Nanda Nic Noc Psik Fikes Umm 2011: No Diagnosa Keperawatan Tujuan/NOC NIC Nyeri Akut Manajemen Nyeri

21 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM

2011

2011

N

Noo DDiiaaggnnoossaaKKeeppeerraawwaattaann TTuujjuuaann//NNOOCC NNIICC 1

1 NYERI AKUTNYERI AKUT

Definisi : sensori yang tidak  Definisi : sensori yang tidak  menyenangkan dan pengalaman menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik

Batasan karakteristik:: Laporan

Laporan secara versecara verbal abal atau nontau non verbal

verbal Fakta

Fakta dan dan observasiobservasi Gerakan

Gerakan melindungimelindungi Tingka

Tingka laku laku berati!atiberati!ati

Gangguan tidur "mata sayu, Gangguan tidur "mata sayu, tampak capek, sulit

tampak capek, sulit atau gerakanatau gerakan kacau, menyeringai#

kacau, menyeringai# Tingka

Tingka laku laku distraksi distraksi "jalan!jalan,"jalan!jalan, mene

menemui mui oranorang g lailain, n, aktiaktivitavitass  berulang!ulang#

 berulang!ulang#

$espon autonom "diaporesis, $espon autonom "diaporesis,  perubaan

 perubaan tekanan tekanan dara,dara,  perubaan

 perubaan pola pola nafas, nafas, nadi nadi dandan dilatasi pupil#

dilatasi pupil#

Tingka laku ekspresif "gelisa, Tingka laku ekspresif "gelisa, mar

mara, a, menamenangisngis,, merinti,

merinti, %a

%aspspadada, a, nanapas pas panjanpanjang,g, iritabel#

iritabel# &erfokus

&erfokus pada pada diri diri sendirisendiri 'uka

'uka topengtopeng Fokus me

Fokus me nyempit nyempit "penurunan"penurunan  persepsi

 persepsi pada pada %aktu, %aktu, kerusakankerusakan roses

roses berfikir, berfikir, enurunan enurunan interaksiinteraksi

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ... )*+ jam pasien dapat mengontrol nyeri ... )*+ jam pasien dapat mengontrol nyeri

dengan indikator: dengan indikator: 'engenali

'engenali faktor faktor penyebabpenyebab 'engenali

'engenali onset onset "lamanya "lamanya sakit#sakit# 'enggunakan

'enggunakan metode metode pencegaanpencegaan 'enggunakan metode nonanalgetik  'enggunakan metode nonanalgetik  untuk mengurangi nyeri

untuk mengurangi nyeri

'enggunakan analgetik sesuai 'enggunakan analgetik sesuai kebutuan

kebutuan 'encari

'encari bantuan bantuan tenaga tenaga keseatankeseatan 'elaporkan gejala

'elaporkan gejala pada pada tenagtenag aa keseatan

keseatan

  'enggunakan sumber!sumber yang   'enggunakan sumber!sumber yang

tersedia tersedia 'engenali

'engenali gejala!gejala gejala!gejala nyerinyeri

'encatat pengalaman nyeri 'encatat pengalaman nyeri sebelumnya

sebelumnya 'elaporkan

'elaporkan nyeri nyeri suda suda terkontrolterkontrol (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ... )*+ jam pasien dapat mengetaui tingkatan ... )*+ jam pasien dapat mengetaui tingkatan

nyeri denga

nyeri denga n n indikator:indikator: melaporkan

melaporkan adanya adanya nyerinyeri luas

luas bagian tubu bagian tubu yang terpengaryang terpengaruu frekuensi

frekuensi nyerinyeri panjangnya

panjangnya episode episode nyerinyeri pernyataan

pernyataan nyerinyeri ekspresi

ekspresi nyeri nyeri pada pada %aja%aja posisi

posisi tubu tubu protektif protektif  kurangnya

kurangnya istiraatistiraat

MANAJEMEN NYERI MANAJEMEN NYERI

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

nyeri yang dirasakan pasien. ntervensi :

ntervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara kompreensif  lakukan pengkajian nyeri secara kompreensif  termasuk lokasi, karakteristik, durasi, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi kualitas dan faktor presipitasi observasi

observasi reaksi reaksi non non verbal verbal daridari ketidaknyamanan

ketidaknyamanan gunakan

gunakan teknik komunikasi teknik komunikasi terapeutik untuk terapeutik untuk  mengetaui pengalaman nyeri pasien

mengetaui pengalaman nyeri pasien kaji

kaji kultur kultur yang yang mempengarui mempengarui respon respon nyerinyeri evaluasi

evaluasi pengalaman pengalaman nyeri nyeri masa masa lampaulampau evaluasi be

evaluasi bersama rsama pasien pasien dan dan tim tim keseatan lkeseatan lainain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

masa lampau  bantu

 bantu pasien pasien dan dan keluarga keluarga untuk untuk mencari mencari dandan menemukan dukungan

menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengarui kontrol lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suu ruangan, pencaayaan dan nyeri seperti suu ruangan, pencaayaan dan kebisingan

kebisingan kurangi

kurangi faktor faktor presipitasipresipitasi  pili

 pili dan dan lakukan lakukan penanganan penanganan nyerinyeri "fa

"farmakrmakologi, ologi, non non farfarmakmakologi ologi dan dan inteinter r   personal#

 personal# kaji

kaji tipe dan tipe dan sumber nyeri sumber nyeri untuk menentukanuntuk menentukan intervensi

intervensi ajarkan

ajarkan tentang tentang teknik teknik non non farmakologifarmakologi berikan

berikan analgetik analgetik untuk untuk mengurangi mengurangi nyerinyeri evaluasi

evaluasi keefektifan keefektifan kontrol kontrol nyerinyeri tingkatkan

tingkatkan istiraatistiraat

1 1

(2)

  -erubaan nafsu makan dan   -erubaan nafsu makan dan

minum minum

aktor !ang "er#u"ungan aktor !ang "er#u"ungan::

gen injury "fisik, biologis, psikologis# gen injury "fisik, biologis, psikologis#

ketegangan ketegangan otototot perubaan

perubaan pada fpada frekuensi rekuensi pernafasanpernafasan perubaan

perubaan nadinadi perubaan

perubaan tekanan tekanan daradara perubaan

perubaan ukuran ukuran pupilpupil keringat

keringat berlebiberlebi keilangan

keilangan selera selera makanmakan

kolaborasikan dengan

kolaborasikan dengan dokter jdokter jika ika keluan keluan dandan tindakan nyeri tidak berasil

tindakan nyeri tidak berasil ANA$%ETIC ADMINI&TRATION ANA$%ETIC ADMINI&TRATION

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  mengentikan atau mengurangi nyeri

mengentikan atau mengurangi nyeri ntervensi :

ntervensi :

tentukan lokasi,

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, karakteristik, kualitas, dandan derajat nyeri sebelum pemberian obat

derajat nyeri sebelum pemberian obat cek

cek instruksi instruksi dokter tentang dokter tentang jenis jenis obat, dosisobat, dosis dan frekuensi

dan frekuensi cek

cek ri%ayat ri%ayat alergialergi  pili analget

 pili analget ik yang dik yang d iperlukan atauiperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebi dari satu

lebi dari satu

tentukan pilian analgetik tergantung tipe tentukan pilian analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

dan beratnya nyeri

tentukan analgetik pilian, rute pemberian dan tentukan analgetik pilian, rute pemberian dan dosis optimal

dosis optimal  pili

 pili rute rute pemberian pemberian secara secara //, , ' ' untukuntuk  pengobatan nyeri secara teratur 

 pengobatan nyeri secara teratur 

monitor vital sign sebelum dan sesuda monitor vital sign sebelum dan sesuda  pemberian analget

 pemberian analget ik pertama kaliik pertama kali  berikan

 berikan analgetik analgetik tepat tepat %aktu %aktu terutamaterutama saat nyeri ebat

saat nyeri ebat evaluasi

evaluasi efektifitas efektifitas analgetik, tanda analgetik, tanda dan dan gejalagejala "efek samping#

"efek samping# *

* RE&IKO INEK&IRE&IKO INEK&I

Definisi : peningkatan resiko masuknya Definisi : peningkatan resiko masuknya orgaanisme patogen.

orgaanisme patogen. aktor resiko ' aktor resiko '

prosedur prosedur infasif infasif  ketidakcukupan

ketidakcukupan pengetauan pengetauan untuk untuk 

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam status kekebalan pasien meningkat ...)*+ jam status kekebalan pasien meningkat dengan indilaktor:

dengan indilaktor: tidak

tidak didapatkan didapatkan infeksi infeksi berulangberulang tidak

tidak didapatkan didapatkan tumor tumor  status

status rspirasi rspirasi sesuai sesuai yang yang diarapkandiarapkan

KONTRO$ INEK&I KONTRO$ INEK&I

Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi

dan transmisi agen infeksi ntervensi :

ntervensi : &ersikan

&ersikan lingkungan setela lingkungan setela dipakai pasiendipakai pasien lain

lain

* *

(3)

mengindari paparan patogen   trauma

kerusakan jaringan dan  peningkatan paparan lingkungan ruptur membran amnion

agen farmasi   malnutrisi

peningkatan paparan lingkungan  patogen

  imunosupresi

ketidakadekuatan imun buatan tidak adekuat pertaanan sekunder 

"penurunan 0b, leukopenia,  penekanan respon inflam asi#

tidak adekuat pertaanan tubu  primer "kulit tidak utu, trauma  jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubu statis, perubaan sekresi -0, perubaan peristaltik# penyakit kronis

temperatur badan sesuai yang diarapkan

integritas kulit integritas mukosa

tidak didapatkan fatigue kronis reaksi skintes sesuai paparan &2 absolut dbn

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam psien mengetaui cara cara mengontrol infeksi dengan indikator:

  'endeskripsikan proses penularan  penyakit

'endeskripsikan faktor yang mempengarui teradap proses  penularan penyakit

'endeskripsikan tindakan yang dapat dialkukan untuk pencegaan proses  penularan penyakit

  'endeskripsikan tanda dan gejala infeksi

'endeskripsikan penatalaksanaan yang tepat untuk infeksi

-ertaankan teknik isolasi &atasi pengunjung bila perlu

nstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setela berkunjung

Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan 2uci tangan sebelum dan sesuda tindakan

kepera%atan

Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utu

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan &erikan terapi antibiot ik bila perlu

3bservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemeraan, panas, nyeri, tumor 

4aji temperatur tiap + jam

2atat dan laporkan asil laboratorium, &2 Gunakan strategi untuk mencega infeksi nosokomial

stiraat yang adekuat

4aji %arna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan ati!ati

Ganti / line sesuai aturan yang berlaku -astikan pera%atan aseptik pada / line -astikan teknik pera%atan luka yang tepat &erikan antibiot ik sesuai autran

jari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada  pera%at

jarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencega infeksi

(ROTEK&I INEK&I

Definisi : pencegaan dan deteksi dini pada pasien

(4)

yang beresiko ntervensi :

'onitor tanda dan gejala infeksi 'onitor itung granulosit, &2 'onitor kerentanan teradap infeksi &atasi pengunjung

(aring pengunjung teradap penyakit menular  5 KERU&AKAN MOBI$ITA& I&IK 

Definisi : keterbatasan dalam kebebasan

untuk pergerakan fisik tertentu pada  bagian tubu atau satu atau lebi

ekstremitas

Batasan karakteristik:

-ostur tubu yang tidak stabil 4eterbatasan kemampuan

untuk melakukan ketrampilan motorik kasar 

4eterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik alus

Tidak ada koordinasi gerakan 4eterbatasan $3'

4esulitan berbalik 

-eruban gaya berjalan "penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langka sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebian pada  posisi lateral#

-enurunan %aktu reaksi

&ergerak menyebabkan nafas

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam pasien dapat melakukan ambulasi  berjalan dengan ind ikator:

mempertaankan berat badan   melangka

berjalan lambat

berjalan dengan kecepatan sedang berjalan dengan kecepatan lebi cepat berjalan naik tangga

berjalan menuruni tangga berjalan mendaki

  berjalan dengan jarak yang dekat "keliling kamar#

berjalan dengan jarak yang sedang " keluar kamar#

berjalan dengan jarak yang lebi jau "mengitari bangsal#

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam tingkat mobilitas pasien meningkat dengan indikator:

keseimbangan tubu posisi tubu

gerakan otot gerakan sendi

TERA(I AKTI)ITA&' AMBU$A&I

Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik  untuk memperkuat fungsi tubu selama pera%atan dan melindungi dari sakit atau cedera

ntervensi :

monito ring vital sign sebelum dan sesuda latian dan liat respon pasien saat latian   konsultasikan dengan fisioterapis tentang

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuan bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

 berjalan dan cega teradap cedera

ajarkan pasien atau tenaga keseatan lain tentang teknik ambulasi

kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi lati pasien dalam pemenuan kebutuan DL

secara mandiri sesuai kemampuan

dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan  bantu pemenu an kabutuan DL

berikan alat bantu bila pasien memerlukan ajarkan bagaimana meruba posisi dan berikan

 bantuan jika diperluka n

E*ERCI&E T+ERA(Y' JOINT MO)EMENT +

(5)

6saa yang kuat untuk   perubaan gerak "peningkatan  peratian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus

dalam anggapan

ketidakmampuan aktivitas# -ergerakan yang lambat &ergerak menyebabkan tremor  aktor !ang "er#u"ungan

  -engobatan pembatasan gerak 

  4urang pengetauan tentang kegunaan pergerakan fisik  ndeks masa tubu diatas 78

taun persentil sesuai dengan usia

4erusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri

4erusakan muskuloskeletal dan neuromuskular 

ntoleransi aktivitas Depresi mood9cemas 4erusakan kognitif  -enurunan kekuatan otot

4eengganan untuk memulai gerak 

Gaya idup yang menetap, tidak  digunakan

'alnutrisi umum atau selektif  4eilangan integritas struktur 

tulang

kemampuan berpinda ambulasi: berjalan ambulasi: kursi roda

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam pasien dapat melakukan gerakan  bersama dengan indikator klien dapat menggerakan jari kaki, tangan, leer, bau, lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.

tentukan batasan gerakan

kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latian

tentukan level gerakan pasien

  jelaskan pada keluarga9pasien tujuan dan rencana latian

monito r lokasi ketidaknyama nan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas

lindungi pasien dari trauma selama latian  bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi

tubu untuk gerakan pasif atau aktif  dorong $3' aktif 

instruksikan pada pasien atau keluarga tentang $3' pasif dan aktif 

bantu pasien untuk mengembangkan rencana latian $3' aktif 

dorong klien untuk menunjukan gerakan tubu sebelum latian

(6)

+ KURAN% (EN%ETA+UAN' (RO&E&, (EN%OBATAN

Definisi: tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang al yang

spesifik.

Batasan karakteristik :

'engungkapkan masala Tidak tepat mengikuti perinta

Tingka laku yang berlebian "isteris, apatis, sikap  bermusuan, ag itasi#

aktor !ang "er#u"ungan: 4urang paparan 'uda lupa

'isintepretasi informasi 4eterbatasan kognitif 

4urang keinginan untuk  mencari informasi

Tidak mengenal sumber  informasi

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam psien mengetaui tentang proses  penyakit dengan ind ikator pasien dapat :

Familiar dengan nama penyakit 'endeskripsikan proses penyakit 'endeskripsikan faktor penyebab 'endeskripsikan faktor resiko 'endeskripsikan efek penyakit 'endeskripsikan tanda dan gejala 'endeskripsikan perjalanan penyakit

'endeskripsikan tindakan untuk  menurunkan progresifitas penyakit 'endeskripsikan komplikasi

'endeskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi

'endeskripsikan tindakan pencegaan untuk komplikasi

TEAC+IN%' (EN%ETA+UAN (RO&E& (ENYAKIT

Definisi : membantu pasien memaami informasi yang berubungan dengan penyakit yang spesifik  ntervensi

&erikan penilaian tentang tingkat pengetauan  pasien tentang proses penyakit yang

spesifik 

  elaskan patofisiologi dari penyakit dan  bagaiman a l ini berubungan dengan a natomi

dan fisiologi

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

Gambarkan proses penyakit

dentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat

(ediakan informasi tentang kondisi pasien (ediakan bagi keluarga atau (3 informasi tentang kemajuan pasien

(ediakan pengukuran diagnost ik yang tersedia   Diskusikan perubaan gaya idup yang

mungkin diperlukan untuk mencega komplikasi di masa yang akan datang dan atau  proses pengontrolan pe nyakit

Diskusikan pilian terapi

Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

;ksplorasi kemungkinan sumber dukungan nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi pera%atan keseatan

8 (ERU&I JARIN%AN TIDAK  (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (ERA-ATAN &IRKU$A&I

(7)

EEKTI' (ERIER 

Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan  jaringan pada tingkat k apiler.

Batasan karakteristik: -erifer :

  ;dema

Tanda ofman positif 

  -erubaan karakteristik kulit "rambut, kuku, kelembaban# Denyut nadi lema atau tidak  ada

Diskolorisasi kulit -erubaan suu kulit -erubaan sensasi   4ebiru!biruan

-erubaan tekanan dara di ekstremitas

Terlambat sembu -ulsasi arterial kurang

arna kulit pucat, %arna tidak  kembali pada penurunan kaki aktor !ang "er#u"ungan:

  0ipovolemi   0ipervolemi

liran arteri terputus ;)cange problems liran vena terputus   0ipoventilasi

  4erusaan transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler 

Tidak sebanding antara ventilasi

...)*+ jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator:

Tekanan dara sistolik dbn Tekanan dara diastolik dbn 4ekuatan nadi dbn

$ata!rata tekanan dara dbn =adi dbn

Tekanan vena sentral dbn

Tidak ada bunyi ipo jantung abnormal Tidak ada angina

GD dbn

4esimbangan intake dan output *+ jam -erfusi jaringan perifer 

4ekuatan pulsasi perifer  Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer 

Tidak ada asites

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam tidak ada gangguan pada perfusi  jaringan perifer pasien dengan indikator:

-engisian kapiler  arna kulit normal 4ekuatan fungsi otot 4ekuatan kulit (uu kulit angat

Tidak ada nyeri ekstremitas

4aji secara kompreensif sirkukasi perifer "nadi  perifer, edema, kapillary refill, %arna dan

temperatur ekstremitas# ;valuasi nadi perifer dan edema npseksi kulit adanya luka 4aji tingkat nyeri

;levasi anggota badan *> derajat atau lebi tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return

6ba posisi klien minimal setiap * jam sekali 'onitor status cairan masuk dan keluar  Gunakan terapeutic bed

Dorong latian $3' selama bedrest Dorong pasien latian sesuai kemanpuan

aga keadekuatan idrasi untuk mencega  peningkatan viskositas dara

4olaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan

'onitor laboratorium 0b, 0mt MONITOR TANDA )ITA$

'onitor tekanan dara, nadi, suu dan $$  'onitor jumla dan irama jantung

'onitor bunyi jantung

'onitor suu, %arna dan kelembaban kulit MANAJEMEN CAIRAN

2atat intake dan output cairan 'onitor status idrasi

'onitor tanda!tanda vital 'onitor status nutrisi

(8)

dengan aliran dara 4eracunan en?im

-erubaan ikatan 3*dengan 0b -enurunan konsentasi 0b dalam

dara

< KERU&AKAN INTE%RITA& KU$IT

Definisi: perubaan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik:

Gangguan pada bagian tubu 4erusakan pada lapisan kulit Gangguan permukaan kulit aktor !ang "er#u"ungan ;ksternal :

ipertermia atau ipotermia (ubstansi kimia

4elembaban udara

Faktor mekanik "alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restrain#

mmobilitas fisik    $adiasi

6sia yang ekstrim 4elembaban kulit   3bat!obatan nternal :

-erubaan status metabolik  Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktor yang berubungan dengan perkembangan

-erubaan sensasi

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam integritas jaringan: kulit dan mukosa normal dengan indikator:

temperatur jaringan dalam rentang yang diarapkan

elastisitas dalam rentang yang diarapkan

idrasi dalam rentang yang diarapkan pigmentasi dalam rentang yang

diarapkan

%arna dalam rentang yang diarapkan tektur dalam rentang yang diarapkan bebas dari lesi

kulit utu

(EN%A-A&AN KU$IT

nspeksi kondisi luka operasi

3bservasi ekstremitas untuk %arna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka

nspeksi kulit dan membran mukosa untuk  kemeraan, panas, drainase

'onitor kulit pada area kemeraan 'onitor penyebab tekanan

'onitor adanya infeksi

'onitor kulit adanya rases dan abrasi 'onitor %arna kulit

'onitor temperatur kulit

2atat perubaan kulit dan membran mukosa 'onitor kulit di area kemeraan

MANAJEMEN TEKANAN

Tempatkan pasien pada terapeutic bed ;levasi ekstremitas yang terluka 'onitor status nutrisi pasien 'onitor sumber tekanan

'onitor mobilitas dan aktivitas pasien 'obilisasi pasien minimal setiap * jam sekali &ack rup

jarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 

(9)

-erubaan status nutrisi -erubaan status cairan

-erubaan pigmentasi  perubaan sirkulasi

-erubaan turgor  7 CEMA&

Definisi : perasaan gelisa yang tak   jelas dari ketidaknyama nan atau kekuatan yang disertai respon autonom "sumber tidak spesifik atau tidak  diketaui ole individu#, perasaan kepriatinan d isebabkan dari antisipasi teradap baaya.

aktor !ang "er#u"ungan: Terpapar racun

4onflik yang tidak disadari tentang nilai!nilai utama tujuan idup,

berubungan dengan erediter, kebutuan tidak terpenui transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian

ancaman teradap konsep diri, stres, subtans abuse

 perubaan dalam : status peranA keseatanA pola interaksi, fungsi  peran, lingkungan, eko nomi Batasan karakteristik '

 perilaku : gelisa, pergerakan yang tidak berubungan, insomnia, resa

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam pasien dapat mengontrol cemas dengan indikator::

monitor intensitas kecemasan menyingkirkan tanda kecemasan

menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas

merencanakan strategi koping untuk  situasi penu stres

menggunakan teknik relaksasi untuk  mengurangi cemas

tidak ada manifestasi perilaku kecemasan

melaporkan kebutuan tidur adekuat

(EN%URAN%AN CEMA&

Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam baaya atau ketidaknyamanan teradap sumber yang

tidak diketaui ntervensi :

gunakan pendekatan yang menenangkan paami perspektif pasien teradap situasi stres temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut

berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis

dorong keluarga untuk menemani anak  lakukan backrup

dengarkan dengan penu peratian identifikasi tingkat kecemasan

bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan

dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

  instruksikan pasien menggunakan teknik  relaksasi

berikan obat untuk mengurangi kecemasan

(10)

affektive: kesedian yang mendalam, ketakutan, gugup, muda tersinggung, nyeri ebat, fokus pada diri sendiri, distres, ka%atir, cemas

fisiologis: suara gemetar, gemetar, goya, respirasi meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat  banyak, anoreksia, mual, tekanan dara meningkat,  pusing, pulsasi menuru n

@ KURAN% (ERA-ATAN DIRI'

MANDI. MAKAN. BER(AKAIAN. TOI$ETIN%

Definisi : gangguan kemampuan untuk  melakukan DL pada diri sendiri.

Batasan karakteristik '

ketidakmampuan untuk mandi,  berpakaian, maka n, toileting.

aktor !ang "er#u"ungan'   kelemaan

  4erusakankognitif  kerusakan neuromuskular 

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam pasien dapat melakukan kebersian diri dengan indikator pasien dapat :

'encuci tangan

'enggunakan deodoran 'embersikan area perinea 'embersikan telinga 'enjaga oral ygiene 'enjaga kebersian idung

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam pasien dapat melakukan aktivitas seari!ari secara mandiri dengan indikator   pasien dapat :   makan   berpakaian   toileting   mandi   ygiene oral ygiene

&E$CARE A&&I&TANCE' AD$ 0MANDI.

MAKAN. BER(AKAIAN. TOI$ETIN%1 Definisi: membantu pasien untuk memenui DL ntervensi:

monito r kemampuan klien untuk pera%atan diri yang mandiri

monito r kebutuan klien untuk alat!alat bantu untuk kebersian diri, berpakaian,

 berias, toileting dan makan

sediakan bantuan sampai klien mampu secara utu untuk melakukan self!carae

dorong klien untuk melakukan aktivitas seari! ari yang normal sesuai kemampuan yang

dimiliki

dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi  beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukanya

ajarkan klien9keluarga untuk  mendorong kemandirian, untuk memberikan

(11)

ambulasi: berjalan berikan aktivitas rutin seari!ari sesuai dengan kemampuannya

-ertimbangkan usia klien jika mendorong  pelaksanaan akti vitas seari!ari

B RE&IKO TRAUMA

Definisi: dalam resiko cedera sebagain asil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber pertaanan.

aktor resiko ' ;ksternal :

'ode transpor atau cara  perpindaan

'anusia atau penyedia  pelayanan

Fisik "conto: rancangan struktur dan araan masyarakat,  bangunan, per lengkapan#   =utrisi

&iologial "imunisasi, mikroorganisme#

4imia "racun, obat, alkool,  baan penga%et#

nternal:

  -sikologis   'alnutrisi

&entuk dara abnormal "penurunan 0b, talasemia, trombositopeni#

Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor 

0ipoksia jaringan

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam resiko trauma pasien dapat terkontrol dengan indikator :

-engetauan tentang resiko meningkat 'emonitor faktor resiko dari

lingkungan

'emonitor faktor resiko dari personal 'emodifikasi gaya idup untuk  mengurangi resiko

'engindari paparan yang bisa mengancam keseatan

'emonitor perubaan status keseatan

MANAJEMEN $IN%KUN%AN

(ediakan lingkungan yang aman bagi pasien dentifiksi kebutuan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan ri%ayat penyakit terdaulu pas ien indari lingkungan yang berbaaya

pasang siderail tempat tidur 

sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersi tempatkan saklar lampu di tempat yang muda

dijangkau pasien batasi pengunjung

berikan penerangan yang cukup njurkan keluarga menemani pasien 4ontrol lingkungan dari kebisingan

-indakan barang!barang yang dapat membaayakan

&erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubaan status keseatan dan penyebab penyakit

(12)

-erkembangan usia

  Fisik "kerusakan kulit9tidak  utu, berubungan dengan mobilitas#

1> +AR%A DIRI RENDA+ &ITUA&IONA$

Definisi: berkembangnya persepsi negatif teradap arga diri dalam  berespon teradap sesuatu saat ini

"spesifik#

Batasan karakteristik '

Tantangan laporan situsi sekarang tentang pengungkapan untu arga diri

-engungkapan diri yang negatif  &imbang9perilaku tidak asertif    ;valuasi diri sebagai tidak 

mampu menangani situasi9kejadian

aktor !ang "er#u"ungan: -erubaan perkembangan Gangguan gambaran diri 4erusakan9gangguan fungsi   4eilangan

-erubaan peran osial 4urangnya

 pengakuan9pengargaan

-erilaku yang tidak konsisten dengan nilai

  4egagalan

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam arga diri pasien akan

meningkat dengan indikator: /erbalisasi penerimaan diri -enerimaan keterbatasan diri Tingkat percaya diri naik 

'enerima kritik yang membangun &erpartisipasi dalam ubungan sosial dengan sifat terbuka

'ampu mempertaankan postur tubu tang tegak 

TIN%KATKAN +AR%A DIRI 3bservasi perilaku klien

'onitor pernyataan klien tentang kritik diri ;ksplorasi klien teradap kritik diri

Dorong klien untuk mengungkapkan  perasaannya

eksplorasi keberasilan yang perna dicapa i klien

berikan re%ard positif teradap kebersilan dan kelebian klien

yakinkan klien ba%a k lien ma mpu mengadapi situsi apapun

evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan sekarang

bantu klien untuk menyusun tujuan idup yang realistik 

fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat meningkatkan arga diri

libatkan klien dalam kegiatan

anjurkan keluarga untuk memberikan dorongan9dukungan pada klien

kolaborasi denga tim medis dalam  pemberian medikasi.

11 INTO$ERAN&I AKTI)ITA& (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama TERA(I AKTI)ITA&

(13)

Definisi: ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas seari!ari "adanya respon jantung dan paru# aktor !ang "er#u"ungan:

 mobilisasi  4elemaan fisik 

 4etidakseimbangan suplay oksigen dengan kebutuan

...)*+ jam daya taan pasien akan meningkat dengan indikator:

 'enunjukan kebiasaan rutin  ktivitas

 4onsentrasi

 Tertarik dengan lingkungan  -ola makan

 Tidak ada letargi  0b normal  0t normal

 Gula dara normal  ;lektrolit serum normal

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator'

 (aturasi oksigen dalam rentang yang diarapkan dalam respon aktivitas  0eart rate dalam rentang yang

diarapkan dalam respon aktivitas  $$ dalam rentang yang diarapkan

dalam respon aktivitas

 Tekanan dara dalam rentang yang diarapkan dalam respon aktivitas

Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk  menentukan rentang frekuensi dan durasi

aktivitas individu atau kelompok. ntervensi :

 4aji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi teradap aktivitas dan memerlukan pelaporan teradap pera%at dan dokter 

 Tingkatkan pelaksanaan $3' pasif sesuai indikasi

 &uat jad%al latian aktivitas secara  bertaap untuk pasien dan berikan periode

istiraat

 &erikan suport dan libatkan keluarga dalam  program terapi

 &erikan berikan reinforcemen untuk   pencapaian aktivitas sesuai pro gram latian  4olaborasi ali fisioterapi

(EN%E$O$AAN ENER%I/ MANAJEMEN ENER%I

Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk mera%at dan mencega kelelaan dan mengoptimalkan fungsi. ntervensi:

 &antu pasien untuk mengidentifikasi  pilian! pilian akt ivitas

 $encanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling  banyak 

 &antu dengan aktivitas fisik teratur 

 Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue

(14)

 Tentukan penyebab fatigue

 'onitor pola tidur pasien dan juma jam tidur   'onitor lokasi nyeri selama aktivitas

 &atasi stimulus lingkungan  &atasi pengunjung

 Dorong bedrest

 Gunakan $3' asif atau aktif untuk  mengurangi ketegangan otot

1* KEKURAN%AN )O$UME

CAIRAN

Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisiil, dan atau

mengara intravaskuler. ni mengara ke deidrasi, keilangan cairan dengan  pengeluaran sodium .

Batasan karakteristik :

4elemaan, keausan, penurunan turgor kulit9lida, membran mukosa 9kulit kering, peningkatan denyut nadi,

 penurunan tekanan dara, penurunan tekanan nadi, pengisian vena menurun,  perubaan status mental, konsentrasi uriine meningkat, temperatur tubu meningkat, ematokrit meninggi, keilangan berat  badan seketika.

aktor !ang "er#u"ungan:

 4eilangan volume cairan secara aktif 

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam keseimbangan cairan pasien normal dengan indikator'

 TD dalam rentang yang diarapkan  2/- dalam rentang yang diarapkan  Tekanan arteri rata!rata dalam rentang

yang diarapkan   =adi perifer teraba

 4eseimbangan intake dan output dalam *+ jam

 (uara nafas tambaan tidak ada  &erat badan stabil

 Tidak ada asites  Tidak ada distensi vena  Tidak ada edema perifer   0idrasi kulit

 'embran mukosa basa  (erum elektrolit dbn  0t dbn

 Tidak ada aus yang abnormal  Tidak ada sunken eyes

 6rine putput normal

MONITOR CAIRAN

 Tentukan ri%ayat jumla dan tipe intake cairan dan eliminasi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan "ipertermia, t erapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi ati#

 'onitor berat badan

 'onitor serum dan elektrolit urine  'onitor serum dan osmolaritas urine  'onitor &-, 0$, $$ 

 'onitor tekanan dara ortostatik  dan perubaan irama jantung

 'onitor parameter emodinamik invasif   2atat secara akurat intake dan output

 'onitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa aus

 'onitor %arna dan jumla MANAJEMEN CAIRAN

 -ertaankan posisi tira baring selama masa akut

(15)

 'ampu berkeringat  Tidak demam

 4aji adanya peningkatan /-, edema dan asites  Tinggikan kaki saat berbaring

 &uat jad%al masukan cairan  'onitor intake nutrisi  Timbang && secara berkala  'onitor TT/

 -antau aluaran urine "karakteristik, %arna, ukuran#

 4eseimbangan cairan secara *+ jam  'onitor tanda dan gejala asites dan edema  6kur lingkaran abdomen, a%aaaasi tetesan

infus

 -antau albumin serum  4aji turgor kulit 15 )O$UME CAIRAN BER$EBI+

Definisi: retensi cairan isotonik  meningkat.

Batasan karakteristik : berat badan meningkat pada %aktu yang singkat, asupan berlebi dibanding output, tekanan dara beruba, tekanan arteri  pulmonalis beruba, peningkatan 2/-,

distensi vena jugularis, perubaan  pada

 pola nafas "sesak nafas#, suara nafas abnormal, kongesti kemacetan paru,  pleural efusi, 0b dan ematokrit menurun, perubaan elektrolit, kususnya perubaan berat jenis, suara  jantung (, reflek ematojugular   positif, perubaan status

mental, kegelisaan, kecemasan.

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam keseimbangan cairan pasien normal dengan indikator'

 TD dalam rentang yang diarapkan  2/- dalam rentang yang diarapkan  Tekanan arteri rata!rata dalam rentang

yang diarapkan   =adi perifer teraba

 4eseimbangan intake dan output dalam *+ jam

 (uara nafas tambaan tidak ada  &erat badan stabil

 Tidak ada asites  Tidak ada distensi vena  Tidak ada edema perifer   0idrasi kulit

MANAJEMEN CAIRAN

 -ertaankan posisi tira baring selama masa akut

 4aji adanya peningkatan /-, edema dan asites  Tinggikan kaki saat berbaring

 &uat jad%al masukan cairan  'onitor intake nutrisi  Timbang && secara berkala  'onitor TT/

 -antau aluaran urine "karakteristik, %arna, ukuran#

 4eseimbangan cairan secara *+ jam  'onitor tanda dan gejala asites dan edema  6kur lingkaran abdomen, a%aaaasi tetesan

infus

 -antau albumin serum

(16)

aktor !ang "er#u"ungan:

 'ekanisme pengaturan melema

 supan cairan berlebi  supan natrium berlebi

 'embran mukosa basa  (erum elektrolit dbn  0t dbn

 Tidak ada aus yang abnormal  Tidak ada sunken eyes

 6rine putput normal  'ampu berkeringat  Tidak demam

 4aji tirgor kulit

MONITOR CAIRAN

 Tentukan ri%ayat jumla dan tipe intake cairan dan eliminasi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan "ipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal, gagal  jantung, diaporesis, disfungsi ati#  'onitor berat badan

 'onitor serum dan elektrolit urine  'onitor serum dan osmolaritas urine  'onitor &-, 0$, $$ 

 'onitor tekanan dara ortostatik dan  perubaan irama jant ung

 'onitor parameter emodinamik invasif   2atat secara akurat intake dan output  'onitor membran mukosa dan turgor

kulit, serta rasa aus  'onitor %arna dan jumla 1+ +I(ERTERMI

Definisi: suu tubu naik diatas rentang

normal

Batasan karakteristik' kenaikan suu

tubu naik diatas rentang normal, kenaikan suu tubu diatas rentang normal, serangan atau konvulsi "kejang#, kulit kemeraan,

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam pengaturan suu tubu pasien

normal dengan indikator'

 (uu tubu dalam rentang normal   =adi dan $$ dalam rentang normal  Temperatur kulit sesuai dengan

rentang yang diaarapkan  Tidak ada sakit kepala  Tidak ada nyeri otot

(EN%ATURAN &U+U

 'onitor minimal tiap * jam

 $encanakan monitoring suu secara kontinyu  'onitor TD, nadi, dan $$ 

 'onitor %arna dan suu kulit

 'onitor tanda!tanda ipertermi dan ipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 (elimuti pasien untuk mencega ilangnya keangatan tubu

(17)

aktor !ang "er#u"ungan'  -enyakit9trauma

 -eningkatan metabolisme  ktivitas yang berlebian  -engaru anestesi9medikasi  4etidakmampuan9penurunan

kemampuan berkeringat  Terpapar di lingkungan panas  Deidrasi

 -akaian yang tidak tepat

 Tidak lekas mara

 Tidak ada perubaan %arna kulit  Tidak ada tremor 

 &erkeringat saat kepanasan  'enggigil saat kedinginan

 Denyut nadi sesuai dengan yang diarapkan

 -ernafasan sesuai dengan yang diarapkan

 0idrasi adekuat

 'elaporkan kenyamanan suu tubu

 jarkan pada pasien cara mencega keletian akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya penagturan suu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

 &eritauakan tentang indikasi terjadinya keletian dan penanganan emergency yang

diperlukan

 jarkan indikasi dari ipotermi dan penanganan yang diperlukan

 &erikan antipiretik jika perlu E)ER TREATMENT

Definisi: manajemen pasien dengan iperpireksia yang disebabkan ole faktor non lingkungan. ntervensi:

 'onitor suu sesering mungkin  'onitor L

 Lakukan monitoring suu secara kontinyu  'onitor %arna dan suu kulit

 'onitor tekanan dara, nadi dan $$   'onitor penurunan tingkat kesadaran  'onitor &2, 0b dan 0t

 'onitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit

 'onitor adanya aritmia

 'onitor ketidakseimbangan asam basa  &erikan antipiretik 

 &erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

 (elimuti pasien

(18)

 &erikan cairan /

 4ompres pada lipatanpaa dan ketiak   Tingkatkan sirkulasi udara

 &erikan pengobatan untuk mencega pasien menggigil

18 KETIDAK&EIMBAN%AN

NUTRI&I' KURAN% DARI KEBUTU+AN TUBU+

Definisi: keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutuan tubu untuk memenui kebutuan metabolik 

aktor !ang "er#u"ungan'  4etidakmampuan menelan  -enyakit kronik   ntoleransi makanan  4esulitan mengunya  'ual  'unta

 0ilang nafsu makan

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam status nutrisi pasien normal dengan indikator'

 ntake nutrien normal

 ntake makanan dan cairan normal  &erat badan normal

 'assa tubu normal

 -engukuran biokimia normal

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...)*+ jam status nutrisi: intake

nutrient pasien adekuat dengan indikator'  intake kalori  intake protein  intake lemak   intake karboidrat  intake vitamn  intake mineral  intake ?at besi  intake kalsium

MONITOR NUTRI&I

 &erat badan pasien dalam batas normal  'onitor adanya penurunan berat badan  'onitor tipe dan jumla aktivitas yang

 biasa dilakuakn

 'onitor interaksi anak dan orang tua selama makan

 'onitor lingkungan selama makan

 ad%alkan pengobatan dan tindakan tidak  selama jam makan

 'onitor kulit kering dan perubaan pigmentasi  'onitor turgor kulit

 'onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 0b dan kadar 0t

 'onitor makanan kesukaan

 'onitor pertumbuan dan perkembangan  'onitor pucat, kemeraan, dan kekeringan

 jaringan konjungt iva

 'onitor kalori dan intake nutrisi

 2atat adanya edema, iperemik, ipertonik   papila lida dan cavitas o val

 2atat jika lida ber%arna megenta, scarlet MANAJEMEN NUTRI&I

(19)

 4aji adanya alergi makanan

 4olaborasi dengan ali gi?i untuk  menentukan jumla kalori da n nutrisi yang dibutukan pasien

 njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  njurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin 2  &erikan subtansi gula

 Cakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencega konstipasi

 &erikan makanan yang terpili "suda dikonsultasikan dengan ali gi?i#

 jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan arian

 'onitor jumla nutrisi dan kandungan kalori  &erikan informasi tentang kebutuan nutrisi 1< NYERI KRONI&

Definisi: serangan mendadak atau pelan intensitsnya dari ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akir yang dapat diantisipasi9siprediksi dan durasi

%aktunya lebig dari < bulan. &atasan karakteristik:

 -erubaan berat badan

 Laporan secara verbal dan non verbal atau fakta dari observasi atas tingka laku melindungi, tingka laku berjaga!jaga, muka topeng, ritabilitas, fokus pada diri sendiri, gelisa, depresi

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ... )*+ jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator:

'engenali fktor penyebab 'engenali onset "lamanya sakit# 'enggunakan metode pencegaan   'enggunakan metode nonanalgetik 

untuk mengurangi nyeri

'enggunakan analgetik sesuai kebutuan

'encari bantuan tenaga keseatan 'elaporkan gejala pada tenaga keseatan

'enggunakan sumber!sumber yang tersedia

MANAJEMEN NYERI

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

ntervensi :

lakukan pengkajian nyeri secara kompreensif  termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  mengetaui pengalaman nyeri pasien

kaji kultur yang mempengarui respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien dan tim keseatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

(20)

otot

 -erubaan pola tidur   Takut cedera kembali

 &erkurangnya interaksi dengan orang

 4etidakmampuan untuk 

melanjutkan aktivitas sebelumnya

 'emperantarai respon simpatik  "conto: temperatur dingin,  perubaan posisi tubu,

ipersensitifitas#  noreksia

aktor !ang "er#u"ungan : ketidak  mampuan fisik kronis9psiksosial

'engenali gejala!gejala nyeri

'encatat pengalaman nyeri sebelumnya

'elaporkan nyeri suda terkontrol (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama

... )*+ jam pasien dapat mengetaui tingkatan nyeri dengan indikator:

melaporkan adanya nyeri

luas bagian tubu yang terpengaru frekuensi nyeri

panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri

ekspresi nyeri pada %aja posisi tubu protektif  kurangnya istiraat ketegangan otot

perubaan pada frekuensi pernafasan perubaan nadi

perubaan tekanan dara perubaan ukuran pupil keringat berlebi keilangan selera makan

lampau

bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

kontrol lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suu ruangan, pencaayaan dan kebisingan

kurangi faktor presipitasi

pili dan lakukan pena nganan nyeri "farmakologi, non farmakologi dan inter personal#

kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri

tingkatkan istiraat

kolaborasikan dengan dokter jika keluan dan tindakan nyeri tidak berasil

ANA$%ETIC ADMINI&TRATION

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  mengentikan atau mengurangi nyeri

ntervensi :

tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

cek ri%ayat alergi

 pili analget ik yang d iperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebi dari satu

tentukan pilian analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

tentukan analgetik pilian, rute pemberian dan *>

(21)

dosis optimal

pili rute pemberian secara /, ' untuk   pengobatan nyeri secara teratur 

monitor vital sign sebelum dan sesuda  pemberian analget ik pertama kali

berikan analgetik tepat %aktu terutama saat nyeri ebat

evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala "efek samping#

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...