LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Thilageswary a/p Sellasamy
Tempat/ tanggal lahir : Negeri Sembilan, Malaysia/ 12 Juni 1992
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Hindu
Alamat : No 16, Jln Hamzah, Medan
Riwayat pendidikan : Sijil Pelajaran Menengah (SPM) – 2009
: Management & Science University - 2011
: Fakultas Kedokteran USU - sekarang
Riwayat Organisasi : Ahli, Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar
Malaysia Indonesia Cawangan Medan. (PKPMI-
CM)
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Salam sejahtera,
Saya, Thilageswary, mahasiswa semester VI dari Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan antara Kualitas Tidur dengan Tekanan Darah pada mahasiswa fakultas
kedokteran Universitas Sumatera Utara stambuk 2012”.
Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di
negara-negara berkembang, salah satunya adalah Indonesia. Penyakit ini akan
menyebabkan berbagai kerusakan organ apabila tidak ditangani secara cepat dan
dapat berakibat kematian. Penelitian saya ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan antara kualitas tidur dengan tekanan darah.
Untuk mendapatkan data penelitian ini, saya memohon kesediaan bapak
dan ibu untuk mengisi kuesioner dan diperiksa tekanan darah dengan
menggunakan sphygmomanometer Riester. Data-data yang didapatkan hanya
akan digunakan dalam penelitian ini dan tidak akan disebar untuk tujuan lain
Tidak ada biaya apapun yang akan dikenakan kepada bapak dan ibu pada
penelitian ini. Partisipasi penelitian ini bersifat bebas dan tanpa ada paksaan dan
Anda berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi apapun.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Setelah memahami berbagai hal yang
menyangkut penelitian ini, diharapkan Anda mengisi lembar persetujuan setelah
penjelasan (PSP) yang telah saya persiapkan. Atas partisipasi dan kesediaan Anda,
saya ucapkan terima kasih.
Medan, ________________ 2015
Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan
antara kualitas tidur dengan tekanan darah pada mahasiwa fakultas kedokteran
Universitas Sumatera Utara stambuk 2012”, maka dengan ini saya mengatakan
bahwa saya memahami penjelasan secara lengkap dan secara sukarela dan tanpa
paksaan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, ……… 2015
Responden,
LAMPIRAN 4
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX INSTRUCTIONS:
The following questions relate to your usual sleep habits during the past month
only. Your answers should indicate the most accurate reply for the majority of
days and nights in the past month. Please answer all questions.
1. During the past month, what time have you usually gone to bed at night?
BED TIME ___________
2. During the past month, how long (in minutes) has it usually taken you to
fall asleep each night?
NUMBER OF MINUTES ___________
3. During the past month, what time have you usually gotten up in the
morning?
GETTING UP TIME ___________
4. During the past month, how many hours of actual sleep did you get at
night? (This may be different than the number of hours you spent in bed.)
HOURS OF SLEEP PER NIGHT ___________
For each of the remaining questions, check the one best response. Please
answer all questions.
5. During the past month, how often have you had trouble sleeping because
you :
a) Cannot get to sleep within 30 minutes
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
b) Wake up in the middle of the night or early morning
Not during the Less than Once or twice Three or more
c) Have to get up to use the bathroom
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
d) Cannot breathe comfortably
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
e) Cough or snore loudly
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
f) Feel too cold
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
g) Feel too hot
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
h) Had bad dreams
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
i) Have pain
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
j) Other reason(s), please
How often during the past month have you had trouble sleeping because of this?
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
6. During the past month, how would you rate your sleep quality overall?
Very good ______ Fairly good ______Fairly bad _____Very bad ______
7. During the past month, how often have you taken medicine to help you
sleep (prescribed or "over the counter")?
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
8. During the past month, how often have you had trouble staying awake
while driving, eating meals, or engaging in social activity?
Not during the Less than Once or twice Three or more
past month_____ once a week_____ a week_____ times a week_____
9. During the past month, how much of a problem has it been for you to keep
up enough enthusiasm to get things done?
No problem at all _______Only a very slight problem _______
LAMPIRAN 5
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA KUALITAS TIDUR DENGAN TEKANAN DARAH PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA STAMBUK 2012
Nama : No:
Umur :
Jenis Kelamin :
Instruksi: Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini adalah pertanyaan yang
berhubungan dengan kebiasaan tidur anda satu bulan terakhir. Jawaban yang anda berikan adalah jawaban yang menunjukkan mayoritas malam yang anda alami selama satu bulan terakhir. Silakan menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini.
1. Selama satu bulan terakhir, jam berapakah biasanya anda tidur di malam hari?
Waktu tidur ___________
2. Selama satu bulan terakhir, berapa menit waktu yang anda habiskan di tempat tidur sebelum tertidur setiap malam?
Jumlah menit __________
3. Selama satu bulan terakhir, jam berapakah anda bangun di pagi hari? Jam bangun tidur ___________
4. Selama satu bulan terakhir, berapa jam anda tidur setiap malam? (Hal ini mungkin berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan di tempat tidur.) Jumlah jam tidur ___________
Untuk pertanyaan di bawah ini, pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai.
5. Selama satu bulan terakhir, seberapa seringkah anda sulit untuk tidur
karena anda.
a. Tidak dapat tidur selama 30 menit
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
b. Bangun pada tengah malam atau bangun pagi terlalu cepat
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
c. Terbangun untuk pergi ke kamar mandi
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
d. Sulit bernafas dengan nyaman
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
e. Batuk atau mendengkur dengan keras
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
f. Merasa kedinginan
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
g. Merasa kepanasan
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
h. Bermimpi buruk
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
i. Terasa sakit di badan
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
j. Alasan lain, silakan tuliskan
_____________________________________________
Seberapa sering Anda sulit tidur karena masalah ini?
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
6. Selama satu bulan terakhir, bagaimana anda menilai kualitas tidur anda secara
keseluruhan?
sangat baik
baik
buruk
7. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anda mengkonsumsi obat-obatan
untuk membantu anda tidur?
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
8. Selama satu bulan terakhir, seberapa sering anda kesulitan untuk tetap bangun
selagi mengemudi, makan, atau beraktivitas sosial?
tidak ada selama satu bulan terakhir
kurang dari satu kali seminggu
satu atau dua kali seminggu
tiga kali atau lebih seminggu
9. Selama satu bulan terakhir, seberapa sulitkah anda untuk tetap antusias dalam
beraktivitas?
tidak sulit
agak sulit
sulit
sangat sulit
LAMPIRAN 6
Penilaian PSQI Komponen 1 : Kualitas tidur subjektif- pertanyaan no.9
Respond terhadap pertanyaan no. 9 Skor dari komponen 1
Sangat Baik 0
Cukup Baik 1
Kurang Baik 2
Sangat Buruk 3
Skor komponen 1: _________
Komponen 2 : Latensi tidur- pertanyaan no. 2 dan 5a
Respond terhadap pertanyaan no. 2 Subskor dari komponen 2/Q2
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3
Respond terhadap pertanyaan no. 5a Subskor dari komponen 2/Q5a
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah subskor pertanyaan no. 2 dan no. 5a Skor komponen 2
0 0
1 - 2 1
3 - 4 2
5 - 6 3
Skor komponen 2: _________
Respon terhadap pertanyaan no. 4 Skor komponen 3
Komponen 4 : Effisiensi tidur- pertanyaan 1, 3, dan 4
Efisiensi tidur = (total jumlah jam tidur/ total waktu di tempat tidur) X 100%
Total jumlah jam tidur – pertanyaan no. 4
Total waktu di tempat tidur – yang dikalkulasikan dari respon terhdadap
pertanyaan no.1 dan no. 3
Effisiensi tidur Skor komponen 4
> 85% 0
75-84% 1
65-74% 2
< 65% 3
Skor komponen 4: _________
Komponen 5 : Gangguan Tidur- pertanyaan no.5b-5j
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah skor dari pertanyaan no. 5b sampai 5j Skor komponen 5
0 0
1 - 9 1
10 - 18 2
19 - 27 3
Skor komponen 5: ________
Respon terhadap pertanyaan no. 6 Skor komponen 6
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Skor komponen 6: _________
Komponen 7 : Disfungsi pada siang hari- pertanyaan no. 7 dan no. 8
Respon terhadap pertanyaan no. 7 Subskor komponen 7/pertanyaan 7
Tidak ada pada bulan lalu 0
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Respon terhadap pertanyaan no. 8 Subskor komponen 7/pertanyaan 8
Tidak ada 0
Hanya masalah kecil 1
beberapa masalah 2
Masalah besar 3
Subskor gabungan pertanyaan no. 7 dan no. 8 Skor komponen 7
0 0
1 - 2 1
3 - 4 2
5 - 6 3
Skor komponen 7: _________
LAMPIRAN 9
JenisKelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid
poor 63 63.0 63.0 63.0
good 37 37.0 37.0 100.0
BP
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Continuity Correctionb 23.512 1 .000
Likelihood Ratio 26.450 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 25.328 1 .000
N of Valid Cases 100
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15.91.
