Lampiran 1 : Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang bapak/Ibu, pada pagi hari ini saya dr. Suvianto Hendri Lesmana akan menjelaskan kepada Bapak/Ibu mengenai penelitian yang akan saya lakukan yang berjudul “Manfaat Pemberian Ekstrak Daun Jambu Biji (Psidii folium) pada peningkatan trombosit pasien demam berdarah dengue dewasa di Kota Medan. Penelitian ini meneliti efek pemberian ekstrak daun jambu biji terhadap peningkatan kadar trombosit pasien demam berdarah dengue. Manfaatnya adalah sebagai pengobatan tambahan bagi penderita DBD.
Bapak/Ibu akan diminta untuk dilakukan pemeriksaan serologi demam berdarah dengue, darah lengkap tiap hari.. Keikutsertaan bapak/ibu bersifat sukarela dan biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh peneliti sendiri tanpa dibebankan kepada bapak/ibu.
Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya :
Nama : dr. Suvianto Hendri Lesmana
Alamat : Komp.Taman Setia Budi Indah Blok G-77 Medan Telepon : 061-8212224(Rumah), 081260444325, 08163100777
Peneliti
Lampiran 2 : Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)
Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed consent)
Nama Instansi : Divisi Penyakit Tropis & Infeksi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, RSUD Dr Pirngadi / RSUP H Adam Malik
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Alamat : No HP :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan risiko penelitian dibawah ini yang berjudul :
MANFAAT PEMBERIAN EKSTRAK DAUN JAMBU BIJI (Psidii folium) PADA PENINGKATAN TROMBOSIT PASIEN DEMAM BERDARAH
DENGUE DEWASA DI KOTA MEDAN
Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila sesuatu waktu dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan, 2011
Saksi: Responden:
Tanda tangan... Tanda tangan... Nama terang... Nama terang... Peneliti,
Tanda tangan :...
Lampiran 3: Master Data Penelitian
Keterangan :
JnsKel : Jenis Kelamin
Grade : Derajat Demam Berdarah Dengue I = Derajat I
II = Derajat II
NS1 : NS1 Antigen
IgG : IgG Anti Dengue IgM : IgM Anti Dengue
Hb : Hemoglobin
Hct : Hematokrit
Trom 0 jam : Pemeriksaan Trombosit 0 jam Trom 24 jam : Pemeriksaan Trombosit 24 jam Trom 48 jam : Pemeriksaan Trombosit 48 jam Trom 72 jam : Pemeriksaan Trombosit 72 jam Trom 96 jam : Pemeriksaan Trombosit 96 jam Trom 120 jam : Pemeriksaan Trombosit 120 jam
Lampiran 6 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas
Nama : Dr. Suvianto Hendri Lesmana Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 24 Nopember 1973 Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kompleks Taman Setia Budi Indah Blok G-77
Kelurahan Tanjung Rejo Kecamatan Medan Sunggal Medan
II. Keluarga
Istri : Dr. Oki Lestari Irsan, SpS Anak : Alma Amanda
Rizqy Radithya
Muhammad Syafiq Syafwan III. Pendidikan
SD Taman Siswa Medan Tamat Tahun 1985 SMPN 11 Medan, Tamat Tahun 1988 SMAN 3 Medan, Tamat Tahun 1991
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 1998 Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, tahun 2004-sekarang IV. Riwayat Pekerjaan
Kepala Puskesmas Buket Hagu, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara, Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam tahun 1999-2000
Dokter RSU Sabang, Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam tahun 2000-2001
Dokter RSU PTPN 3 Aek Nabara, Kabupaten Labuhan Batu tahun 2001-2002
Dokter jaga di berbagai klinik dan RS Swasta di Medan, tahun 2003-2004 Dokter Konsultan Daerah di RSUD Dr.Sahudin Kutacane,Kabupaten Aceh Tenggara, Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam tahun 2008
V. Perkumpulan Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
VI. Karya Ilmiah
1. Suvianto Hendri Lesmana, Dasril Effendi, Tambar Kembaren. Juvenile Dermatomyositis. Laporan Kasus. KOPAPDI XIII Palembang, 5 – 9 Juli 2006.
2. Suvianto Hendri Lesmana, Udut Tarihoran, Betthin Marpaung. Kadar Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) pada Penderita Sirosis Hati dan Hubungannya dengan Varises Esofagus. Pekan Ilmiah Nasional XIV/Kongres Nasional XIII Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PGI)/ Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI), Surabaya, 12-15 Juli 2007.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta PIT VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 3-5 Maret 2005.
2. Peserta Advanced Trauma Life Support (ATLS) Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Pekanbaru, 1-3 April 2005.
3. Peserta Medical Update Seminar, Ikatan Dokter Indonesia Cabang Medan, Medan, 14 Mei 2005.
4. Peserta Symposium on Critical Care and Emergency Medicine I, Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Indonesia, Medan, 20-22 Mei 2005.
5. Peserta Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Medan, 27-27 Mei 2005.
6. Peserta Diabetes Management Update 2005, Unit Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK USU, Medan, 23 Juli 2005. 7. Peserta Simposium Infection Update II, PETRI/PERPARI Cabang
Sumut, Medan, 13 Agustus 2005.
8. Peserta dan Pembicara KOPAPDI XIII, Palembang, 5 – 9 Juli 2006 9. Peserta 2nd
10. Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date : Reduction of Events in Cardiovascular Disease, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 9 Desember 2006.
Pharmacology Update and Mini Symposia Nyeri, Ikatan Farmakologi Indonesia Cabang Medan-Indonesian Pain Society Cabang Medan-Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK USU, Medan, 2 Desember 2006.
11. Peserta dan Panitia PIT VIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, April 2007.
12. Peserta Roadshow PAPDI-Which Anti Hypertension’s Giving The SMART Solution for Asian? Medan, 14 April 2007.
13. Peserta Workshop ECG in Daily Practice, PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumut, Medan, 14 April 2007.
14. Peserta Simposium Era Baru Penggunan Probiotik, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 28 April 2007.
15. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional I, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Sumut, Medan, 1-2 Mei 2007.
16. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 24-27 Mei 2007.
17. Peserta Simposium Diabetes, The Vitamin and Mineral Antioxidants Connection, Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 26 Mei 2007.
18. Peserta Simposium Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 9 Juni 2007.
19. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi DokterUmum, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 28-30 Juni 2007.
20. Panitia Pelatihan Edukator Diabetes Dasar, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 28-30 Juni 2007.
21. Peserta dan Pembicara PIN XIV PPHI/Konas XIII PGI-PEGI, Surabaya, 12-15 Juli 2007.
22. Peserta dan Panitia PIT IX Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 17-19 April 2008.
23. Peserta Simposium ONTARGET : A Land Mark Trial in Cardiovascular Protection, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK USU-PERKI, 5 Juli 2008.
24. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VI, PPHI-PGI-PEGI-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 17-18 Oktober 2008.
25. Peserta dan Panitia Fetschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, PERNEFRI-Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 10 November 2008.
26. Peserta Roadshow Nutrisi Klinik PB PAPDI, Medan, 21-22 Februari 2009.
27. Peserta Simposium Landmark Trial in The Management of Hypertension and Diabetes, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 7 Maret 2009.
28. Peserta dan Panitia PIT X Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 20-22 April 2009.
29. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VII, PPHI-PGI-PEGI Cabang Sumut-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 9-10 Oktober 2009.
31. Peserta Workshop New Era of Stem Cell Therapy, PAPDI-Perhimpunan Patobiologi Indonesia (PPI), Medan, 12-13 Desember 2009.
32. Peserta Workshop USG dalam rangka PIT XI Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 1-3 April 2010.
33. Peserta Simposium Management of Hypertension, PAPDI Cabang Sumut, 10 Juli 2010.
34. Peserta Workshop Practice, Diagnosis and Management of Hepatitis B and C, FK USU, Medan, 15 Juli 2010.
35. Peserta Roadshow Medical Skill Upgrade (MEDSKUP) Workshop Gastroentero-Hepatology, PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumut, 17 Juli 2010.
36. Peserta dan Panitia Simposium Rheumatology Update I Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, Medan 31 Juli-1 Agustus 2010.
37. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intralesion dan Visco Supplement, Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, 30 Juli 2010.
38. Peserta dan Panitia PIT XII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ PIN PERPARI, Medan, 28-30 April 2011.
39. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update IX, PPHI-PGI-PEGI Cabang Sumut -Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 3-5 November 2011.
40. Peserta PIT XIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/Infection Update, Medan,6 – 9 Juni 2012
