BAGIAN I. INFORMASI UMUM

Lampiran 2

Format Aplikasi

Template berikut harus digunakan untuk elaborasi proposal proyek. Silahkan mengisi SEMUA bagian bawah. Usulan proyek termasuk, rencana kerja‐kerangka kerja logis dan anggaran harus tidak melebihi 10 halaman penuh (ukuran A4). Silakan mempertimbangkan hal berikut sebelum menyelesaikan proposal proyek:

Jelas tentang apa yang ingin Anda capai dan bagaimana Anda mengusulkan untuk melakukannya

Menulis dengan jelas dan akurat

Pastikan anggaran berkaitan dengan output termasuk di dalamnya

BAGIAN I. INFORMASI UMUM

Judul dari permintaan pengajuan proposal

Memastikan pengobatan ketergantungan napza terpadu dan pencegahan, pengobatan dan perawatan HIV terpadu dalam pelayanan pengobatan ketergantungan napza berbasis masyarakat

Nama institusi/kelompok/jaringan:

Tanggal berdirinya organisasi Apakah organisasi Anda merupakan organisasi nirlaba?

Izin/legalitas pendirian lembaga melalui kementrian/notaris/dinas sosial:

‐SK (lampirkan)

‐Tanggal

Alamat surat

No telepon: kode area + no telepon No Fax: kode area + no fax Alamat e‐mail organisasi

Kontak person utama (nama, jabatan, no hp, alamat e‐mail)

Kontak person kedua (nama, jabatan, no hp, alamat e‐mail)

Struktur Organisasi:

 Nama pimpinan:

 Penanggung jawab program:

 Koordinator lapangan:

 Jumlah staf tetap:

 Jumlah staf tidak tetap:

 Kompetensi staf (dokter, psikolog, pesawat, pekerja sosial, petugas penjangkau, konselor, petugas administrasi, rohaniawan, dll)

Kegiatan pelamar saat ini:

Aktivitas, tujuan, strategi, dan hasil yang sudah dicapai sampai saat ini, lokasi kegiatan (provinsi,

kabupaten/kota, biaya kegiatan, waktu kegiatan (dari tanggal/bulan/tahun sampai dengan tanggal/bulan/tahun)

Riwayat kerjasama pelamar dengan pihak lain (strategi dan

mekanismenya)

Setiap perubahan dalam alamat, nomor telepon, nomor fax dan e‐mail tertentu, harus diberitahukan secara tertulis kepada UNODC. UNODC tidak akan bertanggung jawab jika

tidak dapat menghubungi pemohon.

BAGIAN II. PROPOSAL

Judul proposal yang diajukan:

Lokasi : provinsi, kabupaten/kota yang akan menerima manfaat

1. DESKRIPSI 1.1. Tujuan

Tujuan khusus

1.2. Relevansi kegiatan

Harap memberikan informasi berikut:

 Bagaimana kegiatan yang diusulkan konsisten dengan integrasi pencegahan HIV ke layanan pengobatan ketergantungan napza.

 Sertakan deskripsi dari masing‐masing kelompok sasaran dan penerima akhir manfaat (secara kuantitatif bila memungkinkan).

 Mengidentifikasi kebutuhan dan kendala dari masing‐masing kelompok sasaran dan penerima akhir manfaat.

 Menunjukkan relevansi kegiatan dengan kebutuhan dan kendala dari kelompok sasaran dan penerima akhir manfaat.

1.3. Deskripsi kegiatan dan efektifitasnya

Berikan deskripsi tindakan yang diusulkan, termasuk informasi yang diminta di bawah ini:

Dalam menggambarkan kegiatan yang diusulkan, hal berikut harus dipertimbangkan:

 Tujuan dari dana hibah ini adalah untuk mendukung pekerjaan lembaga yang telah diberikan pelatihan

 Dana hibah hanya dapat digunakan selama periode proyek dan pada akhir periode dna hibah harus sudah digunakan semua;

 Dalam melaksanakan kegiatan ini, prinsip‐prinsip PBB akan kesetaraan dan transparansi harus diikuti dan mencatat bahwa dana dari UNODC, ketentuan PBB harus diikuti;

1.4. Metodologi

Jelaskan secara detail semua informasi yang diminta di bawah ini:

 metode pelaksanaan dan alasan penggunaan metodologi yang diusulkan;

 prosedur untuk menindaklanjuti, pemantauan dan internal/eksternal evaluasi;

 peran dan partisipasi dalam kegiatan dari berbagai aktor dan stakeholder (mitra lokal, kelompok sasaran, otoritas lokal, dll), dan alasan untuk peran‐peran yang telah ditugaskan

 sarana utama yang diusulkan untuk pelaksanaan kegiatan (peralatan, bahan dan perlengkapan yang akan dibeli atau disewa)

1.5. Durasi dan rencana aksi indikatif untuk menerapkan kegiatan Durasi dari proposal yang diajukan adalah maksimal dalam enam bulan.

Pelamar tidak harus menunjukkan tanggal permulaan yang spesifik untuk pelaksanaan proposal tetapi hanya menunjukkan "bulan ke‐1", "bulan ke‐", dll

Pelamar dianjurkan untuk memperkiraan durasi untuk setiap kegiatan dan periode total durasi yang paling memungkinkan dan tidak pada durasi sesingkat mungkin dengan mempertimbangkan semua faktor yang relevan yang dapat mempengaruhi jadwal pelaksanaan.

Rencana aksi akan disusun dengan menggunakan format berikut.

Kegiatan Bulan ke‐ 1

2 3 4 5 6 Pelaksana

kegiatan Persiapan

kegiatan 1 (judul)

Pelaksanaan kegiatan 1 (judul)

Persiapan kegiatan 2 (judul)

dll

1.6. Monitoring dan Evaluasi

Tolong jelaskan bagaimana organisasi Anda akan memantau kinerja terhadap indikator yang diusulkan dalam kerangka logis.

1.7. Keberlanjutan

 Jelaskan bagaimana keberlanjutan akan dipastikan setelah selesai kegiatan dengan hibah ini. Di mungkinkan termasuk aspek yang diperlukan untuk tindak lanjut kegiatan, strategi yang dibuat, kepemilikan, rencana komunikasi, dll

1.8. Kerangka kerja logis

Silahkan isi Lampiran C. Kerangka kerja logis harus diisi dengan hati‐hati dalam format yang diusulkan dan hasilnya bila memungkinkan harus dapat diukur.

 

2. ANGGARAN PROPOSAL

Isi dalam Lampiran B. Formulir Anggaran. Jelaskan dan berikan justifikasi (maksimum 1 halaman) mengenai biaya utama yang termasuk di dalam anggaran.

Harap dicatat bahwa biaya proposal dan kontribusi yang diminta dari dana ini harus dinyatakan dalam Rupiah. Anggaran harus dibuat tanpa menggunakan desimal.

BAGIAN III. MITRA PEMOHON

Formulir ini harus dilengkapi untuk setiap organisasi mitra. Anda harus membuat salinan dari tabel ini sebagai diperlukan sesuai dengan jumlah mitra Anda.

Nama organisasi

Pengalaman kegiatan serupa, dalam kaitannya dengan peran yang dimainkan dalam pelaksanaan kegiatan yang

diusulkan

Sejarah kerjasama dengan pemohon

BAGIAN IV. PERNYATAAN OLEH PEMOHON

Pemohon menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam bentuk aplikasi dana hibah adalah benar. Dengan memahami bahwa setiap perubahan antara bentuk aplikasi dan realitas yang tidak disampaikan kepada UNODC dapat menyebabkan penolakan proposal.

Ditanda tangani atas nama pemohon aplikasi

Nama

Tanda tangan

Jabatan

Tanggal

Lampiran B FORMULIR ANGGARAN

Biaya Unit Jumlah

unit

Nilai Unit (dalam Rupiah)

Biaya (Dalam Rupiah)

1. Sumbar daya manusia

1.1 Gaji (gaji kotor termasuk di dalamnya biaya jaminan sosial dan biaya terkait lainnya untuk

staf lokal)

1.1.1 Staf teknis Per bulan

1.1.2 Staf administratif/ staf pendukung Per bulan Subtotal Sumber daya manusia (max. 30%

dari total anggaran)

2. Perjalanan

2.1 Transportasi lokal Per bulan

2.2.

Subtotal perjalanan

3. Alat dan persediaan

3.1.

3.2.

3.3.

Subtotal Alat dan persediaan

4. Biaya lainnya, jasa

4.1 Publikasi

4.2

4.3

Subtotal Biaya lainnya, jasa

5. Lain‐lain

5.1.

5.2.

5.3.

Subtotal lain‐lain

6. Total biaya kegiatan langsung yang dapat didanai(1‐5) dalam Rupiah 7. Total biaya kegiatan langsung yang dapat didanai (6) dalam USD

Informasi perbankan

Nama Bank

Code SWIFT Bank

Alamat Bank

Nama pemegang rekening

Nomor rekening

International Bank Account Number IBAN

Lampiran C

KERANGKA KERJA LOGIS Intervensi logis

Indikator pencapaian logis yang dapat diverifikasi

Sumber dan alat verifikasi

Perkiraan

Tujuan Khusus

Apa tujuan khusus dari tindakan yang dimaksudkan untuk mencapai/

berkontribusi terhadap tujuan keseluruhan?

Indikator mana yang dengan jelas

menunjukkan bahwa tujuan dari

tindakan telah dicapai?

Apa sumber‐

sumber

informasi yang ada atau dapat

dikumpulkan?

Apa metode diperlukan untuk mendapatkan informasi ini?

Faktor‐faktor dan kondisi di luar tanggung jawab

penerima manfaat yang diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut? (kondisi eksternal)

Risiko yang harus diambil

menjadi pertimbangan?

Hasil yang

diharapkan

Hasilnya adalah output

dipertimbangkan untuk

mencapai tujuan tertentu.

Apa hasil yang diharapkan?

(kelompokkan)

Apa saja

indikator untuk mengukur apakah dan sejauh mana tindakan mencapai yang diharapkan hasil?

Apa sumber‐

sumber

informasi untuk indikator ini?

Kondisi eksternal apa yang harus dipenuhi untuk mendapatkan hasil yang diharapkan sesuai jadwal?

Kegiatan

Apakah kegiatan utama yang harus

dilaksanakan dan dalam urutan seperti apa untuk dapat mencapai hasil yang

diharapkan?

(kelompokkan kegiatan berdasarkan hasil)

Apa sarana yang diperlukan untuk

melaksanakan kegiatan ini, contoh:

personil, peralatan, pelatihan, studi, pasokan, fasilitas

operasional. dll

Apa sumber‐

sumber

informasi tentang kemajuan

kegiatan?

Berapa biaya tindakan?

Bagaimana mereka diklasifikasikan?

(rincian dalam Anggaran

kegiatan tersebut)

Apa pra‐kondisi yang diperlukan sebelum kegiatan dimulai?

Apa kondisi di luar kontrol Penerima langsung yang harus dipenuhi

untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan?