Lampiran I
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bernama Mai Delfi Simanjuntak Nim 1320211091 adalah mahasiswa Program Studi S-1 Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Analisis perilaku keluarga dan keberadaan jentik pada rumah dengan kejadian demam berdarah di Lingkungan XX Kelurahan Helvetia Tengah Kecamatan Medan Helvetia Tahun 2015”. Penelitian ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas akhir di Program Studi S-1 Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut, saya mohon kesediaan anda untuk menjadi responden dalam pelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan anda.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga anda bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi anda dan semua informasi yang anda berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian ini. Atas partisipasi Anda dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2016
Peneliti Responden
Lampiran II
KUESIONER
ANALISIS PERILAKU KELUARGA DAN KEBERADAAN JENTIK PADA RUMAH DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DI LINGKUNGAN
XX KELURAHAN HELVETIA TENGAH KECAMATAN MEDAN HELVETIA TAHUN 2015
I. Identitas Responden
Nomor Responden :
II. Perilaku Keluarga
A. Pengetahuan Keluarga tentang Kejadian Demam Berdarah
No Pernyataan Benar Salah
1 Penyakit DBD adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue
2 Sebaiknya pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dilakukan seminggu sekali
3 Penyakit DBD adalah termasuk salah satu penyakit yang dapat menular terhadap orang lain
4 Selain demam, tandadan gejala DBD adalah bintik merah pada kulit dan nyeri pada tulang taupun persendian
5 Nyamuk Aedes aegypti menggigit manusia pada malam hari
6 Untuk mencegah jentik-jentik nyamuk Aedes aegypti berkembang dapat dilakukan dengan cara memasukkan bubuk bate pada tempat-tempat penampungan air 7 Penyakit DBD berkaitan dengan kondisi lingkungan
yang bersih
8 Memelihara ikan juga merupakan salah satu cara pemberantasan jentik nyamuk
9 Gerakan 3 M (menutup, menguras dan menimbun) merupakan kegiatan untuk mencegah DBD
B. Sikap Keluarga tentang Kejadian Demam Berdarah
Petunjuk Pengisian :
Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang paling sesuai menurut anda. Pilihan jawaban: TM (tidak mendukung), KM (kurang mendukung), M (mendukung), SM (sangat mendukung)
No Pernyataan TM KM M SM
1 Menutup dan menguras tempat penampuangan air merupakan salah satu cara mencegah penyebaran DBD
2 Barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan sebaiknya dikubur agar tidak menjadi sarang nyamuk
3 Setiap masyarakat perlu mengingatkan tetangganya untuk melakukan PSN
4 Melakukan 3 M adalah salah satu bentuk pencegahan penyakit DBD
5 Saya akan menggunakan kelambu atau obat nyamuk untuk menghindari gigitan nyamuk 6 Pemberantasan sarang nyamuk hanya
tanggung jawab pemerintah
7 Saya hanya akan rutin melaksanakan 3 M setiap minggunya jika salah satu anggota keluarga saya menderita penyakit DBD 8 Bak mandi/WC, gentong, dan lain-lain tidak
perlu dibersihkan asal airnya diganti tiap minggu
9 Peran serta kegiatan kerja bakti dalam rangka pemberantasan sarang nyamuk (PSN) tidak diwajibkan
C. Tindakan Keluarga tentang Kejadian Demam Berdarah
No Pernyataan Melakukan Tidak
melakukan 1 Apakah anda menguras bak mandi
sekurang-kurangnya sekali dalam seminggu?
2 Apakah anda tidak membiarkan pakaian bergantung di dalam rumah?
3 Apakah jika keluarga anda tidur siang, menggunakan obat anti nyamuk (bakar, gosok, semprot) atau alat lain untuk menghindari menjadi tempat berkembangabiaknya nyamuk Aedes aegypti?
7 Apakah anda menelungkupkan barang bekas yang dapat menampung air?
8 Jika ada penderita dalam rumah anda, apakah anda akan melakukan periksa darah terhadap anggota keluarga yang lain?
9 Jika anggota keluarga anda menderita DBD, apakah anda membawa ke sarana kesehatan? 10 Jika ada tetangga anda dicurugai menderita
DBD, apakah anda melaporkan ke kepala lingkungan atau ke lurah untuk dibawa ke sarana kesehatan?
III. Keberadaan Jentik
Pada tanggal :
No Jenis Tempat
Penampungan Air (TPA)
Keberadaaan Tempat Penampungan Air (TPA)
Keberadaaan Jentik
Keperluan rumah tangga sehari-hari
Ada Tidak Ada Tidak
Minggu Minggu Minggu Minggu
I II III I II III I II III I II III
1 Bak mandi 2 Bak WC 3 Drum
4 Bak penampungan air 5 Ember
6 ………
Keperluan rumah tangga sehari-hari
7 Tempat minum hewan 8 Barang-barang bekas 9 Vas bunga
10 Penampungan dispenser
11 Penampungan kulkas
12 ………
Penampung air alami
13 Lubang pohon 14 Pelepah daun/pohon 15 Tempurung kelapa 16 Potongan bamboo
IV. Kejadian Demam Berdarah
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita demam berdarah selama kurun waktu Januari – Desember 2015 ?
a. Tidak b. Ya
2. Jika ya, anggota keluarga siapakah yang terkena demam berdarah a. Ayah
b. Ibu c. Anak
d. Keluarga lain yang tinggal serumah
3. Jika ya, keadaan penderita tersebut saat ini : a. Sehat
b. Masih menderita sakit akibat komplikasi penyakit demam berdarah c. Meninggal dunia
4. Sewaktu menderita demam berdarah dibawa kemana : a. Klinik bidan/dokter
Lampiran III
FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK I
Pemantauan Jentik Ke :
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksaan jentik ke
Tanggal Jumlah kontainer yang diperiksa
Lampiran IV
FORMULIR PEMANTAUAN JENTIK II REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
Pemeriksaan jentik ke
Tanggal Jumlah rumah yang diperiksa
Jumlah rumah yang positif jentik
ABJ* RT (%)
*Angka Bebas Jentik (ABJ)
ABJ = Jumlah rumah yang tidak ditemukan jentik x 100% Jumlah rumah yang diperiksa
Lampiran V
KARTU JENTIK RUMAH
Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi :
Alamat :
Kelurahan : Helvetia Tengah
Kecamatan : Medan Helvetia
Kabupaten/Kota : Medan
Bulan/Tahun pemeriksaan :
Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD (+) (-) Kunjungan
1 2 3
Frequency Table
Umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Pengetahuan Keluarga
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Positif 19 38.0 38.0 38.0
Negatif 31 62.0 62.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Tindakan Keluarga
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
tidakadajentik 30 60.0 60.0 60.0
adajentik 20 40.0 40.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Kejadian Demam Berdarah
Jawaban Responden tentang Pengetahuan P1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 28 56.0 56.0 56.0
1 22 44.0 44.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 33 66.0 66.0 66.0
1 17 34.0 34.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 29 58.0 58.0 58.0
1 21 42.0 42.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 28 56.0 56.0 56.0
1 22 44.0 44.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 30 60.0 60.0 60.0
1 20 40.0 40.0 100.0
P6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 22 44.0 44.0 44.0
1 28 56.0 56.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 27 54.0 54.0 54.0
1 23 46.0 46.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 29 58.0 58.0 58.0
1 21 42.0 42.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
P9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 27 54.0 54.0 54.0
1 23 46.0 46.0 100.0
P10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 29 58.0 58.0 58.0
1 21 42.0 42.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Jawaban Responden tentang Sikap
Frequency Table
S1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
1 11 22.0 22.0 22.0
2 20 40.0 40.0 62.0
3 9 18.0 18.0 80.0
4 10 20.0 20.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
S2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
1 6 12.0 12.0 12.0
2 23 46.0 46.0 58.0
3 17 34.0 34.0 92.0
4 4 8.0 8.0 100.0
S3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
S7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
JawabanRespondententangTindakan
Frequency Table
T1
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 18 36.0 36.0 36.0
1 32 64.0 64.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 10 20.0 20.0 20.0
1 40 80.0 80.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T3
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 23 46.0 46.0 46.0
1 27 54.0 54.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T4
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 18 36.0 36.0 36.0
1 32 64.0 64.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T5
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 23 46.0 46.0 46.0
1 27 54.0 54.0 100.0
T6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 21 42.0 42.0 42.0
1 29 58.0 58.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 22 44.0 44.0 44.0
1 28 56.0 56.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T8
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 22 44.0 44.0 44.0
1 28 56.0 56.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T9
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 19 38.0 38.0 38.0
1 31 62.0 62.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
T10
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 26 52.0 52.0 52.0
Kunjungan I di Lingkungan XX Kelurahan Helvetia Tengah Kecamatan
Medan Helvetia
Frequency Table
BakMandi
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Tidakadajentik
50 100.0 100.0 100.0
Drum
Frequency Percent Valid Percent
Bak Penampungan air
Ember
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Tempat Minum Hewan
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Penampungan Dispenser
Penampungan Kulkas
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Pelepah Daun/Pohon
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Tempurung Kelapa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Potongan Bamboo
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Kunjungan II di Lingkungan XX Kelurahan Helvetia Tengah Kecamatan
Medan Helvetia
Frequency Table
BakMandi
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Bak Penampungan air
Ember
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Tempat Minum Hewan
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Penampungan Kulkas
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Tempurung Kelapa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Potongan Bamboo
Kunjungan III di Lingkungan XX Kelurahan Helvetia Tengah Kecamatan
Medan Helvetia
Frequency Table
Bak Mandi
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Bak Penampungan air
Ember
Frequency Percent Valid Percent
Tempat Minum Hewan
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
PenampunganKulkas
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidakadajentik 50 100.0 100.0 100.0
Potongan Bamboo
Master Tabel
Analisis perilaku keluarga dan keberadaan jentik pada rumah dengan kejadian demam berdarah di Lingkungan XX Kelurahan Helvetia Tengah Kecamat
No Umur Jenis
kelamin Pendidikan Pekerjaan Pengetahuan Keluarga Sikap Keluarga
8 2 2 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 4 2 2 3 4 2 3 4 4 4 1 3 30 1 0
19 3 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 1 3 1 2 1 4 3 3 3 4 25 1 1
20 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 4 2 3 4 3 2 4 4 3 3 3 3 32 1 0
21 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 6 2 4 3 1 1 2 3 1 1 2 2 20 2 0
22 3 1 2 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 7 1 2 2 3 1 1 1 2 1 3 2 18 2 0
23 1 2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 3 2 2 2 2 1 2 1 1 2 18 2 1
24 1 2 2 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 3 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 19 2 1
25 1 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 1 3 1 1 3 1 2 2 3 2 19 2 1
26 2 1 1 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 5 2 4 4 2 3 4 4 4 4 4 2 35 1 1
27 1 2 2 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 6 2 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 38 1 0
28 2 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 38 1 1
29 3 2 3 2 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 4 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 16 2 1
30 2 1 2 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 1 2 2 3 2 1 2 1 4 20 2 1
31 1 2 3 3 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 5 2 4 4 4 4 4 1 4 4 2 2 33 1 0
32 3 2 2 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 1 2 1 2 2 2 4 1 2 2 19 2 0
33 1 2 2 2 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 4 2 2 3 1 3 2 1 3 1 1 1 18 2 1
34 3 1 2 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 7 1 2 3 2 3 2 1 1 2 2 1 19 2 0
35 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 5 2 4 2 2 4 2 2 1 3 2 3 25 1 0
36 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 1 1 1 1 3 1 3 2 1 3 17 2 0
37 3 1 2 3 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 5 2 4 2 4 2 4 4 4 1 4 2 31 1 1
38 2 2 3 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 3 2 3 2 1 1 4 1 1 20 2 1
43 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 4 2 4 2 2 4 4 2 1 3 4 3 29 1 0
44 3 1 1 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 3 4 1 3 2 3 2 1 1 1 1 19 2 0
45 2 2 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12 2 0
46 1 2 2 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 5 2 1 2 1 2 2 2 4 1 2 2 19 2 1
47 1 1 2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 8 1 1 2 2 1 1 1 1 3 3 3 18 2 1
48 3 1 2 3 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 5 2 3 3 4 4 3 3 4 3 4 2 33 1 1
49 2 2 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 3 3 2 1 1 2 2 2 1 2 2 18 2 0
50 3 1 2 3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 3 3 1 2 1 3 1 1 3 4 1 1 18 2 0
Keterangan :
1. Umur 4 Pekerjaan 6. Sikap Keluarga 9. Kejaidan deman berdarah
a. ≤ 20 tahun : kategori 1 a. Tidak bekerja : kategori 1 a. Positif : kategori 1 : benar 21–40 pernyataan (>50%)
a.Kasus DBD Negatif : kategori 0
b. 21-35 tahun : kategori 2 b. Wiraswasta : kategori 2 b. Negatif : kategori 2 : benar 0–20 pernyataan (<50%)
b. Kasus DBD Positif : kategori 1
c. ≥ 36 tahun : kategori 3 7. Tindakan Keluarga
2 Jenis kelamin d. PNS : kategori 4 a. Baik : kategori 1 : benar 6–10 pernyataan (>50%)
a. Laki-laki :
kategori 1
5. Pengetahuan
Keluarga b. Tidak Baik : kategori 2 : benar 0–5 pernyataan (<50%)
b. Perempuan : kategori 2 a. Baik : kategori 1 : benar 7-10 pernyataan 8. Keberadaan
3 Pendidikan b. Cukup : kategori 2 : benar 4-6 pernyataan a. Tidak ada jentik : kategori 0
a. Dasar : kategori 1 c. Kurang : kategori 3 : benar 0-3 pernyataan b. Ada jentik : kategori 1
b. Menengah : kategori 2
