PERMOHONAN
Hal : Permohonan Penilaian Disertasi
Lampiran : Surat Kesanggupan Tim Penilai
Kepada Yth.
Ketua Program Studi S2/S3 Ilmu Kimia Jurusan Kimia FMIPA
Universitas Gadjah Mada
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan laporan disertasi dengan judul :
………...………..
………...………..
………...………..
yang disusun oleh :
Nama : ………...……….. Nomor Mahasiswa : ………...……….. Program Studi : ………...……….. Tempat, tanggal lahir : ………...……….. No. Handphone : ………...……….. Alamat e-mail : ………...……….. Asal Instansi : ………...………..
siap dinilai. Adapun susunan Tim Penilai yang kami usulkan adalah
1. Ketua Penilai : ……... 2. Anggota Penilai : ……... 3. Anggota Penilai : ……... yang disertai surat penyataan kesanggupannya (terlampir).
Demikian permohonan kami, mohon agar dapat diproses lebih lanjut. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ………...…..
Promotor
...
Syarat Pengajuan Penilaian :
1. Berstatus aktif/sudah her-registrasi di semester berjalan (fotokopi slip pembayaran SPP untuk semester berjalan)
2. Disertasi (cover biru tua & sudah ditandatangani tim promotor sebanyak jumlah tim promotor + 3 eks untuk tim penilai)
3. Mahasiswa berkewajiban mengisi surat kesanggupan dan memintakan tanda tangan ke tim penilai
SURAT KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...……….. NIP : ………...……….. Pangkat/Golongan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
menyatakan bersedia untuk menjadi Ketua Tim Penilai Disertasi dengan judul :
………...………..
………...………..
yang disusun oleh :
Nama : ………...……….. Nomor Mahasiswa : ………...……….. Program Studi : ………...……….. Minat Studi : ………...………..
Saya sanggup memberikan penilaian disertasi tersebut dalam waktu 3 (tiga) minggu terhitung mulai tanggal dikeluarkannya surat pengiriman disertasi.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ...
Yang menyatakan,
SURAT KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...……….. NIP : ………...……….. Pangkat/Golongan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
menyatakan bersedia untuk menjadi Anggota Tim Penilai Disertasi dengan judul
………...………..
………...………..
yang disusun oleh :
Nama : ………...……….. Nomor Mahasiswa : ………...……….. Program Studi : ………...……….. Minat Studi : ………...………..
Saya sanggup memberikan penilaian disertasi tersebut dalam waktu 3 (tiga) minggu terhitung mulai tanggal dikeluarkannya surat pengiriman disertasi.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ...
Yang menyatakan,
SURAT KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...……….. NIP : ………...……….. Pangkat/Golongan : ………...……….. Jabatan : ………...………..
menyatakan bersedia untuk menjadi Anggota Tim Penilai Disertasi dengan judul
………...………..
………...………..
yang disusun oleh :
Nama : ………...……….. Nomor Mahasiswa : ………...……….. Program Studi : ………...……….. Minat Studi : ………...………..
Saya sanggup memberikan penilaian disertasi tersebut dalam waktu 3 (tiga) minggu terhitung mulai tanggal dikeluarkannya surat pengiriman disertasi.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ...
Yang menyatakan,
