1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
HIV AIDS merupakan salah satu masalah kesehatan yang sampai saat ini masih menjadi perhatian utama bagi masyarakat khususnya pemangku kebijakan di seluruh dunia. Diketahui HIV AIDS pada tahun 80-an masih bersifat epidemik, namun mulai tahun 90-an telah berkembang menjadi pandemik. Menurut data dari Global AIDS Response Progress Reporting (GARPR) (UNAIDS, 2016) pada tahun 2015 ditemukan kasus HIV sebanyak 36,7 juta (34 – 39,8 juta) dimana sekitar 2,1 juta (1,8 – 2,4 juta) merupakan infeksi baru HIV dan sebanyak 1,1 juta jiwa meninggal dunia akibat AIDS. Menurut estimasi WHO sekitar 0,8% (0,7-0,9%) dari seluruh usia muda (15-49 tahun) di seluruh dunia telah terinfeksi HIV AIDS.
Di kawasan Asia sendiri, Indonesia termasuk salah satu negara terbanyak dan tercepat perkembangan epidemik HIVnya. Hal ini berkaitan dengan peningkatan kasus penyalahgunaan narkotika dan kasus penahanan. Kematian yang berkaitan dengan HIV pun meningkat sebanyak 427% dari tahun 2005-2013, sementara yang menerima pengobatan antiretroviral termasuk yang paling rendah di wilayah Asia Pasific (United Nations Office on Drugs and Crime et al., 2013).
Laporan dari pusat data dan informasi (pusdatin) Ditjen PP & PL Kementerian Kesehatan RI (2016), terdapat kecenderungan peningkatan jumlah kasus HIV dari tahun ke tahun. Disebutkan bahwa sampai dengan September 2015 secara kumulatif sudah ditemukan 184.929 kasus HIV baru, jumlah tertinggi terdapat di DKI Jakarta sebanyak 38.464 kasus, kemudian Jawa Timur (24.104) kasus, Papua (20.147 kasus), Jawa Barat (17,075 kasus) dan Jawa Tengah (12.267 kasus). Sampai dengan Juli 2016 telah ditemukan sejumlah 7491 kasus AIDS, dan HIV sebanyak 41.250 orang, sedangkan kumulatif dari tahun 2005 sampai dengan tahun 2016
terdapat sebanyak 232.323 orang dengan HIV (P2PL Kementerian Kesehatan RI, 2017).
Pada banyak negara di dunia HIV AIDS juga menjadi ancaman kesehatan serius bagi narapidana/tahanan dan sekaligus merupakan tantangan yang berat bagi pemerintah karena pada dasarnya penjara merupakan lingkungan yang berisiko tinggi untuk penularan HIV (Draine et al., 2011). Beberapa penelitian yang dilakukan di seluruh dunia, kasus HIV AIDS di kalangan narapidana cenderung lebih besar dibandingkan HIV AIDS pada populasi luar penjara (Springer et al., 2004). Data internasional menunjukkan bahwa prevalensi HIV di antara narapidana adalah antara enam sampai lima puluh kali lebih tinggi daripada populasi orang dewasa secara umum (United Nations Office on Drugs and Crime et al., 2013). Diketahui prevalensi penderita HIV di penjara Amerika Serikat 5 kali lebih tinggi dan prevalensi AIDS nya 4 kali lebih tinggi dibandingkan pada populasi umum (Springer et al., 2004). Sedangkan menurut Maruschak (2008) prevalensi HIV AIDS di lembaga pemasyarakatan Amerika serikat 3 kali lipat lebih tinggi dari populasi umum.
Kondisi yang hampir sama juga terjadi di Indonesia, diketahui Indonesia merupakan salah satu negara dengan populasi penjara terbanyak di dunia, lebih dari 161.000 tahanan ditambah dengan banyak tahanan pra peradilan. Dan seperempat dari total jumlah tahanan atau sekitar 42.000 orang berlokasi di Jakarta (Culbert et al., 2017). Direktorat Jenderal Pemasyarakatan republik Indonesia (2010) menyatakan prevalensi HIV dan Sifilis pada narapidana pria adalah sebanyak 1,1% dan 5,1%, sedangkan pada narapidana wanita angkanya lebih tinggi yaitu mencapai 6% dan 8,5%. Berdasarkan data prevalensi Surveilans Terpadu Biologis dan Perilaku (STBP) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2011 ditemukan prevalensi HIV dan Sifilis dikalangan narapidana sebanyak 3% dan 5% (P2PL Kementerian Kesehatan RI, 2014)
Menurut database Pemasyarakatan tahun 2015 terdapat 1896 penderita HIV yang tersebar di lapas/rutan seluruh Indonesia (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI,2016). Laporan final HIV AIDS TW4 tahun 2016
dan dari SIHA (sistem informasi HIV/AIDS) Kemenkes RI dari tahun 2009 sampai dengan 2016 secara akumulatif ditemukan sebanyak 444 narapidana yang menderita AIDS (P2PL Kementerian Kesehatan RI, 2017).
Kondisi lapas dan rutan yang sudah melebihi kapasitas huniannya memberikan dampak terhadap rendahnya sistem sanitasi dan kesehatan lingkungan sehingga meningkatnya kerentanan wargabinaan dan tahanan terinfeksi penyakit menular. Berdasarkan data dirjen Pemasyarakatan RI, peningkatan jumlah narapidana/tahanan dari tahun ke tahun dapat dilihat dari gambar 1.
Gambar 1 Perbandingan Jumlah narapidana/tahanan dengan kapasitas Hunian Lapas/Rutan seluruh Indonesia
Sumber: Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI (2017)
Kondisi tersebut juga diperparah dengan tingginya perilaku berisiko dikalangan narapidana/tahanan seperti pengguna narkoba jarum suntik, tato, tindik, dan seks yang tidak aman (Culbert et al., 2017). Perilaku beresiko ini memberikan dampak terhadap penemuan kasus HIV di lapas/rutan. Gambar 2 berikut melihatkan kecenderungan penemuan kasus HIV dari bulan Januari sampai Desember 2016 di lapas/rutan seluruh Indonesia dibandingkan dengan penemuan kasus TB.
0 50000 100000 150000 200000 250000 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total Jumlah napi/tahanan kapasitas Lapas/rutan
Gambar 2 Kecenderungan Penemuan Kasus HIV AIDS dibanding kasus TB di lapas/rutan Sumber: Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2016
Menurut data laporan lapas/rutan yang diterima Dirjen Pemasyarakatan tahun 2015 dinyatakan bahwa HIV AIDS termasuk kasus yang paling banyak menyebabkan kematian pada wargabinaan dan tahanan (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2017). Tabel 1 lebih rinci lagi menyajikan persentase kematian akibat HIV AIDS tiap tahunnya.
Table 1 Persentase kematian wargabinaan/tahanan akibat HIV AIDS dari tahun 2011-2015 Tahun Temuan Kasus
HIV AIDS
Jumlah Kematian akibat HIV AIDS
Presentase 2011 970 131 0,13% 2012 527 81 0,15 % 2013 1519 107 0,07 % 2014 1566 77 0,05 % 2015 1896 70 0,04 %
Sumber: Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2016
Melihat gambaran angka kesakitan dan kematian akibat HIV AIDS dari gambar 1 dan tabel 1 di atas tentunya pemerintah merasa perlu melakukan upaya-upaya pengendalian HIV AIDS. Adanya kebijakan Nasional untuk memperluas akses
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 TB HIV AIDS
tes dan pengobatan HIV bagi narapidana/tahanan serta mencanangkan program layanan komprehensif dan berkesinambungan (LKB) yang dapat dimanfaatkan oleh ODHA di lapas dan rutan.
Program layanan komprehensif dan berkesinambungan ini bersifat lintas sektoral artinya tidak hanya melibatkan petugas medis saja tetapi seluruh pegawai lapas/rutan bersama dinas kesehatan, rumah sakit rujukan, puskesmas, institusi pendidikan, penelitian, lembaga swadaya masyarakat dan instansi terkait lainnya dimana layanan primer sebagai ujung tombak dari program ini. Kebijakan Kementerian Hukum dan HAM RI terkait pengendalian HIV AIDS di lapas/rutan ini tertuang didalam Rencana Aksi Nasional (RAN) 2017-2019 yang menjadi landasan implementasi program pengendalian HIV AIDS yang komprehensif dan berkesinambungan (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2017).
HIV AIDS merupakan salah satu penyakit kronik dimana kesinambungan perawatan atau continuity of care merupakan hal yang sangat penting (RAND Corporation, 2014). Continuity of care bersifat multidimensi dimana tidak hanya dibutuhkan kontinuitas informasi tetapi juga dibutuhkan kontinuitas yang bersifat relasional yakni hubungan antara pasien dengan penyedia layanan yang berkelanjutan serta kontinuitas manajemen dimana perlunya perencanaan terhadap kasus HIV AIDS itu sendiri (Uijen et al., 2012).
Pada tahun 2013 Kementerian Hukum dan HAM RI telah memiliki sebuah rumah sakit tipe D, RS Pengayoman Cipinang yang berlokasi di Cipinang Jakarta Timur. Rumah sakit ini tentunya menjadi salah satu rumah sakit rujukan bagi seluruh narapidana/tahanan termasuk pasien HIV AIDS yang ada di lapas/rutan bahkan bisa dimanfaatkan oleh narapidana yang sudah bebas atau masyarakat di sekitarnya. Dengan adanya rumah sakit ini tentunya melengkapi seluruh rangkaian perawatan HIV AIDS mulai dari awal mereka masuk penjara sampai mereka keluar penjara bahkan sudah menjadi masyarakat bebas nantinya. Rangkaian perawatan HIV AIDS
yang dimaksud yakni dimulai saat didiagnosis HIV sampai tercapainya tujuan pengobatan dimana jumlah virus HIV dapat ditekan (Benjamin, 1981).
Rangkaian perawatan HIV AIDS di lingkungan lapas/rutan sering kali kurang maksimal (United Nations Office on Drugs and Crime et al., 2013). Ada beberapa faktor sebagai penyebab kegagalan yakni adanya resistensi dari wargabinaan/tahanan itu sendiri, masih tingginya perilaku beresiko seperti penggunaan narkotika suntik, perilaku seks yang tidak aman, masih adanya penyangkalan dari mereka terhadap penyakitnya, adanya stigma diantara mereka, kurangnya tenaga medis yang terlatih dan turnover atau perpindahan wargabinaan/tahanan dari lapas/rutan (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2010). Khawcharoenporn et al., (2013) dalam penelitiannya di klinik penjara Chicago, Amerika menyatakan bahwa perawatan berkelanjutan pada populasi narapidana/tahanan sangat rumit dan dari 172 narapidana HIV sebanyak 31% nya tidak menjalani perawatan berkelanjutan di klinik penjara tersebut.
Gambar 3 berikut ini melihatkan realisasi capaian program layanan terkait HIV di seluruh lapas/rutan di Indonesia tahun 2014 (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2017). Terlihat dari gambar tersebut bahwa kegiatan konseling dan tes HIV di lapas/rutan pada tahun 2014 sudah dilakukan pada 146 lapas/rutan dan sudah melebihi dari jumlah target lapas/rutan prioritas yakni hanya 101 lapas/rutan, wargabinaan/tahanan di tes HIV dengan target 18.475 orang namun baru 35% dilakukan tes, Jika dibandingkan dengan jumlah lapas/rutan yang menyediakan layanan ARV hanya <75 lapas/rutan (Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2017).
Gambar 3 Realisasi Jumlah Lapas/Rutan yang memberikan Program Konseling Testing HIV dan Jumlah Lapas/Rutan yang memberikan Layanan ARV dan IO di seluruh Indonesia Sumber: Direktorat Jenderal Pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM RI, 2017
Untuk wilayah DKI Jakarta terlihat dari gambaran kasus rujukan HIV AIDS dari lapas/rutan ke rumah sakit Pengayoman Cipinang, pada tahun 2015 rerata jumlah perawatan dengan HIVAIDS per bulannya sebanyak 30 pasien sedangkan di tahun 2016 dengan rata-rata 40 pasien/bulan (RS Pengayoman Cipinang, 2015, 2016). Kasus rujukan kebanyakan stadium lanjut/AIDS dengan infeksi penyerta atau rujukan dengan putus obat antiretroviral sehingga kondisi pasien memburuk bahkan tidak jarang menyebabkan kematian.
Menurut data dari lembaga swadaya masyarakat Red Institute tahun 2015 yakni database skrining TB HIV wargabinaan/tahanan baru di 6 lapas/rutan wilayah DKI. Dari 8128 orang yang diskrining, sebanyak 306 orang positif HIV (26,6%) dan < 50% diantaranya yang melanjutkan pengobatan dengan obat antiretroviral. Penelitian Culbert et al (2017) menemukan dari 232 pasien HIV AIDS yang ada di lapas Narkotik dan lapas Salemba sebanyak 35 %-44,1% yang menerima pengobatan obat antiretroviral. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2010 2011 2012 2013 2014
Konseling dan tes HIV
Pemberian ARV dan obat infeksi oportunistik Jumlah Lapas/Rutan
Berdasarkan studi awal yang peneliti lakukan di RS Pengayoman dan Lapas Narkotika Cipinang melalui wawancara dengan dokter penanggungjawab layanan HIV AIDS, diketahui bahwa hambatan terhadap continuity of care HIV sendiri lebih banyak disebabkan oleh faktor pasien, seperti masih kurangnya kesadaran pasien untuk minum obat ARV secara teratur walaupun petugas kesehatan sudah memberikan edukasi yang baik, pasien masih merasa dirinya sehat-sehat saja sehingga tidak melanjutkan pengobatannya. Keterbatasan sarana dan prasarana seperti pemeriksaan laboratorium yang sampai saat ini mendapat bantuan dari dinas kesehatan setempat sehingga sulit untuk menjamin kesinambungan ketersediaan bahan-bahan laboratorium tersebut sebagai contoh catridge pemeriksaan CD4 di RS pengayoman beberapa kali habis sehingga pasien harus menunda pemeriksaan CD4-nya.
Faktor lainnya seperti terbatasnya obat-obat infeksi penyerta HIV AIDS seperti obat flukonazol. Diketahui harga flukonazol cukup mahal sementara anggaran untuk pembelian obat-obatan juga sangat terbatas sehingga kebutuhan pasien akan obat tersebut tidak tercukupi walaupun dinas kesehatan setempat juga ikut membantu dalam penyediaan obat-obat oportunistik tetapi memang terbatas jumlahnya.
Oleh karena itu berdasarkan uraian di atas maka peneliti memandang perlu untuk melakukan penelitian tentang tema kesinambungan perawatan HIV di lapas/rutan. Ditambah lagi di Indonesia belum ada penelitian sebelumnya yang mengkaji tentang kesinambungan perawatan HIV AIDS serta hambatan implementasi dari rangkaian perawatan HIV AIDS yang ada di lapas/rutan sehingga menjadikan penelitian ini berbeda dengan yang lainnya.
B. Perumusan Masalah
Bagaimana tingkat continuity of care HIV AIDS yang ada di lapas dan rutan DKI Jakarta? Apakah hambatan implementasi continuity of care tersebut dari sudut pandang pasien maupun penyedia layanan?
C. Tujuan Penelitian
Tujuan umum
Melakukan penilaian terhadap tingkat continuity of care orang dengan HIV AIDS yang ada di lapas dan rutan DKI Jakarta dan hambatan implementasi continuity of care dari sudut pandang pasien atau penyedia layanan.
Tujuan khusus
1. Untuk menilai kontinuitas informasi melalui penilaian terhadap transfer informasi medis dari sudut pandang pasien.
2. Untuk menilai kontinuitas relasional/personal melalui penilaian terhadap hubungan pasien dengan penyedia layanan dari sudut pandang pasien.
3. Untuk menilai kontinuitas manajemen terhadap koherensi perawatan dan aksestabilitas penyedia layanan dari sudut pandang pasien.
4. Untuk menilai hambatan implementasi continuity of care di lapas/rutan dan RS Pengayoman dari sudut pandang pasien dan penyedia layanan.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Pembuat kebijakan
Bagi pemerintah, khususnya kementerian hukum dan HAM RI diharapkan penelitian ini dapat dijadikan sebagai referensi dalam mengambil kebijakan terkait program HIV AIDS
2. Bagi manajemen lapas/rutan
Diharapkan penelitian ini dapat memberikan masukan untuk mengelola pasien HIV AIDS dan sekaligus sebagai masukan dalam meningkatkan continuity of care pasien HIV AIDS di lapas/rutan
Diharapkan penelitian ini dapat mengembangkan strategi untuk mengelola pasien HIV AIDS rujukan dari lapas/rutan dan sekaligus sebagai masukan dalam meningkatkan continuity of care pasien HIV AIDS narapidana/tahanan yang sudah bebas.
4. Bagi Pasien
Manfaat bagi subjek penelitian adalah memberikan wawasan terhadap pasien tentang kesinambungan perawatan penyakitnya sehingga mampu meningkatkan kepatuhan pasien untuk minum obat.
E. Keaslian Penelitian
Table 2 Keaslian Penelitian Penulis
(tahun)
Tujuan Lokasi Rancangan
penelitian
Sampel Hasil utama Uijen et al
(2011)
Untuk mengembangkan dan pilot test uji
kuesioner generik untuk mengukur continuity of care
Dari sudut pandang pasien di layanan primer dan sekunder. systematic literature review 83 artikel Studi ini memberikan bukti awal untuk reliabilitas, komprehensi f dan validitas Nijmegen Continuity Questionn- aire (NCQ ) Khawchar oenporn (2015) Untuk menggambarkan karakteristik tahanan penjara yang terinfeksi HIV dan menentukan karakteristik yang akan diprediksi apakah para tahanan melanjutkan perawatan medis setelah dibebaskan Cook County Jail Clinic (CCJC), Illinois Retrospecti -ve cohort study 172 pasien HIV 31% dari tahanan Tidak menjalani continuity of care di klinik yang ditunjuk.
Perbedaan penelitian ini dari dua peneliti di tabel diatas adalah, pada penelitian ini kuesioner yang digunakan adalah kuesioner CCAENA (Cuestionario Continuidad Asistencial Entre Niveles de Atencion) yang diadopsi dari Catalan Health Care User (Lassaletta, 2010). Sementara jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Khawcharoenporn (2015) adalah penelitian ini tidak hanya menilai kesinambungan perawatan namun juga menilai hambatan kesinambungan perawatan.
