SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN
MENGGUNAKAN TINTA HITAM
………, ………... Perihal : Permohonan Lamaran Kepada
Calon Perangkat Desa Yth. Kepala Desa ... Kec. ... Melalui Ketua Tim Pelaksana Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
Desa……… Kec. ... Di
………. Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tempat/tanggal lahir : Alamat rumah : Agama : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Pendidikan terakhir :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar sebagai Perangkat Desa sebagai Sekretaris Desa / Kasi ... / Kaur ... / Kadus ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Blora.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. photokopi kartu tanda penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
b. surat pernyataan bermeterai cukup, yang berisi : 1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
4. sanggup untuk tidak terikat dan / atau bekerja pada instansi pemerintah/swasta lainnya dengan jam kerja yang sama, apabila diangkat sebagai Perangkat Desa;
5. sanggup bertempat tinggal di Desa, bagi bakal calon Perangkat Desa yang berdomisili di luar Desa/Dusun;
6. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
c. fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan sekolah menengah umum/sederajat atau yang lebih tinggi dan dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
b. fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang sebagai bukti berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua) tahun pada saat tanggal pendaftaran; c. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan
yang berwenang;
d. surat keterangan bebas narkoba yang dikeluarkan oleh Perangkat Daerah yang membidangi kesehatan;
e. fotokopi ijazah/sertifikat/surat tanda lulus dari lembaga yang mengadakan kursus komputer, yang menyatakan lulus dan mampu mengoperasikan komputer dengan menggunakan aplikasi microsoft office 2003 ke atas atau aplikasi sejenisnya yang dilegalisasi oleh lembaga tersebut;
f. fotokopi keputusan pengangkatan/surat keterangan apabila pernah diangkat sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD dan/atau Lembaga Kemasyarakatan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang; g. pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah sesuai ketentuan
Tim Pelaksana;
h. daftar riwayat hidup;
i. izin tertulis dari Bupati bagi PNS Daerah.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
………...…
Materai Rp. 6.000,-
FOTO COPY KTP
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan :
Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya benar - benar Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dengan menjalankan perintah agama yang saya anut.
Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.……… , ……….………….. Yang Membuat Pernyataan,
……….
*) coret yang tidak perlu.
Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
UNDANG – UNDANG DASAR 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan :
Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya akan senantiasa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.……… , ……….………….. Yang Membuat Pernyataan,
……….
*) coret yang tidak perlu.
Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan :
Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.……… , ……….………….. Yang Membuat Pernyataan,
………. Mengetahui : KAPOLSEK ... ……… CAMAT ... ………. KEPALA DESA ... ...
*) coret yang tidak perlu.
Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP UNTUK TIDAK TERIKAT DAN/ATAU BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA LAINNYA DENGAN JAM KERJA YANG SAMA
APABILA DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan :
Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya sanggup untuk tidak terikat dan/atau bekerja pada instansi Pemerintah/Swasta
Lainnya dengan jam kerja yang sama apabila diangkat sebagai Perangkat Desa. Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.……… , ……….………….. Yang Membuat Pernyataan,
……….
*) coret yang tidak perlu.
Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan :
Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda *)
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
dengan ini menyatakan dengan sesungguh - sungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
Apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
.
.……… , ……….………….. Yang Membuat Pernyataan,
……….
*) coret yang tidak perlu.
Materai Rp. 6000
FOTO COPY
IJAZAH FORMAL
DARI
TINGKAT DASAR
SAMPAI SMA
/SEDERAJAT/YANG
LEBIH TINGGI
dilegalisir
FOTO COPY
AKTE KELAHIRAN
SURAT
KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
DARI PUSKEMAS
ATAU APARAT
KESEHATAN YANG
BERWENANG
SURAT
KETERANGAN
BEBAS NARKOBA
DARI INSTANSI
YANG BERWENANG
FOTO COPY
IJAZAH/SERTIFIKAT
/SURAT TANDA
LULUS KURSUS
KOMPUTER
DILEGALISIR
LEMBAGA YANG
MENGELUARKAN
FOTO COPY
KEPUTUSAN
PENGANGKATAN
/SURAT KETERANGAN
APABILA PERNAH
DIANGKAT SEBAGAI
KADES/PERANGKAT
DESA/BPD/LEMBAGA
KEMASYARAKATAN
Dilegalisir
Pejabat Yang
Berwenang
SURAT IJIN DARI
ATASAN YANG
BERWENANG BAGI:
Perangkat Desa , PNS
Yang Mendaftarkan Diri
PAS FOTO
BERWARNA
UKURAN
4 cm X 6 cm
Surat Keterangan dari Pengadilan
Negeri yg berisi
1,Tidak pernah dijatuhi
pidana
pernjara
berdasarkan
putusan
pengadilan
yang
telah
mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan
tindak
pidana
yang
diancam
dengan
pidana
penjara paling singkat
5(lima) tahun atau lebih
2.Dan
bukan
sebagai
pelaku kejahatan berulang
- ulang
Hanya dikhususkan Bagi
Bakal
Calon
Perangkat
Desa yang pernah pidana
penjara
(wajib melampirkan surat
keterangan ini)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : 2. Nomor KTP :
3. NIP/NRP :
4. Pangkat dan Golongan : 5. Tempat lahir : 6. Tanggal lahir/Umur : 7. Jenis Kelamin : 8. Agama : 9. Pekerjaan : 10. Status Perkawinan : 11. Nama Istri/Suami* : 12. Alamat Rumah : a. Identitas Lain : b. Tinggi Badan (cm) : c. Berat Badan (kg) : d. Rambut : e. Bentuk Muka : f. Warna Kulit : g. Ciri-ciri khas : 13. Hobby : 14. Pendidikan :
………(nama sekolah) lulus tahun……… ………(nama sekolah) lulus tahun…………... ………(nama sekolah) lulus tahun……… ………(nama sekolah) lulus tahun……… dst………
15. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*) :
………... ... ... 16. Keterangan lain-lain : ………... ………... ………... ………... ………...
Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang - Undang Hukum Pidana (Pasal 263).
………, ...……… Hormat Saya,
... *) Coret yang tidak perlu
TIM PELAKSANA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA DESA : ...
KECAMATAN : ... KABUPATEN : B L O R A
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN PERSYARATAN PELAMAR BAKAL CALON PERANGKAT DESA
N a m a : ……….……
Umur : ……….……
Pekerjaan : ……….……… Alamat : ……….…
Formasi : Sekdes / Kasi .... / Kaur ... / Kadus ...
NO. NAMA SURAT ADA /
TIDAK ADA
KET.
1 2 3 4
1. Surat Lamaran, ditulis tangan sendiri dengan tinta
hitam pada kertas folio, dibubuhi materai Rp.6000. Ada / Tidak Ada 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP), dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang. Ada / Tidak Ada 3. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang
Maha Esa. Ada / Tidak Ada
4. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Ada / Tidak Ada
5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara. Ada / Tidak Ada
6. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Dijatuhi Pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
Ada / Tidak Ada
7. Foto copy ijazah pendidikan formal dari SD sampai SMA/Sederajat/yang lebih tinggi dilegalisir pejabat yang berwenang.
Ada / Tidak Ada
8. Foto Copy Akte Kelahiran dan / atau Akte Kenal
Lahir, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Ada / Tidak Ada 9. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas
atau aparat kesehatan yang berwenang Ada / Tidak Ada 10. Surat Keterangan bebas Narkoba dari Perangkat
Daerah yang membidangi Ada / Tidak Ada
11. fotokopi ijazah/sertifikat/surat tanda lulus dari lembaga yang mengadakan kursus komputer, yang menyatakan lulus dan mampu mengoperasikan komputer dengan menggunakan aplikasi microsoft
office 2003 ke atas atau aplikasi sejenisnya yang
dilegalisasi oleh lembaga tersebut
12. fotokopi keputusan pengangkatan/surat keterangan apabila pernah diangkat sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD dan/atau Lembaga Kemasyarakatan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
Ada / Tidak Ada
13. pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna dengan jumlah
5 biji Ada / Tidak Ada
14. daftar riwayat hidup Ada / Tidak Ada
15. izin tertulis dari Bupati bagi PNS Daerah Ada / Tidak Ada 16. Bagi Bakal Calon Perangkat Desa yang pernah
dipidana penjara harus melampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menerangkan bahwa yang bersangkutan telah bebas/selesai menjalani pidana penjara dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
Ada / Tidak Ada
Sesuai hasil penelitian terhadap Surat Lamaran sebagai Bakal Calon Perangkat Desa beserta persyaratan administrasi dan lampirannya, bahwa berkas lamaran tersebut diatas dinyatakan : MEMENUHI PERSYARATAN /
TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN *) berdasarkan ketentuan Pasal 10 dan Pasal
11 Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2016 tentang Perangkat Desa.
………. , ……….. Sekretaris,
……….
Seksi Pendaftaran
Bakal Calon Perangkat Desa, ………
Ketua Tim Pelaksana,
……….
