KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KUTAI TIMUR NOMOR : 503/2065/DPMPTSP-PPNP/XII/2021 TENTANG

(1)

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KUTAI TIMUR

NOMOR : 503/2065/DPMPTSP-PPNP/XII/2021 TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN KUTAI TIMUR

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KUTAI TIMUR,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Timur tentang Standar Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Timur;

b. Bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan standar pelayanan;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Timur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3896), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2000 tentang Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962);

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang_undang Nomor 23 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Alamat : Jl. Pertanian, Kawasan Pusat Perkantoran Bukit Pelangi, Kode Pos 75683 Telp. 085346379911 / 087841936184

S A N G A T T A

(2)

Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Undang-undang RI Nomor 11 Tahun 2020 Tentang Cipta Kerja.

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 Nomor 215, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5357);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha di Daerah

8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 97 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 221);

9. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor PER 20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Umum Pelayanan Publik;

10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan;

11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 138 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Daerah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Timur Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Kutai Timur.

MEMUTUSKAN : Menetapkan :

KESATU : Standar Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Timur sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum KESATU meliputi ruang lingkup pelayanan administrasi perizinan.

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja pelayanan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Timur, aparat pengawasan dan masyarakat dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

KEEMPAT : Komponen Standar Pelayanan terdiri dari :

1. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan (Service Delivery), yang meliputi :

a. Persyaratan

b. Sistem, mekanisme dan prosedur, c. Jangka waktu pelayanan

d. Biaya/tarif

e. Produk pelayanan

f. Penanganan pengaduan, saran dan masukan

(3)

2. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan di internal organisasi (Manufacturing), meliputi :

a. Dasar hukum

b. Sarana dan prasarana, dan/atau fasilitas c. Kompetensi pelaksana

d. Pengawasan internal e. Jumlah pelaksana f. Jaminan pelayanan

g. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan h. Evaluasi kinerja pelaksana

KELIMA : Segala biaya yang timbul berkenaan dengan ditetapkannya keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan (APBDP) Kabupaten Kutai Timur Tahun Anggaran 2021 pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kutai Timur.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sangatta

Pada tanggal : 28 Desember 2021 Kepala Dinas,

Ir. H. Teguh Budi Santoso, M.T.

Pembina Tk.I

NIP. 19660304 199703 1 005

(4)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KUTAI TIMUR

NOMOR : 503/2065/DPMPTSP-PPNP/XII/2021

TENTANG STANDAR PELAYANAN (SP) PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN KUTAI TIMUR

1. SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)

A. Komponen Standar Pelayananan yang terkait dengan proses Penyampaian Pelayanan (Service Point), meliputi:

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Fotocopy Ijazah Perawat

c. Fotocopy SIP yang masih berlaku d. Fotocopy STR yang dilegalisir e. Foto Uk.4x6 sbyk 3 lbr

f. Surat Persetujuan Atasan

g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

i. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri

j. Bagi yang bekerja di klinik lampirkan Izin Klinik (Bagi yang sudah terbit/Berlaku izinnya)

k. Bagi Klinik Baru lampirkan Surat Tanda Terima Berkas

l. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang Ditanda Tangani Diatas Materai 10.000,-

m. Surat Kuasa & fotocopy KTP penerima Kuasa (Berbadan Hukum menggunakan KOP dan Stempel Perusahaan) ditandatangani diatas Materai Rp 10.000,-

n. Salinan BPJS Kesehatan o. Salinan BPJS Ketenagakerjaan

p. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

(5)

3. Jangka waktu

pelayanan a. Jangka waktu proses permohonan dan penerbitan izin dihitung sejak pengajuan permohonan dan permohonan dinyatakan lengkap administrasi dan teknis sesuai dengan peraturan Undang-Undang yang berlaku adalah 12 (dua belas) hari kerja.

b. Untuk permohonan yang ditolak, jangka waktu penerbitan Surat penolakan Surat Izin Kerja Perawat adalah selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sejak diterimanya berkas pengajuan permohonan dengan menyebut alasan penolakan.

(6)

4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Perawat 6. Penanganan

pengaduan, saran, dan masukan

a. Melalui pengisian lembar pengaduan yang tersedia di Front Office Pengaduan

b. Melalui media elektronik SMS, Telepon, WhatsApp atau pengaduan/keluhan langsung kepada Petugas Help Desk

c. Penanganan Pengaduan/keluhan/saran dilakukan sesuai Prosedur/SOP dan Instruksi Kerja Penanganan pengaduan

B. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan (Manufacturing) meliputi:

1. Dasar Hukum a. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

b. Undang-undang RI Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan

c. Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

2. Sarana dan

prasarana, dan/atau fasilitas

Ruang tunggu dan kursi tunggu yang memadai, Meja Front Office, Jaringan Internet, Komputer, Printer, Mesin Fotocopy, Alat Tulis Kantor, Aplikasi Perizinan, Parkiran, Parkiran Khusus Diasabilitas, Ruang Khusus Disabilitas, Kursi Roda untuk Disabilitas, Jalan Khusus untuk Disabilitas, Ruang Menyusui, Tempat Bermain Anak, Kotak Saran, Kotak Pengaduan, Ruang Rapat, Ruang Back Office, Kursi dan Meja Back Office, Telepon, Display/Banner Informasi, Toilet untuk umum, Toilet untuk Disabilitas, Lemari Arsip dan lain-lain

3. Kompetensi pelaksana

a. Minimal SLTA/Diploma III jurusan Ekonomi/Informatika/Teknik/Hukum/Ilmu

Pemerintahan dan atau jurusan yang terkait dengan jenis izin yang ditangani.

b. Memahami peraturan perundang-undangan tentang perizinan dan Standar Pelayanan yang berlaku berkaitan dengan jenis izin yang ditangani.

c. Mampu mengoperasikan peralatan pendukung izin seperti : komputer, printer, mesin Fotocopy dan alat lainnya yang berhubungan dengan jenis izin yang ditangani

(7)

4. Pengawasan internal a. Dilakukan oleh atasan langsung secara berjenjang sesuai kewenangan yang berlaku.

b. Pelaksanaan pengawasan tertulis dilakukan melalui lembar pengendali proses dalam berkas map proses (pencatatan dan verifikasi)

5. Jumlah pelaksana a. Petugas Front Office sebanyak 5 orang b. Petugas Back Office sebanyak 2 orang

c. Kepala Seksi, Kepala Bidang, Sekretaris dan Kepala Dinas masing-masing 1 orang.

6. Jaminan pelayanan a. Adanya kemudahan, kejelasan, kelengkapan prosedur dan informasi pelayanan yang diberikan,

b. Adanya kejelasan dan kepastian petugas serta kedisiplinan, tanggung jawab dan kemampuan/

kompetensi petugas saat melayani,

c. Adanya kepastian serta kejelasan waktu, biaya, keadilan, ketepatan dan kecepatan waktu proses pelayanan dan penyelesaian perizinan.,

d. Prinsip pelayanan prima (mudah, cepat, tepat, akurat, transparan dan terukur/akuntabel).

7. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

a. Dokumen Izin ditandatangani langsung oleh Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu atas nama Bupati Kutai Timur disertai cap basah, cap emboss serta dilengkapi QR-code/Barcode sehingga terjamin keasliannya.

b. Surat Izin menggunakan kertas khusus, nomor registrasi tata usaha dengan kop internal Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

8. Evaluasi kinerja

pelaksana a. Secara internal dilakukan dengan mengevaluasi dan menilai kinerja personil secara berkala.

b. Secara eksternal dilihat melalui survei pengukuran kepuasan masyarakat pengguna layanan (Survei Kepuasan Masyarakat/SKM) sesuai dengan peraturan dan perundang-undang yang berlaku.

2. SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Fotocopy STR / SIB yang masih berlaku dan

dilegalisir

c. Fotocopy Ijazah Bidan yang telah dilegalisir d. Foto Uk.4x6 sbyk 3 lembar

e. Sertifikasi Pelatihan Kebidanan f. Surat Persetujuan Atasan

g. Surat Keterangan Sehat dari Dokter h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

i. Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri

(8)

l. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang Ditanda Tangani Diatas Materai 10.000,-

n. Salinan BPJS Kesehatan

o. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan

p. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

(9)

3. Jangka waktu

4. Biaya/tarif Tidak dipungut biaya 5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Bidan 6. Penanganan

C. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanan (Manufacturing) meliputi:

b. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

c. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

d. Undang-Undang RI Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan

e. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan

g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

2. Sarana dan

Ruang tunggu dan kursi tunggu yang memadai, Meja Front Office, Jaringan Internet, Komputer, Printer, Mesin Fotocopy, Alat Tulis Kantor, Aplikasi Perizinan, Parkiran, Parkiran Khusus Diasabilitas, Ruang Khusus Disabilitas, Kursi Roda untuk Disabilitas, Jalan Khusus untuk Disabilitas, Ruang Menyusui, Tempat Bermain Anak, Kotak Saran, Kotak Pengaduan, Ruang Rapat, Ruang Back Office, Kursi dan Meja Back Office, Telepon, Display/Banner Informasi, Toilet untuk umum, Toilet untuk Disabilitas, Lemari Arsip dan lain- lain.

(10)

a. Minimal SLTA/Diploma III jurusan Ekonomi/

Informatika/Teknik/Hukum/Ilmu Pemerintahan dan atau jurusan yang terkait dengan jenis izin yang ditangani.

6. Jaminan pelayanan a. Adanya kemudahan, kejelasan, kelengkapan prosedur dan informasi pelayanan yang diberikan, b. Adanya kejelasan dan kepastian petugas serta

kedisiplinan, tanggung jawab dan kemampuan/

a. Dokumen Izin ditandatangani langsung oleh Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu atas nama Bupati Kutai Timur disertai cap basah, cap emboss serta dilengkapi QR- code/Barcode sehingga terjamin keasliannya.

b. Dokumen Izin menggunakan kertas khusus, nomor registrasi tata usaha dengan kop internal Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

8. Evaluasi kinerja

(11)

3. SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER (SIPD)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Foto Copy STR Legalisir Asli

c. Surat Rekomendasi dari IDI d. Foto Uk.4x6 sbyk 3 lbr

e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik f. Surat Ijin dari Pimpinan

g. Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri

h. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter

i. SIPR atau SIKR pertama/kedua (untuk pemohon SIPR atau SIKR kedua/ketiga)

k. Surat izin Oprasional Wahana/Sarana Tempat Kerja

l. Jam Praktek

m. Bagi Klinik Baru lampirkan Surat Tanda Terima Berkas

n. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang Ditanda Tangani oleh Direktur Diatas Materai 10.000,-

o. Surat Kuasa & fotocopy KTP penerima Kuasa (Berbadan Hukum menggunakan KOP dan Stempel Perusahaan) ditandatangani diatas Materai Rp 10.000,-

p. Salinan BPJS Kesehatan q. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan

r. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

(12)

3. Jangka waktu pelayanan

a. Jangka waktu proses permohonan dan penerbitan izin dihitung sejak pengajuan permohonan dan permohonan dinyatakan lengkap administrasi dan teknis sesuai dengan peraturan Undang-Undang yang berlaku adalah 12 (dua belas) hari kerja.

(13)

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Dokter 6. Penanganan

b. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedoktreran

c. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

d. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

f. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan

g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

2. Sarana dan

Ruang tunggu dan kursi tunggu yang memadai, Meja Front Office, Jaringan Internet, Komputer, Printer, Mesin Fotocopy, Alat Tulis Kantor, Aplikasi Perizinan, Parkiran, Parkiran Khusus Diasabilitas, Ruang Khusus Disabilitas, Kursi Roda untuk Disabilitas, Jalan Khusus untuk Disabilitas, Ruang Menyusui, Tempat Bermain Anak, Kotak Saran, Kotak Pengaduan, Ruang Rapat, Ruang Back Office, Kursi dan Meja Back Office, Telepon, Display/Banner Informasi, Toilet untuk umum, Toilet untuk Disabilitas, Lemari Arsip dan lain- lain

c. Mampu mengoperasikan peralatan pendukung izin

(14)

seperti : komputer, printer, mesin Fotocopy dan alat lainnya yang berhubungan dengan jenis izin yang ditangani

8. Evaluasi kinerja

4. SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Foto Copy Ijazah Apoteker

c. Fotocopy STRA yang masih berlaku & dilegalisir basah

d. Fotocopy SIPA yang masih berlaku e. Pas foto warna 4 x 6 (3 Lembar ) f. Surat Persetujuan Atasan

g. Surat keterangan sehat dari dokter h. Rekomendasi dari organisasi Profesi

(15)

i. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta

j. Surat Ijin Klinik / Apotek k. Jam Praktek

l. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang Ditanda Tangani oleh Direktur Diatas Materai 10.000,-

n. Salinan BPJS Kesehatan

o. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan

p. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap

2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

(16)

3. Jangka waktu

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Apoteker 6. Penanganan

b. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi, izin praktek dan izin kerja tenaga Kefarmasian

f. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 31 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Permenkes Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

2. Sarana dan

Ruang tunggu dan kursi tunggu yang memadai, Meja Front Office, Jaringan Internet, Komputer, Printer, Mesin Fotocopy, Alat Tulis Kantor, Aplikasi Perizinan, Parkiran, Parkiran Khusus Diasabilitas, Ruang Khusus Disabilitas, Kursi Roda untuk Disabilitas, Jalan Khusus untuk Disabilitas, Ruang Menyusui, Tempat Bermain Anak, Kotak Saran, Kotak Pengaduan, Ruang Rapat, Ruang Back Office, Kursi dan Meja Back Office,

(17)

Telepon, Display/Banner Informasi, Toilet untuk umum, Toilet untuk Disabilitas, Lemari Arsip dan lain- lain.

3. Kompetensi

pelaksana a. Minimal SLTA/Diploma III jurusan Ekonomi/

8. Evaluasi kinerja

(18)

5. SURAT IZIN PRAKTEK FISIOTERAPIS (SIPF)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Fotocopy STRTS

c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

d. Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

e. Surat Persetujuan dari Atasan

f. Pas foto warna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar latar merah

g. Rekomendasi dari IFI

h. SIPF atau SIKF pertam / kedua ( untuk pemohon SIPF atau SIKF yang kedua/ketiga

i. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta

j. Bagi yang bekerja di klinik lampirkan Izin Klinik ( Bagi yang sudah terbit/Berlaku izinnya )

l. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang Ditanda Tangani oleh Direktur Diatas Materai 10.000,-

n. Salinan BPJS Kesehatan o. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan

p. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Sistem, mekanisme,

dan prosedur

(19)

3. Jangka waktu

(20)

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Fisioterapis 6. Penanganan

d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 376/Menkes/SK/III/2007 tantang Standar Profesi Fisioterapi

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Ptaktik Fisioterapis

f. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan

g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 65 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Fisioterapi

h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

j. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1277/MENKES/SK/VIII/2003 Tentang Tenaga Akupuntur

2. Sarana dan

(21)

8. Evaluasi kinerja pelaksana

a. Secara internal dilakukan dengan mengevaluasi dan menilai kinerja personil secara berkala.

6. SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA SANITARIAN (SIPTS)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

c. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin Praktek

d. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di

(22)

Fasilitasi Pelayanan Kesehatan

e. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar latar belakang Merah

f. Rekomendasi dari HAKLI

g. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar

h. Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta

i. SIK-Sanitarian pertama (untuk permohonan SIK- Sanitarian yang kedua)

j. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen ditanda tangani Diatas Materai 10.000,-

k. Surat Kuasa & fotocopy KTP penerima Kuasa (Berbadan Hukum menggunakan KOP dan Stempel Perusahaan) ditandatangani diatas Materai Rp 10.000,-

l. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan m. Salinan BPJS Kesehatan

n. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

(23)

3. Jangka waktu

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian 6. Penanganan

d. Permenkes No. 32 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian e. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan

2. Sarana dan

(24)

8. Evaluasi kinerja

7. SURAT IZIN PRAKTEK RADIOGRAFER (SIPR)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Fotocopy ijazah Radiografer

(25)

c. Fotocopy Sertifikat kompotensi

d. Fotocopy Surat Tanda Regiatrasi Radiografer (STRR)

e. Surat keterangan sehat dari dokter f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja g. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( PARI ) i. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai

tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta

l. Salinan BPJS Kesehatan m. Salinan BPJS Ketenagakerjaan

(26)

3. Jangka waktu

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Radiografer 6. Penanganan

d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 81 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer e. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan

2. Sarana dan

Ruang tunggu dan kursi tunggu yang memadai, Meja Front Office, Jaringan Internet, Komputer, Printer, Mesin Fotocopy, Alat Tulis Kantor, Aplikasi Perizinan, Parkiran, Parkiran Khusus Diasabilitas, Ruang Khusus Disabilitas, Kursi Roda untuk Disabilitas, Jalan Khusus untuk Disabilitas, Ruang Menyusui, Tempat Bermain Anak, Kotak Saran, Kotak Pengaduan, Ruang Rapat, Ruang Back Office, Kursi dan Meja Back Office, Telepon, Display/Banner Informasi, Toilet untuk umum, Toilet untuk Disabilitas, Lemari Arsip dan lain-lain.

3. Kompetensi

(27)

8. SURAT IZIN PRAKTEK TEKNIKER GIGI (SIPTG)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp10.000,- b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

c. Fotocopy Sertifikat Kompotensi Tekniker Gigi d. Fotocopy STR Tekniker Gigi

e. Surat keterangan sehat dari dokter

(28)

f. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di Fasilitasi Pelayanan Kesehatan

g. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar

h. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri

i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

j. SIP-TG pertama ( untuk permohonan SIP-TG yang kedua )

k. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen ditanda tangani Diatas Materai 10.000,-

l. Surat Kuasa & fotocopy KTP penerima Kuasa (Berbadan Hukum menggunakan KOP dan Stempel Perusahaan) ditandatangani diatas Materai Rp 10.000,- Salinan BPJS Ketenagakerjaan

m. Salinan BPJS Kesehatan

(29)

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Tekniker Gigi 6. Penanganan

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 20 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

2. Sarana dan

(30)

9. SURAT IZIN PRAKTEK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIPATLM) A. Komponen Standar Pelayananan yang terkait dengan proses Penyampaian

Pelayanan (Service Point), meliputi:

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin dilengkapi dengan Materai Rp 10.000,-

b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

c. Forocopy STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing

(31)

d. Surat keterangan sehat dari dokter

e. Surat Keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

f. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar

g. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri

h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

i. SIP-ATLM pertama ( untuk permohonan SIP- ATLM yang kedua

l. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan m. Salinan BPJS Kesehatan

(32)

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

6. Penanganan pengaduan, saran, dan masukan

e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik

2. Sarana dan

3. Kompetensi

Informatika/Teknik/Hukum/Ilmu Pemerintahan

(33)

dan atau jurusan yang terkait dengan jenis izin yang ditangani.

8. Evaluasi kinerja

10. SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA GIZI (SIPTGz)

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Fotocopy STRTGz

c. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

(34)

d. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat izin praktik

e. Surat Pernyataan Memiliki tempat kerja f. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan h. Rekomendasi dari PERSAGI

i. Fotocopy KTP / Surat Keterangan Domisili sesuai tempat Praktek bagi yang KTP asli alamatnya bukan pada tempat praktek serta Denah Lokasi bagi swasta dan mandiri

j. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk pemohon SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ketiga)

k. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen ditanda tangani Diatas Materai 10.000,-

l. Surat Kuasa & fotocopy KTP penerima Kuasa (Berbadan Hukum menggunakan KOP dan Stempel Perusahaan) ditandatangani diatas Materai Rp 10.000,-

m. Salinan BPJS Kesehatan n. Salinan BPJS Ketenaga kerjaan

o. Berkas diserahkan Sebanyak 2 (dua) rangkap 2. Sistem, mekanisme, dan prosedur

(35)

5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz) 6. Penanganan

d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Praktek Tenaga Gizi

2. Sarana dan

3. Kompetensi

b. Memahami peraturan perundang-undangan tentang

(36)

perizinan dan Standar Pelayanan yang berlaku berkaitan dengan jenis izin yang ditangani.

11. SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK) A. Komponen Standar Pelayananan yang terkait dengan proses Penyampaian

Pelayanan (Service Point), meliputi:

1. Persyaratan a. Surat Permohonan Izin bermaterai Rp 10.000,- b. Foto Copy Ijazah Asisten Apoteker

c. Foto Copy SIAA yang msh berlaku d. Foto Uk.4x6 sbyk 3 lbr

e. Fotocopy STRTTK

f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik