PERMOHONAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I baru

(1)

Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap I

KOP PEMERINTAH DESA

..., ... Nomor : / / ... K e p a d a

Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.

Perihal : Permohonan Pencairan ADD Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah Tahap I Desa... Kec. .... Kabupaten Sukoharjo.

di

SUKOHARJO

Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ... Tahun ... tanggal ... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ... tanggal ... tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran ..., bersama ini kami mengajukan Pencairan Bantuan ADD Desa ... Kecamatan ... Tahap I 30% (tiga puluh per seratus) sebesar Rp... (...dengan huruf...) untuk Tahun Anggaran ... dengan persyaratan sebagai berikut :

1. Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan PTPKD;

2. Peraturan Desa tentang APB Desa yang sudah diundangkan untuk tahun yang berjalan dan sudah memasukkan Besaran ADD yang akan diterima desa;

3. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah disahkan untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana Penggunaan ADD 100% (seratus perseratus) dan daftar rincian Rencana Penggunaan ADD; 4. Laporan realisasi penggunaan ADD tahap terakhir tahun sebelumnya; 5. Surat tanda bukti pembayaran;

6. Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa (LPPD) tahun sebelumnya; 7. Rencana Penggunaan ADD 30% (tiga puluh perseratus) Tahap I;

8. Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama pemerintah desa;

9. Foto copy KTP penerima ADD;

10. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan ADD Tahap I, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan

11. Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui : Kepala Desa ...

Camat ...

... ... Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Kabupaten Sukoharjo

(... Nama ...) Pangkat

NIP...

Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI SUKOHARJO

NOMOR 19 TAHUN 2017

TENTANG

TATA

CARA

PENYALURAN

DAN

(2)

Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap II

KOP PEMERINTAH DESA

..., ... Nomor : / / ... K e p a d a

Perihal : Permohonan Pencairan ADD Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah Tahap II Desa... Kec. .... Kabupaten Sukoharjo.

di

SUKOHARJO

Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ... Tahun ... tanggal ... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ... tanggal ... tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran ..., bersama ini kami mengajukan Pencairan Bantuan ADD Desa ... Kecamatan ... Tahap II 40% (empat puluh per seratus) sebesar Rp... (...dengan huruf...) untuk Tahun Anggaran ... dengan persyaratan sebagai berikut :

1.

Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah disahkan untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana Penggunaan ADD 100% dan daftar rincian Rencana Penggunaan ADD;

2.

Laporan Pertanggungjawaban APBDesa tahun sebelumnya;

3.

laporan realisasi penggunaan ADD Tahap I;

4.

Surat tanda bukti pembayaran;

5.

Rencana Penggunaan ADD 40% (empat puluh perseratus) Tahap II;

6.

Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama pemerintah desa;

7.

Foto copy KTP penerima ADD;

8.

surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan ADD Tahap II, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan

9.

Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara. Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui : Kepala Desa ... Camat ...

... ...

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Sukoharjo

NIP...

(3)

Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap III

KOP PEMERINTAH DESA

..., ... Nomor : / / ... K e p a d a

Perihal : Permohonan Pencairan ADD Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah Tahap III Desa... Kec. .... Kabupaten Sukoharjo.

di

SUKOHARJO

Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ... Tahun ... tanggal ... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ... tanggal ... tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran ..., bersama ini kami mengajukan Pencairan Bantuan ADD Desa ... Kecamatan ... Tahap III 30% (tiga puluh per seratus) sebesar Rp... (...dengan huruf...) untuk Tahun Anggaran ... dengan persyaratan sebagai berikut :

1.

Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah

disahkan untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana

Penggunaan ADD 100% (seratus perseratus) dan daftar rincian

Rencana Penggunaan ADD;

2.

laporan realisasi penggunaan ADD Tahap II;

3.

Surat tanda bukti pembayaran;

4.

Rencana Penggunaan ADD 30% (tiga puluh perseratus) Tahap III;

5.

Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama

pemerintah desa;

6.

Foto copy KTP penerima ADD;

7.

surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan

ADD Tahap III, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan;

8. Nomor Pokok Wajib Pajak.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui : Kepala Desa ...

Camat ...

... ...

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Sukoharjo

NIP...