termasuk dana yang umumnya dihabiskan di luar negara penerima. Kedua, telah terjadi pergerakan terhadap peningkatan dukungan anggaran umum untuk negara, yang sulit untuk mengalokasikan dana ke sektor yang berbeda. Dukungan anggaran umumnya dilaporkan dalam bagian terpisah dalam database OECD dan beberapa cara mengalokasikan dana ke berbagai sektor perlu dirancang. Ketiga, beberapa pemberi dana negara berkembang seperti China dan India, dan tidak termasuk beberapa pemberian dana dari swasta (WHO, 2008).
Hal ini lebih baik untuk melacak pengeluaran dari sumber eksternal di tingkat negara, tapi ini seringkali sulit terutama dana yang disalurkan melalui organisasi non-pemerintah (LSM) atau sektor swasta. Banyak negara tidak memerlukan pemberian dana eksternal atau LSM melaporkan pengeluaran dalam negeri mereka, atau jika mereka diwajibkan untuk menyerahkan anggaran dengan proposal pada saat mereka mendapatkan izin untuk bekerja di negara ini, tidak ada database di mana informasi ini secara sistematis ditangkap atau di mana pengeluaran aktual dicatat. Hal ini juga berlaku untuk LSM dalam negeri dan organisasi amal lainnya yang mendukung sektor kesehatan, di mana seringkali sulit untuk melacak pengeluaran (WHO, 2008).
Pengeluaran tingkat nasional sebagai akibat dari pembayaran pihak ketiga (misalnya, dari asuransi atau jaminan sosial) mungkin tersedia dari manajemen dana. Jika pembayar pihak ketiga terutama organisasi kecil berbasis masyarakat, seperti dana asuransi kesehatan berbasis masyarakat, mengumpulkan informasi pengeluaran jauh lebih sulit. Informasi tentang anggaran rumah tangga (OOP/Out of Pocket), pengeluaran hanya tersedia dari survei rumah tangga. Bank
Dunia telah mensponsori Standar Hidup Pengukuran Survei (LSMS/The Living Standards Measurenment Study) sejak tahun 1980 dari informasi yang pengeluaran kesehatan rumah tangga dapat diekstraksi dan Survei Kesehatan Dunia disponsori oleh WHO pada tahun 2000-2001 juga berisi modul pengeluaran rumah tangga (WHO, 2008).
Banyak negara melakukan pencatatan pendapatan rumah tangga atau survei pengeluaran dari berbagai jenis dari yang beberapa informasi tentang pengeluaran kesehatan dapat diperoleh. Ada variabilitas yang cukup besar dalam jenis pertanyaan yang digunakan untuk mendapatkan pengeluaran kesehatan dari pendapatan rumah tangga, membuat perbandingan antar negara dari waktu ke waktu di negara yang sama cukup sulit. Sebagai tujuan penting untuk mendapatkan kesepakatan pada instrumen standar yang akan meningkatkan komparabilitas, baik untuk survei independen atau survei rumah tangga lainnya yang dilakukan karena berbagai alasan lain (WHO, 2008).
National Health Accounts (NHA): Meskipun kualifikasi ini, sumber terbaik dari data pengeluaran kesehatan adalah dari rekening kesehatan nasional yang menggabungkan data pengeluaran dari semua sumber dan melalui semua jenis agen keuangan. Sistem Account Kesehatan (SHA) yang dikembangkan oleh OECD untuk negara-negara yang telah menjadi, lebih atau kurang, standar klasifikasi disepakati secara internasional meskipun beberapa analis negara memilih untuk menggunakan variasi pada tema ini, termasuk teknik yang disebut sub-akun rekening nasional. Secara umum kemungkinan untuk mengubah angka yang muncul dari satu metode untuk membuat mereka konsisten dengan yang lain.
Baru-baru ini, WHO/Bank Dunia/USAID (U.S. Agency for International Development) mengembangkan panduan untuk melakukan rekening kesehatan nasional di negara-negara berpenghasilan rendah berdasarkan SHA, dan beradaptasi dalam beberapa cara untuk memenuhi kebutuhan negara-negara berpenghasilan rendah (WHO, 2008).
Metode aplikasi dalam berbagai pengaturan telah menghasilkan kolaborasi antara OECD, Eurostat dan WHO yang merevisi SHA dengan tujuan membuatnya lebih tepat untuk negara di semua tingkat pendapatan. Beberapa negara bisa melakukan studi NHA. Orang lain telah melakukan satu atau dua
18 penelitian, tetapi mereka tidak melakukan secara rutin, sementara yang lain belum melakukan secara penuh pedoman NHA. Dalam kasus terakhir, data pengeluaran kesehatan perlu disusun dari berbagai sumber. WHO bekerja dengan negara- negara untuk menyusun informasi dari sumber-sumber yang dikombinasikan dengan informasi yang diberikan oleh negara-negara yang telah melakukan studi NHA, memungkinkan laporan pengeluaran kesehatan tahunan dengan agregat 192 dari 193 negara anggotanya. Angka-angka ini juga membentuk dasar dari data pengeluaran kesehatan yang dilaporkan dalam Bank Dunia Indikator Pembangunan dunia (WHO, 2008).
Dukungan untuk negara-negara yang ingin mengembangkan informasi yang lebih baik tentang pengeluaran kesehatan saat ini disediakan dari berbagai sumber, termasuk USAID didukung Sistem Kesehatan 20/20 proyek, WHO dan badan bantuan Swedia SIDA, meskipun masih ada beberapa cara untuk menyelesaikan analisis NHA untuk diterapkan di semua lembaga negara. (WHO, 2008)
2) Indikator Inti
Indikator utama untuk ketersediaan dana dan sejauh mana perlindungan risiko keuangan telah disepakati di berbagai forum (WHO,2008).
1. Direkomendasikan indikator inti 1: Total Pengeluaran Kesehatan (THE/The Health Expenditure) per kapita dalam internasional.
Indikator ini memberikan informasi tentang ketersediaan keseluruhan dana. Kecukupan harus dinilai sebagai langkah kedua, dalam kaitannya dengan perkiraan khusus negara dari dana yang dibutuhkan untuk menjamin akses ke tingkat yang diinginkan dari layanan, atau dalam hal perbandingan dengan negara-negara lain dengan tingkat yang sama dari GDP (Gross Domestic Product) per kepala. Beberapa negara juga berusaha untuk membandingkan total pengeluaran kesehatan mereka sebagai proporsi dari PDB (Product Domestic Bruto) dengan orang-orang di negara lain, jadi ini termasuk dalam Tabel 1 sebagai indikator tambahan mungkin. (WHO, 2008)
Definisi
• pembilang: Jumlah semua pengeluaran kesehatan (idealnya dari
National Health Accounts dan termasuk semua sumber dana – eksternal,
pemerintah, dan non-pemerintah termasuk rumah tangga OOP).
• Penyebut: Jumlah populasi.
Pengumpulan data metodologi spesifik negara pelaporan oleh Depkeu / Depkes/departemen lain yang relevan (untuk pengeluaran pemerintah), donor (untuk pendanaan tidak disalurkan melalui Depkeu/Depkes), manajemen dana asuransi (untuk pihak ketiga pendanaan) dan survei rumah tangga (untuk pengeluaran OOP) dengan menggunakan metodologi National Health Accounts. Jumlah populasi penduduk idealnya harus de facto bukan de jure, dengan sumber lintas negara yang paling lengkap menjadi Divisi Kependudukan PBB. Kemudian periodisitas pengeluaran kesehatan idealnya harus dihitung secara tahunan. Survei pengeluaran rumah tangga cukup mahal dan mungkin perlu dilakukan lebih sering, dengan ekstrapolasi setiap tahun antar-survei. (WHO,2008).
Biaya-biaya awalnya memproduksi NHA bervariasi tergantung pada informasi dan struktur birokrasi yang sudah tersedia dan kebutuhan akan bantuan teknis eksternal. Pengalaman di beberapa negara menunjukkan bahwa biaya untuk menarik informasi bersama yang ada untuk NHA pertama bisa serendah US $ 50.000 untuk US $ 75.000 dengan biaya tahun berikutnya sebagian besar berhubungan dengan memproduksi statistik secara berulang.
Ini mengasumsikan bahwa survei pengeluaran rumah tangga sudah tersedia dan konsultan internasional tidak melakukan sebagian besar pekerjaan. Biaya awal mencakup: (WHO,2008).
a) Pelatihan personal
b) Memastikan komputer yang memadai dan infrastruktur kantor
c) Logistik terkait dengan pertemuan penjelasan dan pelatihan melengkapi formulir pelaporan atau mengumpulkan informasi
d) Pengembangan laporan template yang relevan untuk perencanaan nasional (WHO, 2003b)
2. Direkomendasikan inti indikator: pengeluaran kesehatan pemerintah umum sebagai proporsi.
Ini terkait dengan pertanyaan tentang berapa banyak dana yang dikumpulkan untuk kesehatan dan mencerminkan komitmen pemerintah.
20 Kepala negara Afrika berkomitmen untuk menjaga 15% dari pengeluaran pemerintah secara keseluruhan yang dianggarkan untuk kesehatan di Abuja Deklarasi 2001. Hal ini dapat diambil sebagai tujuan aspiratif, meskipun bahkan beberapa negara-negara kaya di dunia sudah mencapainya. Meskipun sulit untuk membenarkan mengapa 15% adalah yang ideal titik potong, banyak negara masih mencurahkan kurang dari 4% dari yang disarankan GGE (General Government Expenditure) untuk kesehatan sehingga komitmen pemerintah dianggap masih rendah. (WHO, 2008)
3. Rekomendasi inti indikator: Rasio rumah tangga keluar dari anggaran pembayaran untuk kesehatan.
Indikator ideal perlindungan risiko keuangan adalah proporsi populasi menimbulkan bencana dalam pengeluaran anggaran kesehatan dari OOP.
Sebuah variasi adalah persentase yang miskin sebagai akibat pengeluaran dari yang dianggarkan. WHO mendefinisikan bencana keuangan selama 8 tahun terakhir sebagai OOP langsung melebihi 40 persen dari laba bersih rumah tangga kebutuhan subsistem. Kebutuhan subsistem yang diambil menjadi pengeluaran untuk makanan dari rumah tangga rata-rata di negara itu.
Pengeluaran melebihi titik potong 40% umumnya memerlukan realokasi pengeluaran rumah tangga dari kebutuhan dasar, kadang-kadang bahkan dari dana pendidikan anak. (WHO, 2008)
Baru-baru ini, Bank Dunia telah menemukan lebih mudah untuk menentukan bencana keuangan terjadi ketika OOP melebihi 10% dari total pendapatan rumah tangga ini. Meskipun hal ini tidak menggabungkan progresivitas pengurangan kebutuhan dasar yang diizinkan, itu mungkin sederhana untuk memperkirakan dan tampaknya memberikan lebih atau kurang perkiraan yang sama sebagai metode WHO. (WHO, 2008)
Dalam kebanyakan kasus, itu akan mungkin untuk memperkirakan kejadian bencana keuangan menurut nominal penghasilan, atau dengan nominal kekayaan jika kekayaan atau aset indeks yang terpisah dapat dibangun dari survei rumah tangga yang sama, untuk mengeksplorasi pertanyaan dari ekuitas. Memang, di kebanyakan negara berkembang, mandiri dilaporkan total pengeluaran dianggap sebagai indikator yang lebih handal
dari laporan laba, sehingga perbandingan ini biasanya dibuat dalam hal total nominal pengeluaran. (WHO, 2008)
Dalam kasus apapun, perbandingan tersebut harus ditafsirkan dengan hati-hati. Di banyak negara nominal dengan pendapatan terendah (atau tingkat terendah dari total belanja) memiliki insiden bencana lebih rendah dari pembayaran nominal yang lebih kaya. Ini mencerminkan sifat yang salah dari biaya pengguna. Ketika orang-orang yang sangat miskin, mereka tidak menggunakan layanan yang mereka harus membayar, sehingga tidak menderita bencana keuangan. Ketika mereka tumbuh sedikit lebih kaya, mereka mulai menggunakan layanan, tetapi kemudian menderita konsekuensi keuangan yang merugikan terkait dengan membayar untuk perawatan. (WHO, 2008)
Tabel 2 Indikator Pelayanan Kesehatan Definisi
Jumlah rumah tangga di masing-masing daerah di mana langsung keluar dari anggaran pembayaran kepada penyedia kesehatan selama 12 bulan terakhir lebih dari 40% dari laba bersih rumah tangga mereka dari subsisten, atau 10% dari total pendapatan mereka.
•Pembilang: Rumah Tangga dari pengeluaran saku bagi kesehatan selama 12 bulan terakhir.
•Penyebut: Pendapatan rumah tangga. Seperti dikatakan di atas, di kebanyakan negara berkembang diterima bahwa total belanja kesehatan yang dilaporkan sendiri merupakan indikator yang lebih handal dari daya beli rumah tangga dari pendapatan yang dilaporkan sendiri, jadi ini harus digunakan sebagai denominator pengaturan tersebut.
Pengumpulan data survei wawancara metodologi Rumah Tangga.
Periodisitas rasio ini tidak mungkin berubah secara dramatis dari waktu ke waktu kecuali ada reformasi pembiayaan kesehatan yang cukup besar. Di sebagian besar negara, pengukuran setiap lima tahun akan cukup. (WHO, 2008)
22 3) Total Pengeluaran Kesehatan
Biaya untuk melakukan survei rumah tangga tingkat nasional dengan ukuran sampel yang cukup untuk pemilahan tingkat regional khusus untuk tujuan pengumpulan data pengeluaran kesehatan bervariasi tergantung pada kapasitas dalam negeri yang ada. Kisaran mungkin dari $ 350.000 ke $ 1.000.000 tergantung pada tingkat dukungan teknis yang diperlukan. Namun, biasanya data pengeluaran kesehatan akan dikumpulkan sebagai bagian dari survei pendapatan dan pengeluaran yang lebih luas, atau sebagai modul tambahan dalam survei kesehatan yang lebih luas. Dengan demikian, biaya tambahan cenderung relatif kecil. Biaya utama baru akan dikeluarkan oleh personel yang menganalisis data dan menghasilkan informasi bagi para pembuat kebijakan (WHO, 2008).
Meskipun logika menggunakan kejadian bencana keuangan sebagai indikator inti, kadang-kadang berpendapat bahwa indikator sederhana perlindungan risiko keuangan adalah rasio dari pengeluaran anggaran untuk pengeluaran kesehatan total (OOP / THE) - atau kebalikannya, yang rasio pengeluaran prabayar (pajak dan asuransi) ke THE. Tidak diragukan lagi ada korelasi yang tinggi antara indikator ini dan kejadian bencana keuangan (dan pemiskinan), jadi kami memasukkan ini sebagai indikator inti di sini. (WHO, 2008)
Sementara itu mungkin tampak sederhana, membutuhkan data yang sama persis dari survei pengeluaran rumah tangga sebagai indikator pada bencana keuangan yang dijelaskan di atas. Jadi, jika survei yang tersedia untuk memperkirakan OOP / THE, maka tersedia untuk memperkirakan kejadian bencana keuangan. Pengalaman menunjukkan bahwa para pembuat kebijakan dapat langsung melihat relevansi politik kejadian bencana keuangan atau kemiskinan, sedangkan rasio OOP untuk THE mungkin tidak memiliki dampak kebijakan langsung yang sama. Untuk keperluan diskusi, pada tahap ini kita menggunakan OOP / THE sebagai indikator yang direkomendasikan dalam tabel 1, dengan kejadian bencana keuangan sebagai indikator opsional. Namun, preferensi pemesanan bisa dengan mudah dibalik. (WHO, 2008)
Pada tahap ini, kita tidak merekomendasikan indikator inti untuk menangkap efisiensi sistem pembiayaan kesehatan karena sulit untuk menentukan indikator tunggal yang relatif sederhana untuk mengukur dan mudah untuk menafsirkan.
Kami telah mencantumkan proporsi total belanja kesehatan pemerintah dihabiskan untuk gaji sebagai salah satu indikator opsional mungkin, tetapi kita perlu menekankan bahwa ini perlu ditafsirkan dengan sangat hati-hati. Tentu saja jika proporsi ini sangat tinggi, petugas kesehatan tidak akan memiliki obat yang cukup atau masukan lainnya untuk dapat melakukan pekerjaan mereka dengan baik.
Namun, di beberapa negara proporsi ini rendah karena pemerintah memilih untuk mengontrakkan penyediaan layanan kepada sektor swasta atau LSM daripada mempekerjakan personel sendiri. Dalam hal ini, proporsi yang dihabiskan untuk gaji tampaknya sangat rendah karena pembayaran kepada kontraktor eksternal tidak muncul sebagai gaji. Kemudian bukan merupakan efisiensi indikator yang sangat berguna. (WHO, 2008)
Selain itu, kami telah menyarankan beberapa indikator opsional yang dapat diukur tergantung pada kapasitas negara. Beberapa mencerminkan proses atau output, dan beberapa yang lebih terkait dengan hasil. Mereka diringkas dalam Tabel 2 di bawah ini, dengan komentar yang sesuai dalam teks. (WHO, 2008) 1. Penilaian kebutuhan untuk melembagakan pengumpulan data untuk
memantau indikator keuangan
THE saat ini sedang dilaporkan untuk 192 dari 193 negara anggota WHO, kebutuhan utama adalah untuk meningkatkan kualitas informasi yang sudah dikumpulkan dan untuk memperkuat pelembagaan generasi dan pemanfaatan informasi ini. Hal ini memerlukan pelaporan rutin dan akurat dari pengeluaran pemerintah di semua tingkat pemerintahan, survei pengeluaran rumah tangga, dan beberapa metode secara rutin melacak pengeluaran LSM, organisasi berbasis agama, filantropi dan sektor swasta. (WHO, 2008)
WHO telah mengidentifikasi empat langkah penting untuk proses pelembagaan (WHO 2003).
a) Menciptakan permintaan pada bagian dari pembuat kebijakan untuk pelembagaan
b) Menentukan lokasi di mana NHA ditempatkan
24 c) Menetapkan standar untuk pengumpulan data dan analisis
d) Melembagakan persyaratan pelaporan data.
Proses pelembagaan NHA memerlukan penilaian infrastruktur dan sistem yang ada. Informasi penting meliputi: (WHO, 2008)
1) Komitmen Pemerintah dan pemangku kepentingan untuk NHA seperti yang ditunjukkan oleh langkah-langkah seperti delegasi dari tanggung jawab untuk menghasilkan NHA ke inti tertentu dan alokasi anggaran untuk implementasi.
2) Penilaian nomor yang ada sumber daya manusia dan kapasitas, dan infrastruktur untuk menghasilkan data NHA.
3) Kejelasan mekanisme pembiayaan kesehatan termasuk sumber pendanaan, proses untuk penyaluran dana, dan informasi di mana informasi pada pendanaan kesehatan eksternal dan dana pihak ketiga yang tersedia termasuk jika disediakan untuk badan pusat atau koordinasi. Penilaian dari proses saat ini digunakan oleh WHO adalah NHA untuk memperkirakan negara dan identifikasi data yang lemah atau paling tidak dapat diandalkan dalam menyediakan informasi ini.
4) Identifikasi masalah berkaitan dengan transparansi dalam pendanaan kesehatan nasional atau sumbangan dana dan kebutuhan untuk perubahan kebijakan atau advokasi untuk diperbaiki.
5) Pengembangan fungsi audit dalam NHA secara berkala menilai kelengkapan dan akurat informasi yang disampaikan atau dikumpulkan adalah dengan strategi yang sistematis untuk umpan balik kepada sumber data untuk meningkatkan ketersediaan dan kualitas informasi yang dibutuhkan.
4) Menggunakan indikator keuangan untuk penguat sistem kesehatan Secara umum, THE (The Health Expenditure) harus naik baik secara absolut dan sebagai proporsi dari PDB di negara-negara berpenghasilan rendah, sedangkan proporsi rumah tangga menghadapi bencana keuangan sebagai akibat dari OOP harus jatuh. Jenis lain dari penggunaan yang disarankan di bawah ini.
Sebagai contoh (WHO, 2008):
1. Apakah THE per kapita dalam rentang yang ditetapkan secara internasional untuk menjadi berpotensi wajar untuk memungkinkan cakupan universal intervensi kesehatan utama (misalnya, setidaknya $ 40 per kapita)? (WHO,
2008)
a. Persentase anggaran nasional yang berjalan menuju kesehatan yang wajar mengingat situasi nasional? Apakah itu mencerminkan komitmen pemerintah yang kuat untuk kesehatan?
b. Berapa proporsi THE tergantung pada pendanaan eksternal yang mungkin tidak akan berkelanjutan dalam jangka panjang? Langkah- langkah apa yang bisa diambil dalam negeri untuk mengumpulkan dana tambahan untuk kesehatan?
c. Dimana THE tinggi, hal ini tercermin dalam hasil kesehatan? Jika tidak, dan kualitas efisiensi isu-isu pelayanan perlu ditinjau. Juga transparansi dan korupsi merupakan masalah yang mungkin relevan.
2. Kebijakan atau praktik pelaksanaan apa yang diperlukan untuk mengurangi pengeluaran bencana? (WHO, 2008)
a. Apa penilaian OOP pada bencana pengeluaran dalam mekanismenya berkontribusi terhadap pembiayaan kesehatan, atau mengurangi, nominal dalam pembiayaan kesehatan. Apa pilihan lain yang ada untuk meningkatkan nominal tersebut?
b. Apakah kebijakan keuangan kesehatan yang ada dilaksanakan secara transparan (misalnya, adalah rumah tangga yang menerima pembebasan atau layanan bersubsidi dan obat-obatan jika mereka memenuhi syarat?).
c. Apakah ada kesenjangan antardaerah yang perlu ditangani secara terpisah?
Tabel 2 Indikator Keuangan HSS
Building Block
Tujuan dan tindakan
Indikator kemungkinan
pengeluaran
Sumber data
Indikator pengeluaran
terkait Sistem
Keuangan Kesehatan
1. Penggalangan dana yang cukup untuk kesehatan.
Di negara-negara berpenghasilan
2. Data total pengeluaran kesehatan secara rutin dikumpulkan
1. Rekening Kesehatan Nasional
Inti:
C1. Total pengeluaran kesehatan (THE) per kapita di
26 HSS
Building Block
Tujuan dan tindakan
Indikator kemungkinan
pengeluaran
Sumber data
Indikator pengeluaran
terkait rendah ini harus
berasal dari sumber eksternal dan internal.
Lebih, dan lebih dapat diandalkan, dana eksternal yang dibutuhkan di banyak negara, tetapi lebih dapat dilakukan untuk mengumpulkan dana, atau membesarkan mereka lebih efisien, di dalam negeri.
dan dilaporkan internasional dan US $
C2. Belanja kesehatan pemerintah (GGHE) sebagai persentase belanja total pemerintah (Opsionanal belanja kesehatan) O1.Total sebagai presentase GDP
2. Peningkatan perlindungan risiko keuangan dan cakupan bagi kelompok rentan.
Di kebanyakan negara ini membutuhkan pergerakan jauh langsung dari pembayaran saku dan menuju bentuk
2a. Patient / household out of pocket
expenditures of accessing or obtaining
services collected intermittently.
2b. In countries with widespread health insurance:
Number (%) of
2a.
Pengeluaran rumah tangga dan
pemanfaatan survei 2b. Catatan pendaftaran asuransi kesehatan
C3. OOP sebagai presentase opsional THE O2. Persentase rumah tangga miskin setiap tahun oleh OOP, menurut nominal pengeluaran
HSS Building
Block
Tujuan dan tindakan
Indikator kemungkinan
pengeluaran
Sumber data
Indikator pengeluaran
terkait prabayar dengan
risiko pooling - pajak atau berbasis asuransi.
people/
households covered by health insurance, by population group and specifically for
poor/vulnerable groups
3. Peningkatan efisiensi pemanfaatan sumber daya
3a. Informasi tentang pengeluaran pemerintah pada upah dan gaji tersedia 3b. Ketersediaan
data pada pengeluaran pemerintah pada masalah prioritas, dengan tingkat o pemerintah.
3. Rekening pengeluaran pemerintah
O3. pengeluaran pemerintah pada upah dan gaji sebagai persentase GGHE
28 HSS
Building Block
Tujuan dan tindakan
Indikator kemungkinan
pengeluaran
Sumber data
Indikator pengeluaran
terkait 4. Peningkatan
transparansi keuangan dan manajemen di tingkat operasional
4. Jumlah dan presentase dari fasilitas
pertemuan yang mendirikan kriteria manajemen keuangan nasional
4. Audit kantor
sumber : (WHO, 2008)
5) Pembiayaan Jasa Kesehatan
Laporan Bank Dunia 1993 (World Development Report, 1993) secara khusus menyoroti pembiayaan kesehatan. Di samping menyampaikan data-data keuangan pembiayaan kesehatan, laporan itu juga melaporkan berbagai permasalahan yang dihadapi banyak negara dalam menyelenggarakan pemeliharaan kesehatan bagi rakyatnya, kemajuan-kemajuan yang telah dicapai, serta tantangan di masa depan (Sulastomo, 2003).
Dari aspek pembiayaan, secara makro dijumpai beberapa hal yang menarik.
Semakin tinggi tingkat pendapatan suatu negara semakin besar negara itu mengeluarkan biaya kesehatan, baik dilihat dari segi angka absolut maupun relatif dari tingkat pendapatan negara tersebut. Juga semakin tinggi tingkat pendapatan suatu negara, pemerintah negara tersebut juga mengeluarkan biaya yang semakin tinggi, baik secara absolut maupun relatif tingkat pendapatan negara. Negara- negara yang masuk negara tingkat menengah (middle income countries) dan negara kaya/maju, pemerintah memikul beban sekitar 60% belanja kesehatan atau sekitar 5% GNP-nya. Sedangkan di negara yang sedang berkembang, pemerintah negara tersebut mengeluarkan sekitar 50% pengeluaraan di bidang kesehatan atau
sekitar 2% GNP-nya. Meskipun demikian, outcome dari setiap dolar yang dikeluarkan oleh suatu negara tidak memberikan dampak yang sama. Berbagai negara ternyata sangat buruk dalam penggunaan dana yang tersedia, misalnya AS, Prancis, Ghana, dan lainnya. Sementara beberapa negara lain sangat efisien dalam menggunakan setiap dolar yang dikeluarkan, misalnya Cina, Sri Lanka, Maroko, dan lainnya. Tingginya belanja kesehatan, dengan demikian belum tentu memberi dampak pada status kesehatan yang tinggi (Sulastomo, 2003).
Selain itu hampir semua negara menghadapi problem yang hampir sama yaitu semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan baik secara absolut maupun persentase GNP-nya. Kenaikan belanja kesehatan ini pada umumnya disebabkan oleh beberapa faktor, misalnya sistem pembayaran jasa pelayanan kesehatan fee for service, penggunaan teknologi dan prosedur yang berlebihan, serta penyelenggaraan administrasi pelayanan kesehatan yang tinggi, dan lain-lain. Hal ini, untuk sebagian besar disebabkan oleh sistem pelayanan kesehatan yang di kembangkan di negara itu serta sistem asuransi kesehatan yang dianut. Masalah pengendalian biaya (cost-containment) dengan demikian menjadi masalah yang sangat penting (Sulastomo, 2003).
Laporan Bank Dunia juga menyampaikan kritik-kritik terhadap apa yang dilakukan banyak negara yang sedang berkembang. Meskipun negara-negara yang sedang berkembang menghadapi keterbatasan biaya kesehatan, tidak jarang terjadi alokasi yang tidak cepat sehingga efisiensi biaya menjadi kurang. Misalnya penggunaan teknologi serta sarana kesehatan “tertiary” yang berlebih (Sulastomo, 2003).
Laporan Bank Dunia juga menulis bahwa pembiayaan jasa kesehatan di banyak negara memerlukan mobilisasi dana masyarakat dan peranan pemerintah masih besar. Mobilisasi dana masyarakat ini perlu, terutama untuk membiayai pelayanan di luar essential sevices yang merupakan hak masyarakat dan harus dapat dipenuhi oleh pemerintah. Dengan demikian, harus ada kebijakan yang tepat antara peranan dana pemerintah dan masyarakat agar mencapai sasaran yang tepat pula (Sulastomo, 2003).
30 Untuk melihat kedudukan Indonesia di bidang kesehatan, kajian ini melakukan perbandingan (benchmarking) terhadap negara-negara ASEAN yang secara geografis dan demografi kondisinya hampir sama atau tidak jauh berbeda dengan Indonesia.
Tabel 3 Perbandingan GDP per kapita negara-negara ASEAN
Berdasarkan data Tabel 3, kondisi income per kapita negara-nagara ASEAN cukup bervariasi dengan disparitas yang cukup tinggi. Singapura dan Brunei Darussalam memliki GDP per kapita yang cukup tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Dalam menganalisa alokasi dan capaian di bidang kesehatan, kajian ini membagi dalam 3 kelompok negara ASEAN berdasarkan besaran GDP per kapita pada tahun 2013. Kelompok pertama dengan tingkat GDP perkapita tinggi (antara US$10.000 s.d. US$60.000) terdiri dari Singapore, Brunei Darussalam, dan Malaysia. Kelompok kedua dengan GDP perkapita sedang (antara US$1.900 s.d. US$6.000) yaitu Thailand, Indonesia, Philipina, dan Vietnam). Sedangkan kelompok ketiga dengan GDP perkapita rendah (antara US$1.000 s.d. 1.900) terdiri dari Laos, Myanmar, dan Kamboja (Zunaidi, dkk, 2015).
Tabel 4 Perbandingan Total Pegeluaran Kesehatan Per Kapita Negara-Negara ASEAN
Tabel 4 menggambarkan total jumlah belanja di bidang kesehatan setiap individu di negara-negara ASEAN baik yang dibiayai oleh Pemerintah, maupun swasta. Belanja kesehatan tersebut termasuk upaya pencegahan dan penanggulangan masalah kesehatan, rencana kesehatan keluarga (asuransi kesehatan), aktivitas peningkatan nutrisi, dan kebutuhan mendesak terkait masalah kesehatan. Namun belanja total kesehatan tersebut tidak termasuk provinsi untuk kebutuhan air bersih dan sanitasi. Singapura yang memiliki GDP perkapita terbesar diantara negara-negara ASEAN juga memiliki alokasi total belanja kesehatan yang terbesar. Begitu juga dengan Vietnam yang memiliki GDP per kapita terendah pada kelompok kedua juga memiliki total belanja kesehatan terendah pada kelompok kedua (Zunaidi, dkk, 2015).
32 Tabel 5 Perbandingan Prosentase Belanja Kesehatan Pemerintah dari Total
Pengeluaran Kesehatan
Pada Tabel 5, GDP perkapita tidak memiliki hubungan positif ataupun negatif dengan bagian pemerintah dari total belanja kesehatan. Pemerintah Singapura memiliki pengeluaran belanja kesehatan yang lebih rendah dari Malaysia walaupun GDP perkapita Singapura 5 kali lebih tinggi dibanding Malaysia. Sebaliknya jika dibandingkan dengan Brunei Darussalam, Pemerintah Malaysia hanya mengalokasikan belanja kesehatan lebih rendah 60% dari pengeluaran Pemerintah Brunei Darussalam (Zunaidi, dkk, 2015).
Secara global, terdapat ketidakseimbangan yang sangat besar antara kebutuhan pembiayaan kesehatan dengan pengeluaran kesehatan negara-negara saat ini. Negara-negara berkembang yang penduduknya berjumlah 84 persen dari penduduk dunia dan menanggung 90 persen dari beban penyakit dunia hanya mengadakan 12 persen dari pengeluaran kesehatan dunia. Negara- negara termiskin bahkan menanggung beban penyakit dan cedera yang jauh lebih berat namun dengan sumber daya yang paling sedikit untuk membiayai pelayanan kesehatan (Gottret, P & George, S, 2006).
a. Burden of disease in disability adjusted life years
b. Distribution of total global expenditures on health
Gambar 4. Ketidakseimbangan antara kebutuhan akan kesehatan dan pengeluaran kesehatan
Dinamika kependudukan dan epidemiogis yang mendasar ini akan sangat mempengaruhi perekonomian dan kebutuhan kesehatan masa depan semua negara. Jumlah penduduk dunia diramalkan akan bertambah menjadi 7,5 milyar pada tahun 2020 dan menjadi 9 milyar pada tahun 2050. Sebagian besar pertumbuhan ini diperkirakan akan terjadi di negara-negara berkembang. Negara- negara berpenghasilan rendah mengalami angka pertumbuhan tertinggi; jumlah penduduk 50 negara termiskin akan menjadi dua kali lipat pada tahun 2050 (Gottret, P & George, S, 2006).
34 Perubahan data demografi (angka pertumbuhan penduduk yang tinggi tetapi menurun dan harapan hidup yang meningkat) maupun kecenderungan penyakit tidak menular dan cedera akan mempengaruhi kebutuhan dan sistem pemberian pelayanan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Dalam 20 tahun mendatang, perubahan ukuran dan struktur penduduk akan meningkatkan kebutuhan pengeluaran perawatan kesehatan secara keseluruhan sebesar 14 persen di Eropa dan Asia Tengah; 37 persen di Asia Timur dan Pasifik; 45 persen di Asia Selatan; 47 persen di Amerika Latin dan Karibia; 52 persen di Sub-Sahara Afrika;
dan 62 persen di Timur Tengah dan Afrika Utara. Kecuali Eropa dan Asia Tengah, negara-negara berkembang akan mengalami peningkatan kebutuhan pengeluaran perawatan kesehatan (atau tekanan) sebesar 2-3 persen per tahun hanya dari demografi (Gottret, P & George, S, 2006).
Gambar 5. Demografik dan Pengeluaran untuk Perawatan Kesehatan, 2005-2025
F. NHA (National Health Account)
Persentase Pembelanjaan Kesehatan di Indonesia baru mencapai 3% dari Produk Domestik Bruto (PDB), nampak masih jauh dari rekomendasi World Health Organisation (WHO) yakni 5% dari PDB. Gambaran lengkap kondisi pembiayaan kesehatan di Indonesia berbasis pada data & analisis dikenal dengan nama National Health Account (NHA), NHA berisikan data terkini kebijakan nasional yang selain digunakan sebagai informasi juga dimanfaatkan sebagai
acuan perencanan dan pengambilan kebijakan kesehatan berbasis bukti (evidence based health policymaking) (WHO,2002).
Setiap pengambil kebijakan kesehatan (health policymaker) diwajibkan untuk memahami konsep dan konten NHA dengan baik sekaligus secara berkala mendapatkan pembaharuan data informasi terkait estimasi NHA yang akan disusun. Pengambil kebijakan kesehatan disini termasuk di dalamnya Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Dalam Negeri, BAPPENAS serta lembaga terkait dalam institualisasi dan penyusunan NHA (WHO,2002)
National Health Account pada tingkat nasional yang disusun oleh Kementerian Kesehatan merupakan referensi kebijakan Dinas Kesehatan di masing-masing provinsi dan kabupaten di tanah air untuk selanjutnya menyusun Provinsial Health Account (PHA) dan District Health Account (DHA). Nusa Tenggara Timur adalah provinsi pertama yang telah menyusun dan menetapkan landasan hukum bagi penyusunan PHA lewat Surat Keputusan (SK) Gubernur.
(Australia Indonesia Partnership for Health System Strengthening). (WHO,2002) National Health Account (NHA) adalah suatu cara sistematis, komprehensif dan pemantauan yang konsisten dari aliran dana atau pembiayaan pada sistem kesehatan suatu negara. NHA dirancang untuk memfasilitasi keberhasilan pelaksaan tujuan sistem kesehatan oleh pengurusnya. Pengurus dari sistem kesehatan dipercayakan untuk menyediakan barang dan jasa untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan suatu individu dan populasi, mengerti apa yang mereka butuhkan, dan melindungi mereka dari beban keuangan yang tidak adil. NHA mendeteksi semua pembisyaan sepanjang tahun di sistem kesehatan setiap saat di seluruh Negara.(WHO, 2002)
National Health Account (NHA) biasanya hanya berisi informasi pengeluaran bidang kesehatan di tingkat nasional, baik dari segi mutlak maupun relatif.
Rentetan waktu menginformasikan izin penggunaan NHA sebagai alat manajemen standar untuk analisis situasi, perencanaan, monitoring dan mengevaluasi tujuan.
Termasuk juga didalamnya untuk penilaian efektivitas sistem kesehatan, pemantauan dampak dari pembaharuan kesehatan dan pelaporan perubahan struktural serta perkembangan yang dihasilkan oleh kebijakan baru. (WHO,2002)
36 NHA dirancang untuk mendapatkan berbagai informasi pembiayaan dan untuk mencerminkan fungsi utama dari pembiayaan layanan kesehatan, yaitu:
mobilisasi dan alokasi dana, penyatuan dan asuransi, perawatan yang digunakan , dan distribusi keuntungan. NHA adalah alat yang dirancang untuk membantu para pembuat kebijakan untuk memahami review sistem kesehatan dan untuk meningkatkan kinerja sistem kesehatan. NHA membahas kumpulan pertanyaan dasar yaitu (WHO,2002):
a. Where do the resources come from? (Darimana sumber pembiayaaan didapat?)
b. What kinds of services and goods do they purchase? (Apa jenis barang dan Jasa yang disediakan?
c. Who provides what services? (Siapa yang menyediasakan layanan tersebut?
d. What inputs are used for providing services? (Apa input yang digunakan untuk menyediakan layanan?
e. Whom do they benefit?(Manfaat ini ditujukan kepada siapa?)
Kebijakan pembiayaan kesehatan membutuhkan keputusan tentang bagaimana untuk mengumpulkan dana, bagaimana untuk menyatukan dana, dan bagaimana menggunakannya secara adil dan efisien. Informasi yang dibutuhkan oleh para pemangku kebijakan adalah informasi yang dapat dipercaya kuantitas sumber daya keuangannya dalam lingkup kesehatan, sumbernya dan penggunaanya. National Health Accounts (NHA) menyajikan informasi tentang berbagai kegiatan perawatan kesehatan, penyedia pelayanan kesehatan, penyakit, kelompok populasi dan wilayah yang berbeda di sebuah negara untuk memantau trend belanja kesehatan untuk semua sektor publik dan swasta. NHA membantu mengembangkan strategi nasional agar pembiayaan kesehatan efektif dan meningkatkan dana tambahan untuk kesehatan. Informasi NHA dapat digunakan untuk membuat proyeksi kebutuhan pembiayaaan kesehatan suatu negara dan sebagai pembanding dari sebelumnya atau dengan negara-negara lain. Sedangakan dimensi analisis dari NHA mencakup (WHO,2002) :
a. Sumber pembiayaan (Financing sources)
Didefinisikan sebagai sumber daya awal yang masuk ke dalam sistem barang dan jasa kesehatan, baik dari pajak, jaminan sosial, badan swasta lainnya seperti perusahaan, LSM, rumah tangga, atau badan lainnya (terutama dana dari sumber eksternal). (WHO, 2002)
b. Badan/ agen pembiayaan (Financing agents)
Didefinisikan sebagai lembaga yang menerima dan mengelola dana dari sumber pembiayaan untuk membayar atau membeli barang dan jasa kesehatan, termasuk skema jaminan sosial, departemen kesehatan, asuransi medis swasta, LSM dan perusahaan. Rumah tangga menanggung bagian besar dari total tagihan kesehatan. (WHO, 2002)
c. Pemberi pelayanan (Providers)
Didefinisikan sebagai entitas yang menerima sumber daya keuangan dan menggunakan sumber daya untuk memproduksi barang dan jasa kesehatan, termasuk pelayanan publik dan swasta, seperti rumah sakit, klinik, rumah jompo, pusat kesehatan masyarakat, praktek swasta, dan lain-lain. (WHO, 2002)
d. Fungsi pembiayaan (Functions)
Didefinisikan sebagai kategori barang dan jasa yang dikonsumsi, termasuk pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan, intervensi kesehatan masyarakat, dan lain lain. (WHO, 2002)
e. Biaya sumber daya (Resource costs)
Didefinisikan sebagai jenis sumber daya yang dialokasikan untuk perawatan kesehatan. Ini termasuk variabel seperti tenaga kerja, obat-obatan, peralatan medis, dan lain-lain. (WHO, 2002)
f. Penerima
Didefinisikan sebagai nilai barang dan jasa yang dihasilkan diklasifikasikan menurut: batas-batas geografis, karakteristik demografi, strata ekonomi dan kategori penyakit / intervensi. (WHO, 2002)
38 Skema pengklasifikasian dirancang agar dapat dipraktekkan secara internasional; yang paling penting, the System of national accounts (SNA), untuk membuat perbandingan lintas-nasional mungkin. Klasifikasi Internasional untuk Account Kesehatan (The International Classification for Health Accounts/ ICHA) adalah sistem yang komprehensif yang mengklasifikasikan NHA menjadi empat dimensi, bedasarkan:
a. Sumber-sumber pembiayaan (Financing sources/ FS) – kontribusinya beberapa subjek yang berbeda;
b. Agen pembiayaan (Financing agents/ HF) – kumpulan pengelola pengeluaran kesehatan;
c. Penyedia (Providers/ HP) – kumpulan penyedia layanan perawatan kesehatan dan barang; dan
d. Fungsi (Functions/ HC) – Jenis kegiatan perawatan kesehatan (World Health Organization).
G. DHA (District Health Account) 1) Pengertian (DHA)
District Health Account (DHA) adalah proses pencatatan dan klasifikasi data biaya kesehatan yang menggambarkan aliran dana dan belanja kesehatan dalam sebuah sistem kesehatan mulai dari sumber sampai pemanfaatannya, alokasinya menurut kelompok penduduk, sosial ekonomi dan epidemiologi.
Indonesia dengan sistem pemerintahan yang terdesentralisasi sangat membutuhkan kegiatan DHA ini guna menyusun kebijakan pembiayaan kesehatan daerah dan menyusun anggaran tahunan kesehatan (Dinkes Bantul, 2014)
Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;
Undang-Undang No 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah; serta Peraturan Pemerintah No. 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Propinsi sebagai daerah Otonom, memberikan dampak yang cukup luas pada desentralisasi di bidang kesehatan.
Kewenangan yang semula pada pemerintah pusat sebagian besar akan dilimpahkan kepada pemerintah daerah, sehingga daerah mempunyai kesempatan untuk merumuskan dan mengembangkan sistem kesehatan yang sesuai dengan
