FORMULIR SURAT KUASA
LANJUTAN RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA
TANGGAL 2 JUNI 2021
PT CIKARANG LISTRINDO TBK (“Perseroan”) 15 Oktober 2021
POWER OF ATTORNEY FORM
FOR THE CONTINUATION OF EXTRAORDINARY GENERAL MEETING OF SHAREHOLDERS
DATED JUNE 2, 2021
PT CIKARANG LISTRINDO TBK (the “Company”) 15 October 2021
Untuk pemegang saham perorangan / For individual shareholder(1)
Nama
Name
Alamat
Address
Nomor KTP / Paspor
Resident ID card / Passport Number
Untuk pemegang saham berbentuk badan hukum / For legal entity shareholder(1)
Nama
Name
Alamat
Address
Dengan anggaran dasar sebagaimana terlampir, dalam hal ini diwakili oleh:
By the articles of association as attached, in this matter duly represented by:
No Nama / Name Jabatan / Title
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”).
Sebagai pemilik/ pemegang atas _______________________(2) saham dalam Perseroan (“Saham”), dengan ini memberikan kuasa kepada:
(hereinafter referred to as the “Authorizer”)
as the owner/ holder of _______________________(2) shares in the Company (“Shares”), hereby grants the power of attorney to:
Nama / Name Abdul Latif
Alamat / Address Jl. Durian No. 9 C, RT 005 / RW 004, Kec. Petukangan Utara, Kel. Pesanggrahan
Nomor KTP / Resident ID Card Number 3174 1007 0692 0001 Alamat Email / Email Address abdullatif.boy@gmail.com
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”) (hereinafter referred to as the “Attorney”) KHUSUS
Baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk menghadiri Lanjutan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa Tanggal 2 Juni 2021 (“Rapat”), yang akan diadakan di WTC Conference Hall, WTC 3, Mezzanine Hall, Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31, Jakarta 12920, pada hari Jumat, 15 Oktober 2021, pukul 10.00 WIB - selesai.
SPECIFICALLY
To solely or collectively represent and act for and on behalf of the Authorizer to attend the Continuation of Extraordinary General Meeting of Shareholders Dated June 2, 2021 (“Meeting”), which will be held at WTC Conference Hall, WTC 3, Mezzanine Hall, Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31, Jakarta 12920, on Friday, October 15, 2021, at 10.00 Indonesian Western Time - ends.
Surat Kuasa ini berlaku hanya untuk Rapat. Pemberi Kuasa dapat menarik kembali kuasa ini secara tertulis
This Power of Attorney shall only be valid for the Meeting. The Authorizer may revoke this power of
sewaktu-waktu. Pemberi Kuasa dapat juga menarik kuasa dengan kehadiran Pemberi Kuasa dalam Rapat; namun, apabila hal itu terjadi, Pemberi Kuasa wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Perseroan yang diterima paling lambat 12 Oktober 2021 pukul 16.00.
attorney in writing at any time. The Authorizer may also revoke the power of attorney by attending the Meeting;
however, in such case, the Authorizer shall send a written
notification to the Company, received no later than October 12, 2021 at 16.00.
Sehubungan dengan mata acara Rapat Perseroan, berikut tabel instruksi pengambilan keputusan dari Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk diberikan pada saat Rapat:(3)
With respect to the agenda of the Company’s Meeting, the following is the instruction table for the decision making process from the Authorizer to the Attorney to be presented in the Meeting:(3)
No Mata Acara Rapat / Meeting Agenda Setuju / Agree Abstain / Abstain
Tidak Setuju / Disagree 1. Persetujuan pemegang saham sehubungan dengan
rencana penerbitan surat hutang berdenominasi Dolar Amerika Serikat dalam jumlah sebesar- besarnya AS$600,000,000,- yang akan diterbitkan oleh Perseroan melalui penawaran yang bukan merupakan penawaran umum atau penawaran efek bersifat utang yang dilakukan tanpa penawaran umum berdasarkan Undang-Undang No. 8 tahun 1995 tentang Pasar Modal (termasuk namun tidak terbatas pada POJK No. 30/POJK.04/2019 tentang Penerbitan Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk yang Dilakukan Tanpa Penawaran Umum) kepada investor di luar wilayah Negara Republik Indonesia yang merupakan transaksi material berdasarkan POJK No.
17/POJK.04/2020 tanggal 20 April 2020 tentang Transaksi Material dan Perubahan Kegiatan Usaha.
Shareholders’ approval in connection with the proposed issuance of notes denominated in United States Dollars in the amount of up to US$600,000,000,- that will be issued by the Company through an offering, which is not a public offering or debt securities offering through private placement under Law No. 8 of 1995 on Capital Markets (including but not limited to POJK NO. 30/POJK.04/2019 on the Issuance of Debt Securities and/or Sukuk Without a Public Offering) to investors outside the territory of Republic of Indonesia, which constitutes a material transaction under POJK No. 17/POJK.04/2020 dated April 20, 2020 on Material Transactions and Change of Main Business Activities.
Untuk melaksanakan tujuan tersebut di atas, Penerima Kuasa dengan ini diberi hak untuk dan berwenang untuk hadir di hadapan, jika diperlukan, meminta dan memberikan informasi, memberikan suara dalam Rapat, memberikan atau menerima suatu masukan, menandatangani surat-surat/akta-akta, dalam singkat kata, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk bertindak dan mengambil tindakan yang dianggap baik dan penting untuk mencapai maksud dan tujuan dari Surat Kuasa ini.
For the purposes of implementing the above, the Attorney is hereby granted the right to and is authorized to appear before, if required, request and provide information, vote in the Meeting, provide or receive suggestions, execute letters/deeds, or in brief, the Attorney shall have the right and authority to act and take actions that are deemed proper and important to achieve the purposes and objectives of this Power of Attorney.
Surat Kuasa ini diberikan dengan ketentuan dan syarat- syarat sebagai berikut:
This Power of Attorney is granted subject to the following terms and conditions:
(a) Surat Kuasa ini merupakan surat kuasa yang berkelanjutan untuk agenda Rapat tersebut di atas, dengan demikian Surat Kuasa ini berlaku efektif dan sah, kecuali Surat Kuasa ini dicabut oleh Pemberi Kuasa dengan pemberitahuan tertulis kepada Perseroan, untuk Rapat yang ditunda/dijadwalkan kembali atau untuk rapat baru dengan agenda yang sama;
(1) This Power of Attorney shall be an enduring Power of Attorney for the above mentioned Meeting agenda, and therefore this Power of Attorney shall be effective and valid, except if this Power of Attorney is revoked by the Authorizer with written notification to the Company, for a postponed/rescheduled Meeting or for a new meeting with the same agenda;
(b) Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun di masa yang akan datang, dengan ini menyatakan, bahwa Pemberi Kuasa tidak akan mengajukan tuntutan dan/atau menolak segala sesuatu atas segala tindakan yang telah diambil oleh Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini dan jika terdapat konsekuensi hukum yang timbul atas tindakan tersebut; maka Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun di masa yang akan datang, menyatakan bahwa Pemberi Kuasa menerima dan mengesahkan setiap tindakan yang telah diambil oleh Penerima Kuasa untuk dan atas Pemberi Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini;
(2) The Authorizer, for the present and the future, hereby states, that the Authorizer will not file any claim and/or deny all matters concerning all actions taken by the Attorney based on this Power of Attorney and if there is any legal consequence arising from such actions; therefore the Authorizer, for the present and the future, states that the Authorizer assumes and authorizes all actions taken by the Attorney for and on behalf of the Authorizer based on this Power of Attorney;
(c) Penerima Kuasa mempunyai kuasa dan berwenang untuk mengambil segala tindakan-tindakan yang dianggap perlu, termasuk menandatangani dokumen-dokumen yang diperlukan untuk melaksanakan keputusan Rapat;
(3) The Attorney has the power and right to take all actions deemed necessary, including to sign documents which may be required to implement the Meeting resolution;
(d) Pemberi Kuasa memberikan Surat Kuasa ini kepada Penerima Kuasa dengan hak substitusi; dan
(4) The Authorizer grants this Power of Attorney to the Attorney with substitution rights; and
(e) Surat Kuasa ini dibuat berdasarkan hukum negara Republik Indonesia dan berlaku efektif sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa sampai dengan dicabutnya kuasa oleh Pemberi Kuasa secara tertulis, atau sampai terpenuhinya pelaksanaan kuasa oleh Penerima Kuasa dalam Rapat, sebagaimana diatur dalam Surat Kuasa ini, mana yang lebih dahulu terjadi.
(5) This Power of Attorney is made in accordance with the law of the Republic of Indonesia and shall be effective as of the execution of this Power of Attorney until the revocation of the power by the Authorizer in writing, or until the implementation on the power by the Attorney is fulfilled in the Meeting as stipulated in this Power of Attorney, whichever is earlier.
Surat Kuasa ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan teks dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka teks dalam Bahasa Indonesia yang berlaku.
This Power of Attorney is written in Bahasa and English.
Should there be any inconsistency in the Bahasa and English, then Bahasa shall prevailed.
Surat Kuasa ini diberikan kepada Penerima Kuasa untuk tujuan sebagaimana diuraikan pada bagian pertama dari Surat Kuasa ini.
This Power of Attorney is granted to the Attorney for the purposes elaborated in the top section of this Power of Attorney.
___________________, ___________________ 2021(4)
Pemberi Kuasa / Authorizer Penerima Kuasa / Attorney
Materai / Stamp Duty Rp10.000
________________
Nama/Name : ________________
Nama/Name : Abdul Latif
Petunjuk: Instruction:
(1) Isi informasi Pemberi Kuasa dalam huruf kapital pada tempat yang telah disediakan (diisi oleh Pemegang Saham yang namanya tercatat pada
Daftar Pemegang Saham Perseroan tanggal 22 September 2021). Salinan fotokopi KTP/Paspor
wajib disampaikan bersama dengan asli Surat Kuasa kepada Penerima Kuasa, atau melalui email ke investor.relations@listrindo.com dan dm@datindo.com.
Bagi Pemegang Saham yang berbentuk badan hukum, harus diwakili di dalam Rapat oleh satu atau beberapa orang yang berwenang untuk mewakili Pemberi Kuasa berdasarkan anggaran dasarnya.
Salinan fotokopi anggaran dasar wajib disampaikan bersama dengan asli Surat Kuasa kepada Penerima
Kuasa, atau melalui email ke
investor.relations@listrindo.com dan dm@datindo.com.
(1) Fill the Authorizer’s information in capital letters in the space made available (to be completed by the
Shareholders whose name is recorded in the Company’s Shareholders’ Registry on
September 22, 2021). Duplicate/copy of the Resident ID Card/Passport must be submitted together with the original Power of Attorney or by email to investor.relations@listrindo.com and dm@datindo.com.
Shareholders in the form of a legal entity must be represented in the Meeting by one or more persons authorized to act as the Authorizer based on its articles of association. Duplicate/copy of the articles of association must be submitted together with the original Power of Attorney or by email to investor.relations@listrindo.com and dm@datindo.com.
(2) Tuliskan jumlah saham yang berhubungan dengan surat kuasa ini. Surat kuasa ini hanya berlaku bagi saham-saham tersebut
(2) Write the number of shares related to this Power of Attorney. This Power of Attorney shall apply only to such shares.
(3) Berilah tanda (x) dalam kotak yang bersangkutan dimana anda ingin memberikan suara. Jika tidak ada tanda yang diberikan, Penerima Kuasa berhak memberikan suara berdasarkan pertimbangannya sendiri atau untuk tidak memberikan suara (abstain).
(3) Mark with (x) in the appropriate box in which you intend to cast a vote. Should no mark is given, it means that the Attorney allowed to cast no vote (abstain) or does so under his/her own consideration
(4) Tuliskan tempat dan tanggal Surat Kuasa dibuat (contoh: Jakarta, 22 September 2021).
(4) Write the place and date the POA is signed by the Principal (e.g.: Jakarta, September 22, 2021).
Catatan: Remarks 1. Asli Surat Kuasa ini harus diberikan
kepada Perseroan, selambat-lambatnya tanggal 12 Oktober 2021 pada pukul 16.00 WIB, melalui Biro
Administrasi Efek Perseroan, PT Datindo Entrycom di Jl. Hayam Wuruk No. 28, Jakarta 10120, Indonesia.
1. This Power of Attorney must be submitted to the Company, no later than October 12, 2021 at 16.00 Western Indonesian Time, through the Company’s Shares Registrar of PT Datindo Entrycom at Jl. Hayam Wuruk No. 28, Jakarta 10120, Indonesia.
2. Pemegang Saham yang berbentuk badan hukum, harus diwakili di dalam Rapat oleh satu atau beberapa orang yang berwenang untuk mewakili Pemberi Kuasa berdasarkan anggaran dasarnya.
2. Shareholders in the form of a legal entity must be represented in the Meeting by one or more persons authorized to act as the Authorizer based on its articles of association.
3. Untuk memastikan bahwa Rapat hanya dihadiri oleh Pemegang Saham yang sah atau kuasanya dan pihak lain yang diundang oleh Direksi, maka Direksi dapat meminta kesediaan Pemegang Saham yang bersangkutan atau kuasanya atau tamu undangan untuk menyerahkan fotokopi KTP dan/atau fotokopi anggaran dasar perusahaan.
3. In order to ensure that the Meeting is attended by a rightful Shareholder or its attorney and other parties invited by the Board of Directors, therefore the Board of Directors may request the relevant Shareholder or its attorney or an invitee to submit a copy of the identity card and/or articles of association.
4. Berdasarkan ketentuan anggaran dasar Perseroan, anggota Direksi, Dewan Komisaris atau karyawan Perseroan dapat bertindak selaku kuasa dari Pemegang Saham dalam Rapat, namun suara yang mereka keluarkan tidak akan dihitung dalam pemungutan suara.
4. Based on the provisions of the Company’s Articles of Association, a member of the Company’s Board of Directors, Board of Commissioners or employees may act as an attorney of a Shareholder in the Meeting, but its vote may not be considered in the voting.
