Smart
Care Executive
Formulir Klaim
Formulir digunakan untuk pelayanan di RS & klinik untuk manfaat yang menggunakan sistim penggantian. Formulir ini harus diserahkan kepada Pengelola Program SmartCareExecutive dalam waktu 30 hari setelah pelayanan kesehatan beserta dengan kuitansi asli berikut lampiran copy resep, pemeriksaan laboratorium dan lain-lain yang terkait selama perawatan dari semua biaya pelayanan kesehatan. Isilah lembar klaim ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ) harap beri tanda (√ ).
Keterangan Peserta
Nama Peserta : ………. Nomor Kartu Peserta : ……….
Tanggal Lahir : ………. Plan : ………. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Pekerjaan/Jabatan : ……….………
Alamat : ………. Telepon : ……….….……… ……….
Keterangan Pekerjaan/Perusahaan
Nama Perusahaan : ……….
Alamat : ………. Telepon : ……….……… ……….
Pembayaran Klaim
Untuk tujuan pembayaran klaim, mohon lengkapi data di bawah ini
Nama bank : ………. Atas nama : ……….……… Cabang : ………. Nomor rekening : ……….……… Jumlah yang ditagihkan : ………..…..……….
Pernyataan Pemberian Kuasa dari Pasien
Bersama ini saya memberi kuasa yang tidak terbatas waktu kepada Pengelola Program untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis lisan/tertulis dari rumah sakit atau pihak lain sehubungan dengan diagnosis, perawatan atau pelayanan yang diberikan kepada saya atau keluarga saya. Saya setuju untuk memberikan data catatan medis kami kepada Pengelola Program SmartCare Executive untuk keperluan medis & administrasi. Foto copy Pernyataan dan Surat Kuasa ini sama absahnya dengan yang asli yang tidak dapat dicabut kembali selama berlangsungnya pelaksanaan Program SmartCare Executive ini. Saya menyatakan bahwa segala keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah benar.
Tempat dan Tanggal : Tanda Tangan :
RESUME MEDIS (Wajib diisi oleh Dokter yang merawat)
1. Tanggal Pelayanan : ……/……/…… sampai ……/……/…… (tgl/bln/thn)
2. No Registrasi Pasien : ……….
3. Nama Rumah Sakit/Klinik : ……….………...
4. Apakah RS/Klinik termasuk dalam list provider kami? Ya Tidak
5. Jenis Pelayanan : a. Rawat Inap d. Rawat Jalan Gigi b. Rawat Jalan dokter umum e. Kehamilan
c. Rawat Jalan dokter Spesialis f. Optik*
*Khusus manfaat optik mohon diabaikan no. 4 s/d 9.
6. Anamnesa : ……….………..……….
7. Pemeriksaan Fisik : .……….………..
8. Pemeriksaan Penunjang : ……….………
9. Diagnosa : .……….……..
10. Tindakan/Therapy : …….……….……..
11. Saran Pengobatan : .………
Nama & tanda tangan dokter & stempel RS/Klinik Tempat Tanggal /Bulan /Tahun
Dokumen klaim dikirim ke:
PT GESA ASSISTANCE
Menara Kebon Sirih Lt.17 Suite 1701. Jl. Kebon Sirih No. 17-19, Jakarta – Indonesia 10340 UP. CLAIM DEPT. Tel. (+6221) 3160033 Fax. (+6221) 31901036
PT ASURANSI AXA INDONESIA
Mayapada Tower 8th Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav. 28, Jakarta 12920
