Formulir pendaftaran seleksi ISI Solo 2014

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU TAHUN

2014/2015

INSTITUT SENI INDONESIA

SURAKARTA

Kampus I : Jl. Ki Hajar Dewantara 19 Surakarta 57126 Telp. 0271-647658 Fax. 646175 Kampus II : Jl. Ringroad Mojosongo, Surakarta 57127 Jawa Tengah

Web: www.isi-ska.ac.id, Email: direct@isi-ska.ac.id

NO. PENDAFTARAN No. HP. ……….…………... (wajib diisi)

PILIHAN JALUR SELEKSI (TES)*) :

1. Jalur Reguler

2. Jalur Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi 2014

PROGRAM STUDI PILIHAN KE- **)

S-1 Seni Karawitan S-1 Kriya Seni S-1 Desain Komunikasi Visual S-1 Etnomusikologi S-1 Televisi & Film D-4 Batik

S-1 Seni Pedalangan S-1 Seni Rupa Murni D-4 Keris dan Senjata Tradisional S-1 Seni Tari S-1 Desain Interior

S-1 Seni Teater S-1 Fotografi

IDENTITAS CALON MAHASISWA ***)

1. Nama Calon Mahasiswa : ……… 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………/.………

3. Agama / Kepercayaan : ……… Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan ****)

4. Pekerjaan : ………

5. Golongan Darah : ………

6. Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda ****)

7. Alamat Asal : ………. RT ……….. RW ……….. Kel/Desa……… Kec……….. Kab./Kota ………. Prop………. Kode Pos . ……… No. Telp/HP…..………. E-mail ………

8. Yang membiayai kuliah : ……… 9. Piagam Penghargaan (bila ada)

Fotokopi dilampirkan : a. ………... b. ………... c. ………...

PENDIDIKAN

JENJANG NAMA SEKOLAH / PT JURUSAN / PRODI TAHUN LULUS

SD

-SLTP

-SLTA D-3 Transfer

Alamat Pendidikan Terakhir : ……… Rata-rata Nilai Matpel Kesenian : ………

Ranking (bila ada) : ……… di kelas/semester ………/……… Rata-rata Nilai Ujian Nasional : ………

ORANG

TUA / WALI

ORTU/

WALI NAMA LENGKAP USIA PEKERJAAN PENGHASILANPER BULAN

Ayah

-Ibu

-2. No. Telp/HP orangtua/wali : ……….

3. Hubungan dengan calon : orangtua kandung / wali ****)

4. Jumlah Tanggungan Keluarga : ……… orang

………….., ………..………2014 Tanda Tangan Calon Mahasiswa

2014

Pasfoto Hitam Putih

3x4

(2)

*) Lingkari jenis Jalur Seleksi yang dipilih **) Tulis angka 1 dan 2 sesuai urutan pilihan ***) Tulis dengan huruf besar (balok) ****) Coret yang tidak perlu

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :