Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Pengaruh Kegiatan Komunikasi Informasi dan Edukasi Terhadap Tindakan Kesehatan Reproduksi
di SMA Negeri 17 Medan Tahun 2013
Oleh :
Mei Novalina Hastuti Damanik
Saya adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara Medan.
Tujuan penelitian ini untuk menganalisis pengaruh kegiatan komunikasi informasi
dan edukasi tindakan kesehatan reproduksi remaja.
Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan pendapat sendiri tanpa
dipengaruhi pleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas
saudara. Informasi yang saya peroleh hanya akan dipergunakan untuk pengembangan
ilmu kebidanan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut menjadi
peserta penelitian atau menolak, tanpa ada sangksi apapun. Jika saudara bersedia
menjadi peserta penelitian ini, silahkan saudara menandatangani kolom dibawah ini.
Tanda Tangan :
Tanggal :
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Pengaruh Kegiatan
Komunikasi Informasi dan Edukasi terhadap Tindakan Kesehatan Reproduksi di
SMA Negeri 17 Medan Tahun 2013”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Januari 2013
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
Pengaruh Kegiatan Komunikasi Informasi dan Edukasi Tindakan
Kesehatan Reproduksi
Di SMA Negeri 17 Medan Tahun 2013
No. Responden :
Hari/Tanggal :
I. Kuesioner Data Demografi (KDD)
Petunjuk Pengisian :
Siswi diharapkan :
1. Menjawab setiap pertayaan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist (√ ) pada tempat yang tersedia.
2. Semua pernyataan harus dijawab.
3. Tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
1. Umur : Tahun
2. Agama :
Islam Hindu
II. Kuesioner Komunikasi Informasi Dan Edukasi Petunjuk pengisian :
1. Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berilah tanda checklist (√ )
pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
TP : Tidak Pernah S : Sering
KK : Kadang-Kadang TM : Terus Menerus
NO Pertanyaan TP KK S TM
1. Pernah mengikuti kegiatan-kegiatan KIE
(Komunikasi Informasi dan Edukasi) tentang
kesehatan reproduksi melalui kegiatan
advokasi.
2. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui Media
3. Mendengar dan melihat KIE kesehatan
reproduksi melalui Radio, Tv di rumah atau
lingkungan lainya.
4. Pernah membaca KIE kesehatan reproduksi
melalui Media Cetak.
5. Membaca kegiatan KIE kesehatan reproduksi
melalui majalah kesehatan, serta dari koran
6. Membaca kegiatan KIE kesehatan reproduksi
melalui bacaan dari Jurnal-Jurnal Kesehatan.
7. Pernah membaca program KIE kesehatan
8. Melakukan kegiatan KIE kesehatan
reproduksi melalui networking
9. Melakukan program KIE kesehatan
reproduksi melalui kegiatan bina suasana di
sekolah atau lingkungan rumah.
10. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui pelatihan-pelatihan
kesehatan di sekolah.
11. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui sosialisasi program di
lingkungan rumah.
12. Ada mendapatkan KIE kesehatan reproduksi
melalui pertemuan-pertemuan di sekolahnya.
13. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui kegiatan-kegiatan agama
di lingkungan rumahnya.
14. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui gerakan masyarakat di
lingkungan sekitarnya.
15. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui gerakan masyarakat di
16. Pernah mendapatkan KIE kesehatan
reproduksi melalui gerakan masyarakat
seperti puskesmas.
III. Kuisioner Pengetahan Kesehatan Reproduksi
No. Pernyataan Tindakan
Ya Tidak
1. Melakukan perawatan kesehatan reproduksi
sehari hari meliputi kesehatan alat genital
2. Setiap hari secara teratur melakukan
pembilasan alat genital setelah buang air
kecil dan besar.
3. Melakukan pembilasan alat genital dari
depan ke belakang secara baik
4. Memakai deodorant dan alat pembilasan
kimia saat membersihkan alat kelamin
5. Pada saat menstruasi menggunakan
pembalut yang lembut
6. Mengganti pembalut 4-5 x sehari secara
teratur
7. Memeriksakan secara rutin kepada dokter
mengenai kesehatan reproduksi
8 Menggunakan pakaian dalam yang terbuat
dari bahan katun.
RIWAYAT HIDUP
Nama : Mei Novalina Hastuti Damanik
Tempat/ Tanggal Lahir : Mariah Dolok, 23 Mei 1990
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Berdikari No 86 pasar 1 Padang Bulan Medan
Riwayat pendidikan :
Tahun 1996 – 2002 : SD Negeri 091387 Huta Saing.
Tahun 2002 – 2005 : SMP Negeri 2 Pematang Raya.
Tahun 2005 – 2008 : SMA Negeri 1 Pematang Raya.
