4 BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Nyaman (nyeri)
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosional yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan jaringan yang actual atau potensial,digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Asscoation for the Study of Pain ), awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhr yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan dan Nyeri dapat didiagnosis bedasarkan laporan klien saja karena klien yang merasakan nyeri dan lokasi nyeri secara akurat (Wilkison,2011).
Klasifikasi nyeri secara umum terbagi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.Membedakan antara nyeri kronis dan nyeri akut merupakan hal penting karena fokus keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut biasanya merupakan masalah kolaborasi yang dikelola, terutama dengan pemberian analgesic narkotik. Tetrdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut,seperti mengajarkan klien untuk mebelat insisi saat begerak, namun hal ini saja tidak dapat memberikan pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan pengelolaan diri klien pada nyeri kronis (Wilkison,2011).
Dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya :
1. Nyeri tersusuk 2. Nyeri terbakar.
Selain klasifikasi tersebut, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya : 1. Nyeri somatic :
Adalah nyeri yang timbul pada organ non-viseral, misal
5
2. Nyeri Somatic Dalam: Nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit reseptor sehingga lokasi nyeri sering tidak jelas.
3. Nyeri visceral: Adalah nyeri yang berasal dari organ dalam, biasanya akibat distensi organ berongga, misal usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri visceral sering kali diikuti referred pain dan sensasi otonom (mual, muntah) 4. Nyeri menjalar (referent poin): adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh
yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. nyeri psikogenik: adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis.
SKALA KETERANGAN NYERI 1. 10 - Tipe nyeri sangat berat. 2. 7 s/d 9 - Tipe nyeri berat. 3. 4 s/d 6 - Tipe nyeri sedang. 4. 1 s/d 3 - Tipe nyeri ringan.
Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
1 . Pengkajian
a. Data subyektif mencakup :
6
2) Mengeluh nyeri akut, berat, nyeri kolik.
3) Penurunan haluan urine, kandung kemih penuh, rasa tebakar, dan tedorong berkemih.
4) Mual, muntah, nyeri tekan abdomen.
5) Riwayat diit tinggi purin, kalsium oksalat, dan atau asam fosfat. 6) Tidak minum air dengan cukup.
b. Data obyek meliputi :
1) Peningkatan tekanan darah dan nadi 2) Kulit pucat
3) Oliguria, hematuria 4) Perubahan pola berkemih
5) Distensi abdominal :penurunan atau tidak bising usus 6) Muntah
7) Nyeri tekan pada area ginjal dan palpasi
2. Analisa Data
Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan masalah keperawatan lainnya. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Dari kegiatan pengkajian dapat dibuat analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
Nyeri dapat terjadi karena beberapa factor yang memicu nyeri pada klien misalnya nyeri pada Inflamasi dan spasme otot polos sekunder yang disebabkan oleh penyakit Batu ginjal dan Infeksi saluran pencernaan
3. Rumusan Masalah
Beberapa diagnosis terjadinya nyeri diantaranya ialah; 1. Nyeri dirasakan di perut dan punggung bagian bawah,
2. Nyeri juga dirasakan pada bagian pinggang, serta selangkangan. 3. Nyeri tersebut bisa terasa secara konstan atau bisa datang dan pergi.
7 4 Perencanaan
Diagnosa 1 Perencanaan Keperawatan
Nyeri akut Tujuan :
1.Nyeri terkontrol
2. Nyeri bekurang / hilang Kriteria Hasil :
Klien tampak rileks, juga mampu tidur/ istirahat dengan tepat
Perencanaan Rasional
1. Catat lokasi, lamanya intensitas (skala 0- 10) dan penyebaran. Perhatikan tanda non verbal, peningkatan TD dan nadi, gelisah, merintih, menggelepar. 2. Jelaskan penyebab nyeri dan
pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian /karakteristik nyeri.
3. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung ,lingkungan untuk istirahat.
Mengevaluasi tempat obstruksi, kemajuan gerakan alkulus nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah dan ansietas berat. Memungkinkan pemberian analgesi
sesuai waktu, dan meningkatkan kewaspadaan.
Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan meningkatkan koping.
Diagnosa 1 Perencanaan Keperawatan
1. Bantu atau dorong bernapas secara Fokus, bimbingan imajinasi dan aktivitas traupetik.
2. Bantu dengan indikasi ambulasi sering sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hr dalam toleransi jantung.
3. Perhatikan keluhan peningkatan/ menetapnya nyeri abdomen.
Mengarahkan kembali perhatian dan membantu relaksasi otot.
Hidrasi kuat memungkinkan lewatnya batu, mencegah statis urine dan membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya.
Obstruksi lengkap ureter dapat menyebabkan perforasi dan
8 7. Berikan obat sesuai indikasi;
golongan narkotik dan antispamodik.
8. Beri kompres hangat pada punggung.
9. Pertahankan patensi kateter bila digunakan.
Menurunkan kolik uretral, meningkatkan relaksi otot dan menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu.
Menghilangkan ketegangan otot dan dapat menurunkan reflek spasme. Mencegah statis/ retensi urine. Merunkan
resiko tekanan ginjal dan infeksi.
Diagnosa 2 Perencanaan Keperawatan
Perubahan eliminasi urine Tujuan :
Berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya.
Kritera hasil :
Tidak mengalami tanda obstruksi.
Perencanaan Rasional
1. Awasi pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urine.
2. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi.
3. Dorong meningkatkan pemasukan cairan.
4. Periksa semua urine. Catat adanya keluaran batu.
5. Observasi perubahan status mental dan tingkat kesadaran.
Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi.
Kalkulus dapat
menyebabkaneksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera.
Peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah, dan debri dan dapat membantu lewatnya batu.
Penemuan batu memungkinkan disentifikasi tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi. Alkumulasi sisa uremik dan
9 6. Berikan obat sesuai indikasi seperti :
Alupurinol, HCT, Asam aksorbat.
7. Pertahankan patensi karteter
Meningkatkan Ph urine (Alkalinitas), mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu.
Membantu aliran urine mencegah retensi dan komplikasi.
Diagnosa 3 Perencanaan keperawatan
Risiko tinggi terhasap kekurangan volume cairan
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat
Kriteria hasil : tanda vital dan berat badan (BB) dalam rentang normal, nadi perifer normal, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
Perencanaan Rasional
1. Awasi pemasukkan dan pengelu- aran
2. catat insiden/ frekuensi dan kara- kteristik.
3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4 L/hr dalam toleransi jantung. 4. Awasi tanda vital, evaluasi
nadi,pengisian kapiler, tuger kulit, dan membran mukosa.
5. Awasi pemeriksaan laboratorium seperti Hb/Ht, dan elektrolit. 6. Berikan diet tepat,cairan jernih,
makanan lembut sesuai toleransi.
Membadingkan keluaran actual dan mengevaluasiderajat kerusakan ginjal. Mual / muntah dan diare berhubungan
dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung.
Mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostatis dan mencegah dehidrasi.
Indicator hidrasi /volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi.
Mengkaji hidrasi dan keefektifan/ kebutuhan intervensi.
Makanan mudah cerna dapat
menurunkan aktivitas GI/ iritasi dan membantu mempertahankan
10 5. Implementasi
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien. Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan.
6. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat mengevaluasi apakah perilaku atau respons klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Nn.F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SI komputer Pekerjaan : Mitragolistik
Alamat : Jln. Persamaan Gg.Aman No. 38 Diagnosa Medis : Sinistra Ureterolithiasis
II. Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen sisi kiri III. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya : Nn.F menahan rasa ingin BAK terutama saat bekerja dan kurang
11
2) Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan : dengan tidak menahan rasa ingin BAK dan banyak minum air putih
b. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan : Terasa nyeri yang hilang timbul dan menjalar ke abdomen.
2) Bagaimana dilihat : Os terlihat meringis dan merasa gelisah
c. Region
1) Dimana lokasinya : Di bagian abdomen sebelah kiri
2) Apakah menyebar : Ya. Nn.F juga merasakan nyeri dipinggangnya d. Severity
Menganggu aktifitas Nn.F ketika nyerinya kambuh seperti bekerja atau tidur. e. Time
Nn.F mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak menentu tetapi ia sering merasakan nyeri pada malam hari.
VI. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Penyakit yang pernah dialami
Nn.F pernah terkena penyakit Typus saat masih kuliah. b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Nn.F dibawah keluarganya berobat keruah sakit. c. Pernah dirawat / operasi
Nn. F dirawat di RS Mitra Sejati. d. Lama dirawat
Nn.F dirawat dirumah sakit Mitra Sejati selama 3 hari. e. Alergi
Tidak ada Alergi yang di derita oleh Nn.F. f. Imunisasi
Lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Orang Tua
a. Orang tua
Ayah Nn. Pernah menderita penyakit diabetes melitus saat beusia 53 tahun. b. Saudara kandung
12 c. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada.
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada.
e. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada.
f. Penyebab meninggal
Tidak ada.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi klien tentang penyakitnya
Nn.F pasrah dengan penyakitnya karena penyakit batu ginjal yang ada pada dirinya terjadi akibat dirinya kurang banyak minum air putih juga dirinya selalu menahan buang air kecil.
b. Konsep Diri :
Gambaran diri : Nn.F mampu menerima keadaanya namun tidak nyaman dengan kondisinya.
Ideal diri : Nn.F mengatakan yakin dirinya akan sembuh dari penyakit batu ginjal
Harga diri : Nn.F mengatakan keluarganya mendukungnya dan berada di sisinya dalam menghadapi penyakit yang dideritanya.
Peran diri : Nn. F beperan sebagai anak Tn.B dan Ny.A, juga sebagai saudara kandung kedua saudaranya dan sebagai bibi dari anak pertama saudaranya yang tertua.
Identitas : Nn. F merupakan anak kedua dari tiga bersaudara Nn. F anak dari Tn. B dan Ny. A yang sangat cemas dengan penyakit anak mereka.
13 d. Hubungan Sosial
Orang yang berarti: Nn. F mengatakan kalau keluarganya sangat berarti terutama orang tuanya.
Hubungan dengan keuarga: Tidak ada masalah sama sekali dalam keluarga.
Hubungan dengan orang lain: Baik dan tidak ada masalah.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada masalah. e. Spiritual:
Nilai dan keyakinan : Nn.F beragam islam dan mengikuti keyakinan sesuai ajaran Allah SWT.
Kegiatan ibadah : Nn. Rajin mengikuti ibadah salat lima waktu. VII. Status Mental
Tingkat Kesadaran : Kesadaran klien compos mentis.
Penampilan : Klien menggunakan pakaian yang rapi dan bersih
Pembicaraan : Klien berbicara dengan nada yang normal dan tidak cepat.
Alam Perasaan : Klien tampak lesu.
Afek : Ekspresi klien sesuai dengan pembicaraan. Interaksi selama wawancara : Klien tampak kooperatif dan memberikan respon yang baik.
Waham : Tidak ada waham pada klien.
Persepsi : Klien mengatakan keadaannya sekarang adalah proses hidup yang harus dilalui tanpa harus mengeluh.
Memori : Tidak ada gangguan pada memori klien Proses piker : Tidak ada masalah pada proses pikir klien. Isi Pikir : Tidak ada masalah dalam pikirannya VIII. Pemriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
14 b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36oC
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Nadi : 70x/menit
Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 4
TB : 153 cm
BB : 48 kg
c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bulat dan simetris
Ubun-ubun : Datar dan tidak ada benjolan Kulit kepala : Tidak ada lesi
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan hitam panjang dan penyebaran merata.
Bau : Rambut klien berbau vitamin rambut. Warna kulit : Putih
Wajah
Warna kulit : Kuning langsat
Struktur wajah : Simetris kiri dan kanan Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri Palpebra : Normal dan tidak ada lesi.
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik.
Pupil : Normal. Berbentuk bulat, letak sentral dan isokor.
Cornea dan iris : Normal.
15 Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal. Tulang hidung tepat di garis tengah wajah.
Lubang hidung : Simetris, lengkap dan tidak ada lesi.
Cuping hidung : Tidak ada pegerakan saat bernapas. Telinga
Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
Ukuran telinga : Normal
Lubang telinga : Bersih dan tidak ada serumen Ketajaman pendengaran : Pendengaran cukup baik Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, simetris
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan dan pembengkakan dan gigi lengkap.
Keadaan lidah : Berwarna merah muda, tidak ada lesi dan pembengkakan.
Leher
Posisi trachea : Keadaan simetris.
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Suara : Suara klien normal dan jelas
Vena jugularis : Teraba
Denyut nadi karotis : Denyut teraba dan teratur. Pemeriksaan Intergumen
Kebersihan : Kulit bersih dan klien mandi 2x1 hari.
Kehangatan : Akral hangat
Warna : Kuning langsat dan tidak pucat
Turgor : Normal
Kelembaban : Normal
Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan. Pemeriksaan payudara dan ketiak
16
Warna payudara dan areola : Warna payudara sama dengan warna kulit, dan aerola berwarna coklat.
Kondisi payudara dan putting: Normal
Produksi ASI : Tidak dikaji (belum ada) Aksilla dan Clavicula : Tidak dikaji
Pemeriksaan thoraks / dada
Inspeksi thoraks : Bentuk dada normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/menit, irama regular
Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas dan tidak ada tidak ada sesak nafas.
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat klien mengucapkan kata-kata
Perkusi : Nada sonor
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, suara ucapan normal, dan tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Warna kulit dada normal, tidak sianosis dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Denyutan teraba, tidak ada massa atau benjolan Perkusi : Terdengar bunyi dullness
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Normal, bentuk simetris dan tidak ada benjolan Auskultasi : Kurang /tidak ada peristaltic usus.
Palpasi : Ginjal tidak teraba.
Perkusi : Ada nyeri tekan pada ginjal kiri. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
17
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan
otot, edema)
Kesimetrisan : Ekstremitas atas simetris dan ekstremitas bawah simetris Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 (Gerakan aktif terhadap tahanan penuh).
Edema : Tidak ada edema.
Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)
NI/Olfaktorius : Nn. F mampu membedakan bau-bauan dengan baik NII/Optikus : Pandangan masih baik dan mampu membedakan warna. NIII/Okulomotorius : Mampu mengangkat kelopak mata, tidak terdapat edema pada kelopak mata.
NV/Trigeminus : Nn.F mampu mengunyah dan mampu menggerakkan rahang, mampu -membedakan rasa panas dan dingin, mampu merasakan nyeri, ada reflex berkedip
NVII/Fasialis : Wajah simetris, mampu menggerakkan otot wajah dan mulut.
NVIII/Vestibulocochlearis: Keseimbangan klien terjaga saat bergerak NIX/Glosofaringeus : Proses menelan normal, pengecapan Normal. NXI/Asesorius : Gerakan bahu simetris kiri dan kanan
NXII/ Hipoglosus : Gerakan lidah klien normal. Fungsi motorik
Cara berjalan : Normal dan tidak membutuhkan bantuan. Romberg test : Dapat berdiri tegak
Pronasi-supinasi test : Mampu mengubah posisi telungkupsecara mandiri. Supinasi baik, mampu menekuk kaki secara mandiri. Identifikasi sentuhan ringan : Klien mampu menyatakan area kulit yang disentuh.
Tes tajam-tumpul : Klien mampu membedakan benda tajam ataupun benda tumpul yang disentuhkan dikulitnya
Tes panas dingin : Klien mampu membedakan sensasi panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
18 Refleks
Refleks bisep : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri
Refleks trisep : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri
Refleks patellar : Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan atau kiri
Refleks tendon Achilles : Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan atau kiri
Refleks plantar : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik
kanan atau kiri
X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : 3 kali
Nafsu/ selera makan : Lumayan baik kadang tidak
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Mual dan muntah : Ada
Waktu pemberian makan : Pagi jam 08.15 Wib, siang jam 13.00 Wib dan malam jam 20.00 Masalah makan dan minum : Tidak ada
b. Perawatan diri / Personal Hygiene
Kebersihan tubuh : Baik. Klien mandi 2 kali sehari Kebersihan gigi dan mulut : Baik
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Baik dan bersih. c. Pola kegiatan / Aktivitas
Nn.F dapat melakukan aktivitas secara mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara mandiri.
19 d. Pola eliminasi
BAB
Pola BAB : 1 kali/hari
Karakter feses : Konsistensi lembek
Riwayat perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : Siang jam 14.35 Wib
Diare : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
BAK
Pola BAK : 3x sehari
Karakter urin : Berwarna kuning pekat
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Ada rasa terbakar saat BAK Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Riwayat Cytisis
Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.
e. Mekanisme Koping
Adaptif
20 2. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1 DS :
Nn.F mengeluhkan nyeri di daerah perut bagian bawah sampai kepinggang.
Konsentrasi Ca oksalat meningkat,
Ca fosfat menurun, asam urat meningkat, absorbsi oksalat
berlebih, defisiensi sitrat, dehidrasi,
infeksi, statis urine, immolisasi, terapi antasida, diamax, vit D,
laksatif (aspirin dosis tinggi) ↓
Batu ginjal ↓ Obstruksi
↓
Tekanan Hidrostatik meningkat ↓
Distensi pada piala ginjal serta ureter proksimal
↓
Frekuensi/dorongan kontraksi ureteral meningkat
21 2
DO:
Nn. F memegang perutnya sebelah
kiri karena merasakan nyeri dan
terlihat wajahnya yang meringis
dan merasa gelisah karena nyeri
sedang (skala 4).
DS:
Nn.F mengeluh mual dan muntah
sekitar 4-5 x sejak 2 hari yang lalu.
DO ;
22 3. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri)
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
4. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap batu ginjal.
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual/ muntah dan dieuresis pasca obstruksi.
Hari/
Tujuan : Nyeri bekurang / hilang dan spasme terkontrol.
Kriteria Hasil : Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan Rasional
Kaji keluhan nyeri, kualitas,lokasi, intensitas (skala 0-10), dan waktu. Catat faktor yang mempercepat dan tanda rasa sakit nonverbal.
Mengevaluasitempat
obstruksi, kemajuan gerakan alkulus nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah dan ansietas berat.
Anjurkan mengompres dengan air es atau hangat pada daerah yang sakit.
• Memperbaiki Sirkulasi
• Mengurangi rasa nyeri.
• Menghilangkan
• menurunkan tegangan otot
• meningkatkan
23 Hari/
tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
Selasa 24 Mei
1
2
3
Mengkaji keluhan nyeri, kualitas,lokasi, intensitas (skala 0-10)
Menganjurkan mengompres dengan air es atau hangat pada daerah yang sakit.
Memberikan tindakan nyaman dengan
menganjurkan Massae (pijatan) untuk istirahat.
S:
Nn.F mengatakan pinggangnya Terasa nyeri yang hilang
timbul dan menjalar
keperut.
O:
Nn. F memegang perutnya sebelah kiri karena merasakan nyeri dan terlihat wajahnya yang meringis dan merasa gelisah karena nyeri skala 4.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
24 Hari/
Tanggal No.Dx
Perencanaan
Keperawatan
Rabu 15 Juni 2016
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat. Kriteria hasil : Tanda vital dan berat badan (BB) dalam rentang normal, nadi perifer normal, membrane mukosa lemah, turgor kulit baik.
Rencana Tindakan Rasional
Awasi pemasukan dan pengeluaran
Membandingkan keluaran actual dan mengevaluasi derajat kerusakan ginjal. Catat insiden / frekuensi
dan karakteristik muntah juga pencetus kejadian yang menyertai.
Mual muntah berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung. Awasi tanda vital, evaluasi
nadi,pengisian kapiler, tuger kulit, dan membran mukosa.
Indicator hidrasi /volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi.
Berikan diet tepat,cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi.
25 Hari/
Tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
Rabu/ 15 juni 2016
1
2
3
4
Mengawasi pemasukan dan pengeluaran
Mencatat insiden/frekuensi dan karakteristik muntah juga pencetus kejadian yang menyertai.
Mengawasi tanda vital, evaluasi nadi,pengisian kapiler, tuger kulit, dan membran mukosa.
Memberikan diet tepat,cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi.
S: Nn. F mengeluh mual dan muntah sekitar 4-5 x sejak dua hari lalu.
O: Peristaltik menurun.
A: Masalah teratasi sebagian
