Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bernama Indah Astria Pakpahan adalah mahasiswi Program S1
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi pada Lansia di Pelayanan Kesehatan Puskesmas Medan Johor”. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program S1
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah saya persiapkan.
Saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang diberikan
akan hanya digunakan untuk proses penelitian.
Peneitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu bebas menerima menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia,
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk
penelitian ini.
Medan, Maret 2016
Peneliti Responden
Indah Astria Pakpahan ( )
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS MEDAN
JOHOR
I. Identitas Responden
II. Gaya Hidup
Berikan tanda ceklist (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami. Aktivitas Fisik
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari ?
2 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥ 30 menit dalam sehari (senam aerobik, berspeda, jogging, dan lain-lain (sebutkan) ?
3
Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-hari melakukan pekerjaan rumah, mencuci, membersihkan rumah, bekerja di kantor, mengajar), dan lain-lain (sebutkan) ≥ 30 menit dalam sehari ?
Pola Makan
1 Apakah anda makan daging < 3 kali dalam seminggu ?
2 Apakah anda makan makanan berlemak tinggi (misalnya: bersantan, jeroan) < 3 kali dalam seminggu ?
1 Apakah anda makan makanan gorengan < 3 kali dalam seminggu ?
4 Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) < 3 kali dalam seminggu?
5 Apakah anda mengkonsumsi minuman yang berkafein < 3 kali dalam seminggu ?
6 Apakah anda makan makanan yang diasinkan (ikan asin, udang kering) < 3 kali dalam seminggu ?
7 Apakah anda makan sayuran ≥ 3 kali dalam seminggu ? 8 Apakah anda makan buah-buahan ≥ 3 kali dalam seminggu ?
Kebiasaan Istirahat/ Tidur
1 Apakah anda terbangun < 2 kali pada waktu tidur malam ? 2 Apakah anda mengalami susah tidur < 2 dalam seminggu ?
3 Apakah anda istirahat/ tidur siang (1-2 jam sehari) ≥ 3 kali dalam seminggu ?
Lampiran 4
Kebiasaan Istirahat/tidur
Spearman's rho gaya hidup Correlation Coefficient 1.000 -.304**
Sig. (2-tailed) . .002
N 97 97
tekanan darah Correlation Coefficient -.304** 1.000
Sig. (2-tailed) .002 .
N 97 97
Lampiran 8
TAKSASI DANA
Dana yang telah dipakai dan diperlukan untuk pembiayaan kegiatan mulai dari proses pembuatan proposal sampai dengan pembuatan skripsi.
1. Pembuatan Proposal Biaya
b. Fotocopy kuesioner dan lembar persetujuan : Rp. 50.000
c. Cendramata : Rp. 200.000
3. Analisa Data dan Penyajian Data
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Indah Astria Pakpahan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tinjowan, 31 Juli 1994
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl Desa Tambak Cekur Kec. Serba Jadi
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 2000-2006 : SD Negeri 101938 Adolina
2. 2006-2009 : SMP Negeri 1 Perbaungan
20 59 p islam sd wiraswasta 130/70 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
32 75 l kristen perguruan tinggi pensiunan pegawai
92 64 l kristen sma pensiunan pegawai
negri 160/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
93 74 l islam smp pensiunan pegawai
negri 200/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
94 61 l islam sma pensiunan pegawai
negri 160/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
95 57 p islam smp ibu rumah tangga 120/80 cukup baik tidak cukup tidak 96 56 p islam tidak sekolah ibu rumah tangga 130/80 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak 97 63 l kristen sma wiraswasta 160/110 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
