FORMAT P
Instansi : ……….. Masa penilaian Bulan …………..s/d ……… NO 1 2 3 4 5 6 7 8 Lama Baru 10
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8 I 1 A. 1. 0 2. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Lamanya antara 81 s.d 160 jam Lamanya antara 30 s.d 80 jam Lamanya 961 jam atau lebih Lamanya antara 641 s.d 960 jam Lamanya antara 481 s.d 640 jam Lamanya antara 161 s.d 480 jam Diploma II
Diploma III
Pendidikan dan Pelatihan fungsional dengan memperoleh Sertifikat atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
2 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah Jabatan
9 Masa Kerja Golongan Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI N I P
Nomor Seri Kartu Pegawai Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Pangkat/Golongan Ruang/TMT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PAMONG BELAJAR YANG BELUM MEMILIKI IJAZAH S1/DIV
NOMOR :
KETERANGAN PERORANGAN N a m a
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 2 A. 1. 2. 3. a. b. 1) 2) c. 1) 2) B. 1. 2. C. 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b.
Menganalisis hasil penilaian: Pembelajaran
Pelatihan
Menyusun instrumen penilaian hasil pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan sesuai mata pelajaran/materi yang diampunya/disampaikan, pada :
Pembelajaran Pelatihan
Menilai dan mengevaluasi hasil pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan sesuai mata pelajaran/materi yang diampunya/ disampaikan, pada:
Pembelajaran Pelatihan Pelatihan Pelaksanaan pembelajaran/ pelatihan/pembimbingan Melaksanakan: Pembelajaran Pelatihan
Penilaian Hasil Pembelajaran/Pelatihan/ Pembimbingan
Menyusun desain penyelenggaraan kegiatan belajar mengajar, sebagai anggota
Menyusun silabus : Pembelajaran Pelatihan
Menyusun rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP):
Pembelajaran 2
KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Perencanaan pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan
Mengidentifikasi penyelenggaraan program PAUDNI, sebagai anggota (maks 5 orang) Melaksanakan pemantapan persiapan kegiatan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan, sebagai anggota Menyusun rencana pembelajaran /pelatihan/pembimbingan yang akan digunakan pada satuan PAUDNI
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 4. 5. 3 A. 1. 2. 3. B. 1. 2. 4 A. B. 5 A. 1. a. b. 2. a. b.
Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang bersangkutan
Menyusun karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengujian, survei dan atau evaluasi di bidang PAUDNI yang dipublikasikan dalam bentuk :
Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menyusun karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengujian, survei, evaluasi di bidang PAUDNI yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan di perpustakaan lembaga yang bersangkutan dalam bentuk :
Buku Majalah ilmiah
Penyusunan rancangan pengembangan Menyusun rancangan pengembangan model program dan/atau model pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan PAUDNI, sebagai anggota Pelaksanaan pengembangan
Melaksanakan pengembangan model program dan/atau model pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan PAUDNI, sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI PAMONG BELAJAR
Penyusunan kegiatan karya tulis/ ilmiah di bidang PAUDNI :
Menyusun instrumen pengkajian program, sebagai anggota
Memvalidasi instrumen pengkajian program, sebagai anggota
Pelaksanaan pengkajian program
Melaksanakan orientasi petugas pengumpul data pengkajian program sebagai anggota Melakukan pengumpulan, pengolahan, analisis, serta pelaporan pengkajian program, sebagai anggota
PENGEMBANGAN MODEL PAUDNI 2
Melaksanakan diskusi terfokus hasil penilaian pembelajaran/ pelatihan /pembimbingan Melaksanakan perbaikan dan pengayaan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan berdasarkan hasil diskusi terfokus PENGKAJIAN PROGRAM PAUDNI
Persiapan pengkajian program
Menyusun desain pengkajian program, sebagai anggota
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 3. a. b. 4. a. b. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. a. b. c. 12.
Membuat makalah prasaran yang disajikan pada forum Ilmiah
Tingkat nasional Tingkat provinsi Tingkat kabupaten/kota
Membuat tulisan ilmiah populer tentang pembelajaran/ pelatihan/ pembimbingan di bidang PNFI pada satuan pendidikan non formal
Tulisan ilmiah populer di bidang PAUDNI yang disebarluaskan di media masa Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Melakukankan penelitian tindakan/ eksperimen/deskriptif di satuan pendidikan nonformal tidak diterbitkan disimpan di Perpustakaan lembaga yang bersangkutan
Membuat laporan keberhasilan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan dalam upaya peningkatan mutu di satuan pendidikan nonformal tidak diterbitkan, disimpan di Perpustakaan lembaga yang bersangkutan
Membuat makalah berupa gagasan ilmiah dalam bidang pendidikan non formal dan pembelajaran/pelatihan/ pembimbingan pada satuan pendidikan nonformal tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan lembaga yang bersangkutan
Membuat karya tulis ilmiah hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala Balai/Sanggar Menyusun karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang PAUDNI yang dipublikasikan dalam bentuk :
Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen yang bersangkutan Menyusun makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang PAUDNI yang tidak dipublikasikan, didokumentasikan di perpustakaan lembaga yang bersangkutan dalam bentuk :
Buku Makalah
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 a. b. 13. a. b. c. 14. a b B. 1. a. b. 2. 3. a. b. c. d. 4. a. b. c. 5.
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN Membuat modul pembelajaran/ pelatihan/pembimbingan:
Digunakan di tingkat provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
Digunakan di tingkat Kabupaten/kota dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/kota
Digunakan di tingkat satuan pendidikan nonformal dengan pengesahan dari pengelola/ penyelenggara
Membuat diktat pembelajaran/ pelatihan/pembimbingan
Bertaraf provinsi
Mengalihbahasakan buku pelajaran atau karya ilmiah yang bermanfaat bagi PAUDNI Membuat buku pelajaran pertingkat/buku pendidikan perjudul
Membuat buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN
Membuat buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit tetapi belum ber ISBN Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lain di bidang PAUDNI
Dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
Dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan bertaraf provinsi
Pengembangan sarana pendidikan nonformal Buku pelajaran atau modul PAUDNI
Bertaraf nasional
dimuat di media massa tingkat nasional dimuat di media massa tingkat provinsi (koran daerah)
Membuat artikel ilmiah dalam bidang PAUDNI pada satuan pendidikan non formal
dimuat di jurnal/terbitan nasional yang terakreditasi
dimuat di jurnal/terbitan nasional yang mendapat ISSN
dimuat di jurnal tingkat lokal/satuan pendidikan nonformal.
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
2
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 6. a. b. 7. a. b. 8. a. b. 9. a. b. 10. a. b. C. 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. D. 1. 2.
Karya teknologi tepat guna untuk masyarakat kategori kompleks Karya teknologi tepat guna untuk masyarakat kategori sederhana Penyusunan standar/ pedoman/soal dan sejenisnya
Mengikuti kegiatan penyusunan
standar/pedoman/soal dan sejenisnya tingkat nasional
Mengikuti kegiatan penyusunan
standar/pedoman/soal dan sejenisnya tingkat provinsi
JUMLAH UNSUR UTAMA ( 1 S/D 4 ) Kategori kompleks
Kategori sederhana
Membuat Karya seni dan olah raga Karya seni dan olahraga kategori kompleks
Karya seni dan olahraga kategori sederhana
Membuat Karya teknologi tepat guna untuk masyarakat
Kategori sederhana
Membuat alat permainan edukasi Kategori kompleks
Kategori sederhana
Pengembangan karya teknologi tepat guna, seni, dan olahraga yang bermanfaat di bidang pendidikan nonformal
Membuat karya teknologi tepat guna untuk PAUDNI di satuan pendidikan nonformal:
Kategori sederhana Membuat media Pembelajaran
Kategori kompleks Kategori sederhana Membuat alat Bimbingan
Kategori kompleks 2
Membuat alat praktik/praktikum Kategori kompleks Kategori sederhana Membuat alat Peraga
Kategori kompleks
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 II 1 A. 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. 4. 5. a. b. B. 1. 2. 3. C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. D. 1. a.
Perolehan penghargaan/tanda jasa/tanda kehormatan/satya lancana karya satya
Tanda kehormatan satyalancana karya satya 10 tahun
Menjadi juara tingkat nasional
Menjadi juara dalam lomba tingkat provinsi Menjadi juara dalam lomba tingkat kabupaten/kota
Menjadi juara dalam lomba tingkat kecamatan
Menjadi juara dalam lomba tingkat satuan pendidikan nonformal
Mempunyai prestasi di bidang pendidikan Peran serta dalam seminar/ workshop/ lokakarya di bidang pendidikan
Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai: Pemrasaran
Pembahas/moderator/nara sumber Peserta aktif
Berprestasi dalam bidang pendidikan Pengurus aktif
Anggota Aktif
Menjadi tim penilai angka kredit pamong belajar
Menjadi panitia kegiatan pada satuan pendidikan nonformal :
Ketua Anggota Pengurus aktif Anggota Aktif
Ketua organisasi profesi pamong belajar Pengurus aktif
Anggota Aktif
Menjadi pengurus kegiatan ekstra kurikuler di satuan pendidikan nonformal (pramuka, keolahragaan, kesenian) :
2 UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS PAMONG BELAJAR
Pengabdian pada masyarakat/kegiatan sosial kemasyarakatan:
Mengikuti Kegiatan kemasyarakatan pertahun: Kelompok kerja pamong belajar/musyawarah pamong belajar, kelompok/mata pelajaran :
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH 1 3 4 5 6 7 8 b. c. 2. 3. E. 1. 2. 3. F. 1. 2.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG Memperoleh Diploma II Memperoleh Diploma III
Memperoleh Sarjana(S1/Diploma IV) Berprestasi aktif dalam penerbitan jurnal/majalah di bidang pendidikan nonformal, sebagai:
Ketua Anggota
2 20 tahun 30 tahun
Memperoleh Satyalancana pendidikan Memperoleh Satyalancana wira karya Perolehan ijazah/gelar kesarjanaan lainnya
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 3 4 5 6 7 8
*) Dicoret yang tidak perlu
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah 2
III 1. 2. 3. 4. 5. ……….. NIP. IV 1. ……….. 2. ……….. 3. ……… 4. ……… (jabatan)
(nama pejabat pengusul) NIP : V 1. ……….. 2. ……….. 3. ……… 4. ……… (nama penilai I ) NIP : ……….……. (nama penilai II ) NIP : VI 1. ……….. 2. ……….. 3. ……… 4. ………. (nama) NIP :
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA,
TTD.
MOHAMMAD NUH Salinan sesuai dengan aslinya
CATATAN PEJABAT PENGUSUL
dan seterusnya
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengkajian program PAUDNI
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan model PAUDNI
Ketua Tim Penilai CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
dan seterusnya
CATATAN KETUA TIM PENILAI
dan seterusnya
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang pelaksanaan tugas Pamong Belajar
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
Surat Pernyataan melakukan kegiatan belajar mengajar
Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Muslikh, S.H.