Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr.Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat,
Nama Saya Dessi Harvaningsih Siregar, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Konsumsi Junk Food dengan Obesitas”.
Obesitas merupakan kelebihan lemak tubuh yang dialami oleh seseorang secara kronis. Pada kondisi normal, lemak tubuh berfungsi sebagai cadangan energi, pengatur suhu tubuh, dan fungsi-fungsi lainnya. Namun, bila lemak tubuh tersebut berlebih, akan disimpan di dalam tubuh sebagai cadangan lemak. Inilah yang menimbulkan kegemukan (Mumpuni& Wulandari, 2010).
Kebutuhan energi dan zat-zat gizi remaja lebih besar jika dibandingkan dengan kebutuhan dewasa. Hal ini disebabkan karena remaja lebih banyak beraktifitas dan masa remaja merupakan masa pertumbuhan yang sangat pesat serta kebiasaan remaja yang suka ngemil dan makan-makanan jajanan diluar bersama teman-teman sebaya yang berlemak tinggi seperti bakso, junk food dan lain-lain (Mitayani&Sartika, 2010, hal. 73).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan antara konsumsi junk food dengan obesitas pada remaja.
Kami akan memberikan kuesioner kepada saudara / saudari yang berisi tentang :
b. Kuesioner yang berisikan jenis-jenis makanan beserta frekuensinya yang akan diisi oleh siswa/siswi SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan.
c. Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan siswa/siswi SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan.
Partisipasi saudara/saudari bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian ini saudara/saudari tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila saudara/saudari membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nam : Dessi Harvaningsih Siregar
Alamat : Dr. Mansyur Jl. Pembangunan No. 12 No. HP : 087763600204
Terimakasih saya ucapkan kepada saudara/saudari yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan saudara/saudari dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan saudara/saudari bersedia mengisi lembar persutujuan yang telah kami siapkan.
Medan, Maret 2014
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Judul : Hubungan Konsumsi Junk Food dengan Obesitas pada Siswa di SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan Tahun 2014 Peneliti : Dessi Harvaningsih Siregar
Nim : 135102131
Alamat : Dr. Mansyur Jl. Pembangunan No.12
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan untuk menyelesaikan tugas akhir Program Studi D-IV Bidan Pendidik yang bertujuan untuk mengetahui Hubungan Konsumsi Junk Food dengan Obesitas pada Siswa di SMA Dharma Pancasila Kelurahan Selayang Medan. Partisipasi saudara/saudari dalam penilitian ini bersifat sukarela. Saudara/saudari mempunyai hak bebas berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan jika anda tidak bersedia menjadi responden maka saya tetap menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini.
Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas, jika anda mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka peneliti dengan senang hati akan memberikan penjelasan. Atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Medan, Maret2014
Responden Peneliti
Lampiran 3 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KONSUMSI JUNK FOOD DENGAN OBESITAS PADA SISWA DI SMA DHARMA PANCASILA KELURAHAN SELAYANG
MEDAN TAHUN 2014
I. IDENTITAS
A. PETUNJUK PENGISIAN
Isilah data di bawah ini dengan benar No. Responden B. IDENTITAS RESPONDEN
Kelas :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
II. FREKUENSI KONSUMSI JUNK FOOD
Berilah tanda checklist (√) pada frekuensi makan sesuai dengan jenis makanan yang tertera dan berilah keterangan makanan apa yang anda makan sesuai jenis tersebut pada kolom keterangan nama makanan.
N O Nama Makanan Frekuensi Makan >1x/ hari 1x/ hari 4-6x/ mng 1-3x/ mng 1x/ bln 1x/ thn Keterangan 1 Gorengan 2 Fried Chicken 3 Kentang Goreng 4 Fizza 5 Siomay 6 Sosis 7 Bakso / Miso 8 Bakso Bakar 9 Asinan 10 Minuman Ringan 11 Jajanan Ringan 12 Es Krim
III. STATUS OBESITAS SISWA
LEMBAR ENTRY DATA ( diisi oleh peneliti)
Tinggi Badan
Berat Badan
IMT
Terimakasih banyak atas partisipasi yang saudara/saudari berikan dalam penelitian ini
Lampiran 4 Protap Penelitian
1. Penelitian menjelaskan tujuan penelitian.
2. Memberikan Informed concent kepada responden.
3. Meminta kesediaan responden untuk mengisi lembar kuesioner. 4. Peneliti menjelaskan cara mengisi lembar kuesioner.
5. Mengoreksi kelengkapan jawaban lembar kuesioner. 6. Menganalisis data yang sudah terkumpul.
Lampiran 7 MASTER DATA PENELITIAN
No Kelas Umur J K Suku BB TB IMT Frek Kon sums i P 1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P 7 P 8 P 9 P 10 P 11 P 12 Skor 1 1 15 2 3 65 158 1 2 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 7 2 1 16 1 1 56 156 2 2 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 7 3 1 15 2 2 52 151 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 4 4 1 15 1 2 91 171 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 1 15 2 3 62 154 1 2 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9 6 1 16 1 3 82 158 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 7 1 16 1 4 61 162 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 8 1 14 2 4 58 146 1 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 8 9 1 16 1 3 62 164 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 10 1 15 2 1 68 153 1 2 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 8 11 1 15 1 2 62 156 1 2 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 9 12 1 15 2 3 72 154 2 2 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 10 13 1 14 2 1 65 149 1 2 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 8 14 1 15 1 1 58 150 1 2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 10 15 1 16 1 4 68 158 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 16 1 15 1 3 62 153 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 17 1 16 1 1 69 173 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 18 1 15 2 4 58 153 2 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 5 19 1 16 2 3 59 154 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 20 1 15 2 1 48 154 1 2 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 8 21 2 16 1 3 65 158 1 2 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 10 22 2 16 1 4 52 155 1 2 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 8 23 2 16 2 4 63 154 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 24 2 16 2 3 55 148 1 2 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 7 25 2 17 1 3 68 159 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 26 2 17 1 2 88 170 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 27 2 17 2 1 65 154 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 28 2 15 2 1 45 155 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 29 2 15 2 2 63 166 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 30 2 15 2 1 52 166 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 31 2 15 2 4 47 157 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 2 17 1 3 54 150 2 2 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 7 33 2 16 1 3 58 166 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 4 34 2 16 1 2 64 166 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 5 35 2 15 1 1 59 166 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 36 2 18 2 1 65 162 2 2 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 8 37 2 17 2 4 53 164 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 38 2 17 2 3 55 156 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 4 39 2 17 2 1 61 164 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 40 2 17 2 4 54 151 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 9 41 2 16 2 3 74 155 2 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 42 2 17 2 1 52 151 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 5 43 2 17 1 3 67 162 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 44 2 17 2 1 66 154 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 45 2 17 2 1 50 156 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 6
46 2 17 2 3 18 150 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 1 5 47 2 17 1 1 56 148 1 2 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 7 48 2 16 2 3 69 151 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 5 49 2 17 2 4 57 149 1 2 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 8 50 2 16 2 1 73 154 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 51 2 17 2 1 70 162 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 3 52 2 16 2 2 65 152 1 2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 9 53 2 16 1 1 90 170 2 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 5 54 2 18 1 3 75 169 1 2 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 7 55 2 17 1 2 70 176 1 2 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 8 56 2 17 1 1 65 180 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 2 15 1 2 48 146 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 4 58 2 17 1 2 52 156 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 4 59 2 17 1 1 69 171 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 4 60 2 16 1 2 64 172 1 2 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 7 Keterangan :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Obesitas : 1. Tingkat I = > 25 – 29,9 2. Perempuan 2. Tingkat II = ≥ 30 Suku : 1. Jawa Frekuensi : 1. Jarang
2. Mandailing 2. Sering 3. Karo
Lampiran 9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : Dessi Harvaningsih Siregar
Umur : 21 Tahun
Tempat/ Tgl. Lahir : Besilam, 10 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat : Besilam Dusun III Jawa Kecamatan Padang Tualang Kabupaten Langkat
II. DATA ORANG TUA
Nama Ayah : Ilham Siregar Pekerjaan : Wiraswasta Nama Ibu : Fathimah Syam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Besilam Dusun III Jawa Kecamatan Padang Tualang Kabupaten Langkat
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun 1997-1998 : TK AL-ANSHAR Tg. Pura 2. Tahun 1998-2004 : SD N.1 Tg. Pura
3. Tahun 2004-2007 : SMP N.1 Tg.Pura 4. Tahun 2007-2010 : SMA N.1 Tg. Pura
5. Tahun 2010-2013 : Akademi Kebidanan Kholisatur Rahmi Binjai 6. Tahun 2013-2014 : D-IV Bidan Pendidik USU
