INFORMED CONSENT Lampiran-1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Hubungan Pola Asuh Orangtua dengan Perilaku Seksual Pada Remaja di Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
Oleh: Ismira Wulandari
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi hubungan antara pola asuh orangtua perilaku seks pada remaja di kelurahan mangga kecamatan medan tuntungan.
Saya mengharapkan kesediaan Adik-adik untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak memberikan dampak yang membahayakan. Jika Adik-adik bersedia maka saya akan memberikan kuesioner kepada Adik-adik untuk dijawab. Peneliti memohon kesediaan Adik-adik memberikan jawaban berdasarkan kuesioner dengan jujur apa adanya.
Partisipasi Adik-adik bersifat sukarela, sehingga Adik-adik bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Adik-adik berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Adik-adik dalam penelitian ini.
Jika Adik-adik bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka silahkan menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, Juni 2013 Responden
Lampiran-2
A. Kuesioner Pola Asuh Orang tua di Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
Petunjuk
Pada halaman – halaman berikutnya terdapat sejumlah pertanyaan yang menyangkut cara – cara yang memungkinkan digunakan orangtua anda sehari – hari dalam usaha mendidik dan menanamkan disiplin. Untuk setiap pertanyaan harus diberikan tanda cheklis (√) ditempat yang menggambarkan keberlakuan pertanyaan tersebut dalam kehidupan anda sehari – hari. Keberlakuan untuk setiap pernyataan dapat dinyatakan sebagai berikut :
Sangat Sering Terjadi : SST Sering Terjadi : ST Jarang Terjadi : JT Tidak Pernah Terjadi : TPT
No. Pernyataan SST ST JT TPT
1. Orangtua saya melarang dengan keras bergaul dengan anak remaja laki – laki maupun
perempuan karena dapat menimbulkan kenakalan remaja
2. Orangtua saya dengan keras melarang saya untuk tidak boleh berpacaran
4. Orangtua saya dengan keras melarang saya bertanya tentang pendidikan seks bagi remaja karena dianggap tabu.
5. Orangtua menghukum saya jika ketahuan terlambat pulang dari sekolah.
6. Orangtua menekankan dengan keras bahwa anak-anaknya tidak boleh meninggalkan/ melalaikan kewajiban untuk beribadah kepada Tuhan YME 7. Orangtua melarang keras jika saya menginap/
tidur ditempat teman
8. Orangtua saya pernah menyampaikan informasi tentang perilaku seksual yang dapat membahayakan remaja
9. Orangtua membaca artikel tentang seks yang baik dan buku-buku pendidikan seks kepada saya, dan menerangkan hal tersebut kepada saya
10. Orangtua mengajarkan anaknya bagaimana bergaul dengan teman-teman sesama jenis maupun lawan jenis
11. Orangtua saya mengizinkan berpacaran dengan alasan harus diketahui oleh orangtua
12. Orangtua saya pernah menjelaskan tentang bahaya atau resiko berpacaran yang melewati batas kepada saya.
13. Orangtua setuju jika saya tidur dirumah teman, dengan alasan harus permisi pada orangtua
14 Orangtua saya pernah menjelaskan tentang organ-organ reproduksi kepada saya
wajar
16. Orangtua tidak marah dan tidak melarang ketika saya pulang malam
17. Orangtua saya tidak ingin tahu tetang apa yang saya perbuat diluar rumah
18. Orangtua saya memberikan kebebasan penuh dalam berteman sejenis maupun lawan jenis
19. Orangtua saya tidak marah dan tidak melarang jika saya menginap dirumah teman tanpa permisi. 20. Orangtua tidak memberikan hukuman katika saya
melakukan kesalahan
Lampiran-3
B. Keusioner Perilaku Seksual Pada Remaja di Kelurahan Mangga Kecamatan Medan Tuntungan
Petunjuk Pengisian : Saudara diharapkan untuk :
a. Menjawab setiap pertanyaan yang sudah tersedia dengan memeberikan tanda cheklis (√)
b. Semua pertanyaan harus di jawab semua
c. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.
d. Bila ada yang kuramng mengerti bisa di tanyakn ke pada peneliti. Sangat Sering Terjadi : SST
No. Pernyataan SST ST JT TPT 1 Apakah anda pernah berpegangan tangan saat
pacaran?
2. Apakah anda pernah menonton vidio porno ? 3. Apakah anda pernah melihat dan membaca majalah
berbau porno?
4. Apakah anda pernah makan berdua dengan pacar anda?
5. Apakah anda pernah jalan berdua ke mol dengan pacar anda?
6. Apakah anda pernah memeluk pacar anda? 7.. Apakah anda pernah mencium pipi , bibir pacar
anda?
8. Apakah anda pernah onani atau mansfurbasi ? 9. Apaka anda pernah mencium bagian leher dan
bagian sekitar dada pacar anda?
10. Apakah anda pernah bersetubuh dengan pacar anda?
