Pengertian Ginjal Struktur Ginjal Fungsi Ginjal

(1)

DRUG INDUCED NEPHROTOXICITY

(2)

 Devi Hartianti Puspasari  Tuti Rahmawati

 Pande Ketut Krishna Swanthara  Andini Deviyana

 Mila Karmila

(3)

Nephrotoxicity

Pengertian

Ginjal

Struktur

Ginjal

(4)

Pengertian Ginjal

 Ginjal adalah organ ekstrasi dalam vertebrata yang membentuk mirip

kacang. Sebagai bagian dari sistem urin,ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin.

 Ginjal memiliki korteks ginjal di bagian luar yang berwarna coklat

terang dan medula ginjal di bagian dalam yang berwarna coklat gelap

(5)

Struktur Ginjal

• Korteks menerima sekitar 90% total aliran darah dari ginjal

• Korteks ginjal mengandung jutaan alat penyaring disebut nefron. Setiap nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus.

Korteks

• Bagian tengah ginjal yang terdiri atas loop henle, vasa recta, dan duktus pengumpul

• Medula ginjal terdiri dari beberapa massa-massa triangular disebut piramida ginjal dengan basis menghadap korteks dan bagian apeks yang menonjol ke medial. Piramida ginjal berguna untuk mengumpulkan hasil ekskresi yang kemudian disalurkan ke tubulus kolektivus menuju pelvis ginjal

Medula

• Papila adalah bagian anatomis terkecil dari ginjal. Terdiri atas bagian terminal dari sistem duktus pengumpul dan vasa recta.

Papila

(6)

Fungsi Ginjal



Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mili osmol

dengan mengubah-ubah eksresi air.



Mempertahankan derajat keasamaan/pH plasma sekitar 7,4

dengan mengeluarkan kelebihan hidrogen dan membentuk

kembali karbonat.



Mengekresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein

(terutama urea,asam urat,dan keratinin)



Bekerja sebagai jalur eksretori untuk sebagian besar obat

(7)

Ne

phr

oto

xic

ity

Pengertian

Nephrotoxicity

Faktor-faktor yang

Mempengaruhi

Nephrotoxicity

Mekanisme

Nephrotoxicity yang di

Induksi oleh Obat

Contoh-contoh Obat

yang Menginduksi

(8)

Pengertian Nephrotoxicity

Nephrotoxicity dapat menjadi komplikasi yang serius disebabkan oleh terapi obat atau paparan kimia. (Modern Toxicology; 2010)

Nephrotoxicity relatif umum disebabkan oleh beberapa obat agen diagnostik dan terapeutik. Mekanisme nephrotoxicity yang diinduksi obat mungkin berbeda antara berbagai obat atau kelas obat.

(9)

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nephrotoxity



Aliran darah ginjal relatif tinggi terhadap berat organ. Untuk

organ yang mengandung kurang dari 1% berat badan, ginjal

menerima sekitar 25% dari berat badan.



Aliran darah ginjal tinggi



Konsentrasi bahan kimia dalam cairan intraluminal



Reabsorpsi dan/atau sekresi bahan kimia melalui sel tubular



Biotransformasi protoxicants menjadi zat antara reaktif

(10)

Nephr

oto

xicit

y

_Pengertian Nephrotoxicity Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nephrotoxicity Mekanisme

Nephrotoxicity yang di Induksi oleh Obat

Kerusakan Ginjal yang Dipicu secara

Hemodinamik

Toksinitas Sel Tubular

Penyakit Tubulointerstitial

Penyakit Glomerular

Renal Vasculitis dan Thombosis

Nefropati Obstruktif Contoh-contoh Obat

(11)

Kerusakan Ginjal yang Dipicu secara Hemodinamik

Ginjal membentuk 0,4% dari berat badan, namun menerima kira-kira 25% dari curah jantung. (Choudhury dan Ahmed, 2006). Hal ini meningkatkan paparan ginjal terhadap obat.

Mekanisme kerjanya:

Obat  Pengaturan tekanan glomerolus  aktivasi RAAS 

Vasokontriksi arterial  ↓ GFR

Contoh obat: NSAID, ACE Inhibitor, ARB_s, Inhibitor Kalsineurin

(12)

Ne

phr

ot

oxicity

Pengertian Nephrotoxicity Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nephrotoxicity Mekanisme

Hemodinamik

Angotensin-Converting Enzim dan Agen Reseptor Pemblokir

Angiotensin II

Obat Anti Inflamasi Non Steroid dan Inhibitor Siklooksigenase Selektif

Inhibitor Kalsineurin Toksinitas Sel Tubular

Penyakit Tubulointerstitial Penyakit Glomerular

(13)

Angotensin-Converting Enzim dan Agen Reseptor

Pemblokir Angiotensin II

 Kerusakan ginjal yang dimediase oleh ACEI atau Angiotensin II Receptor

Blocker (ARB_s) adalah hasil penurunan tekanan hirdrostatik kapiler glomerulus yang mengurangi ultrafiltrasi glomerulus. (ADRs, 2010)

 Ketika terapi ACEI dimulai, sintesis Angiotensin II ↓ sehingga secara khusus

melebarkan arteriole eferen. Hal ini mengurangi hambatan aliran keluar dari glomerulus dan ↓ tekanan hidrostatik pada kapiler glomerulus, yang mengubah kekuatan starling melintasi kapiler glomerulus untuk mengurangi tekanan intraglomerular, GFR yang kemudian sering menyebabkan nerfroktisitas. (ADRs, 2010)

(14)

Obat Anti Inflamasi Non Steroid dan Inhibitor

Siklooksigenase Selektif

 Kerususakan ginjal dapat terjadi beberapa hari setelah terapi dengan

NSAID short-acting seperti Ibu Profen. (ADRs, 2010)

 Pasien biasanya hadir dengan keluhan berkurangnya output urin,

penambahan berat badan dan/atau edema. Volume urin dan konsentrasi natrium biasanya rendah, sedangkan nitrogen urea darah (BUN), kreatin serum dan kalium biasanya meningkat. (ADRs, 2010)

 NSAID menghambat produksi prostaglandin yang dikatalis cyclooxygenase

dan merusak fungsi ginjal dengan mengurangi sintesis prostaglandin vasodilatasi dari asam arakidonat.

(15)

Inhibitor Kalsineurin

 Penghambat Kalsineurin  siklosporin dan tacrolimus dapat

meningkatkan kerberhasilan transplantasi organ. (Oje, et al., 2003).

 Kerusakan ginjal akut dapat terjadi dalam beberapa hari setelah

memulai terapi. Dapat menyebabkan hipertensi, hiperkalemia, retensi natrium dan hypomagnesemia. Biasanya tidak ada kelainan sendimen urin yang terlihat. (de Mattos, et al., 2000).

(16)

Nephr

oto

xicit

y

Hemodinamik

Nekrosis Tubular Akut

Osmotik Nefrosis Penyakit Tubulointerstitial

Penyakit Glomerular

(17)

Nekrosis Tubular Akut

 Kerusakan sel epitel pada ginjal dapat disebabkan oleh efek toksik

atau iskemik langsung dari obat-obatan. Kerusakan paling sering terjadi pada epitel tubulus proksimal dan distal yang disebut sebagai nekrosis tubular akut (ATN)

 ATN adalah presentasi yang paling umum dari nephrotoxicity yang

disebabkan obat pasein rawat inap. Agen utama yang terlibat dalam kerusakan epitel ginjal adalah aminoglikosida, media radiokontras, cisplastatin, amfoterisin B.

(18)

Osmotik Nefrosis

 Beberapa obat seperti manitol, dekstran dengan berat molekul rendah dan

media kontras radiografi atau zat tambahan seperti sukrosa dan propilen glikol menyebabkan vakuolisasi, pembengkakan dan akhirnya nekrosis sel epitel tubulus proksimal dengan penurunan fungsi ginjal. (Perazella, 2005)

 Penurunan fungsi ginjal ini disebabkan oleh sifat hipertonik dan osmotik.

Larutan imunoglobulin i.v mengandung sukrosa hyperosmolar dan dapat menyebabkan nefrosis osmotik dan cidera ginjal akut, yang biasanya reversible sesaat setelah menghentikan terapi. (Orbach et al., 2004).

(19)

Nephr

oto

xicit

y

Hemodinamik

Nefritis Interstisial Alergi Akut

Nefritis Interstisial Kronis

Nefrokalsinosis

Nekrosis Papiler Penyakit Glomerular

Renal Vasculitis dan Thrombosis

(20)

Nefritis Interstisial Alergi Akut

 Penyakit tubulointerstitial melibatkan tubulus ginjal dan jaringan interstisial sekitarnya. (Silva,

2004).

 Nefritis Interstisial Alergi Akut (AIN) adalah penyebab utama hingga 3% dari semua kasus

AKI. (Rossert, 2001).

 Tidak seperti ATN, yang biasanya merupakan toksinitas dosis-dependent, AIN adalah reaksi

istimewa (dalam kisaran terapeutik) idiosinkratik. (Perazella, 2005)

 AIN ditandai dengan infiltrasi limfosit interstisial difus atau lokal, sel plasma, eosinofil dan

neutrofil polimorfonuklear. (Rossert, 2001 ; Silva, 2004).

 Contoh obat yang berkaitan dengan AIN yaitu, 𝛽-laktam dan NSAID

(21)

Nefritis Interstisial Kronis

Litium

• Gangguan kemampuan untuk berkonsentrasi urin (diabetes insipidus nefrogenik)

• Penggunaan jangka panjang dengan konsentrasi lithium dipertahankan pada kisaran terapeutik, menyebabkan nephritis tubulointerstisial kronis pada penyakit ginjal.

Siklosporin

• Setelah penggunaan selama 6-12 bulan dapat menyebabkan penyakit ginjal irreversible.

• Toksinitas ditandai: ↑ kreatinin serum dan ↓ klirens kreatinin

Asam Aristolochic

• Alkaloid utama dari spesies botani Aristolochia. Nephrotoksitas akibat asam aristolochic  “ramuan nefropati China”

• Ditandai dengan hipertensi ringan samapi sedang, proteinuria ringan, glukosuria, dan konsentrasi kreatin serum ↑

(22)

Nefrokalsinosis

 Nefrokalsinosis adalah kondisi klinis-patologis yang ditandai dengan

tubululointerstitial yang luas dan pengendapan kalsium fosfat yang mengarah pada klasifikasi tubular. (Markowitz et al., 2005; Gonlusen et al., 2006).

 Faktor risiko meliputi kondisi klinis yang terkait dengan hiperkalsemia,

termasuk hiperparatirodisme, ↑ perputaran tulang, ↑ kalsium atau vitamin D

 Contoh obat: Larutan sodium fosfat (OSPS)  pembersihan usus  agen

penyebab

(23)

Nekrosis Papiler

Nekrosis papiler adalah bentuk nefritis tubulointerstitial kronis yang ditandai dengan nekrosis papila jantung. (Silva, 2004).

Analgesik  penyebab paling umum nekrosis kapiler

Konsumsi analgesik kombinasi dengan berlebihan yang mengandung phenacetinpenyebab utama analgesik kontemporer (Aspirin, Asetaminophen, NSAID)

(24)

Nephr

oto

xicit

y

Hemodinamik

Penyakit Glomerular

(25)

Penyakit Glomerular

Proteinuria dengan

atau tanpa ↓ GFR,

yaitu tanda luka glomerular.

Paling umum terjadi pada terapi NSAID

(Whelton, 1999; Izzedine, et al., 2006)

Ampisilin, rifampisin, fenitoin dan litium

(26)

Renal Vasculitis dan Thrombosis

Renal vasculitis adalah peradangan yang terjadi pada ginjal menyebabkan fungsi

ginjal berkurang dan hipertensi

Mikroangiopati trombotik (sindrom uremik hemolitik atau thrombotic

thrombocytopenic purpura adalah suatu penyakit yang dicirikan sebagai anemia hemolitik, gagal ginjal akut (uremia) dan

menurunnya jumlah keping darah (trombositopenia).

(27)

Nefropati Obstruktif

Obtruksi Intratubular

• Hasil dari penyumbatan mekanis terhadap aliran urin mengikuti filtrasi glomerulus dan paling sering terjadi karena obstruksi intratubular atau penyumbatan pasca-ginjal sekunder akibat nefrolotiasis atau hipertrofi prostat (Perazella, 2005); Daudon dan Jungers, 2004)

Nefrolitias

• Obat  kristal tidak larut  kristal mengendap di lumen tubular distal

 mengahalangi aliran urin

• Contoh obat: Antibiotik (ampisilin, ciprofloxacin, sulfonamid), Antiviral (Asiklovir, foscarnet, gansiklovir).

(28)

Ne

phr

oto

xi

cit

y

Nephrotoxicity

Pengertian

Faktor-faktor yang

Mempengaruhi

Nephrotoxicity

Mekanisme

Nephrotoxicity yang di

Induksi oleh Obat

Contoh-contoh Obat

yang Menginduksi

(29)

Contoh-contoh Obat yang Menginduksi

Nephrotoxicity

Aminoglikosida

• Kegagalan ginjal akut yang disebabkan aminoglikosida yang biasanya bersifat nonoligurik, yang dapat menunda terjadinya gagal ginjal.

• Kerusakan ginjal akibat aminoglikosida terkait dengan dosis dan lama pemberian

• Terapi bersamaan degan obat nefrotoksik lainnya harus dihindari

Amfoterisin B

• Obat yang menyebabkan ↓ aliran plasma ginjal serta kerusakan glomerulus dan tubular.

(30)

Contoh-contoh Obat yang Menginduksi

Nephrotoxicity

Analgesik

• Acetaminophen atau salisilat yang digunakan tunggal atau dalam kombinasi belum tentu menyebabkan nefropati analgesik

• Tetapi pemberian dalam jangka panjang dapat menyebabkan kematian nefropati

Inhibitor ACE

• Penghambat ACE sering dikaitkan dengan proteinuria dan insufisiensi ginjal. Risiko insufisiensi ginjal adalah lebih besar dengang penghambatan ACE jangka panjang seperti enalapril atau lisinophril dibandingkan dengan Catropril

(31)

TERIMA

(32)

Pertanyaan dan Jawaban

 Dewi Patimah Sundari (FM15B)

Perbedaan Nekrosis tubular akut dan osmotik nefrosis? Jawab:

(33)

Pertanyaan dan Jawaban

 Bagaimana mekanisme NSAID yang menyebabkan keruskan ginjal?

Jawab:

(34)

 Siti Lestari (FM15B)

Apa yang dimaksud dengan gangguan kemampuan untuk

berkonsentrasi urin? Jawab:

Gangguan kemampuan untuk berkonsentrasi urin adalah

gangguan dimana ginjal tidak dapat berkonsentrasi untuk

(35)

Pertanyaan dan Jawaban

 Silvia Amalia (FM15B)

Kenapa obat analgesik menyebabkan nekrosis kapiler? Jawab:

Karena obat analgesik untuk penggunaan jangka panjang dapat

menyebabkan penghambatan COX sehingga menyebabkan

(36)

 Siska (FM15C)

Apa yang dimaksud dengan keping darah dan hubungannya dengan penyakit nephrotoxicity?

Jawab: