127
q. Isian Kualifikasi
(Nama Paket Pekerjaan)
(Nama Satuan Kerja)
Pemerintah Kota Surabaya
Tahun Anggaran ...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
Jabatan : ………….... Bertindak untuk
dan atas nama : ....…………..
Alamat : ...………
Telepon/Fax : ………
Email : abcd_123@yahoo.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akta pendirian No…. tanggal……….;
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data – data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
Nama Perusahaan : ………
Alamat : ………
Telepon : ………
Email : abcd_123@yahoo.com
B. Izin Usaha
No.IUJK : ……….
Masa berlaku izin usaha :……… Instansi pemberi izin usaha :………...
No.SIUP/SIUI/TDP :………. Masa berlaku izin usaha :………
Instansi pemberi izin usaha :……….
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. No. Akta :……….
b. Tanggal :……….
c. Nama Notaris :………. 2. Akta perusahaan terakhir
a. No. Akta :……….
b. Tanggal :……….
128
D. Pengurus
No. Nama No.KTP Jabatan dlm perusahaan
E. Data Keuangan
1. Susunan kepemilikan saham (untuk PT)/ susunan persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No.KTP Alamat Prosentase
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak :………..
Bukti pelunasan pajak tahun terakhir Nomor/Tanggal:………..
Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal:………
3. Neraca perusahaan terakhir per tanggal bulan tahun
(dalam rupiah)
AKTIVA PASIVA
I II III
Aktiva Lancar Aktiva Tetap Aktiva Lainnya
Rp…… Rp……. Rp…….
IV.Utang Jangka Pendek V.Utang Jangka Panjang VI.Kekayaan Bersih
Rp……. Rp……. Rp……..
Jumlah Rp……. Jumlah Rp……….
1. Dukungan Bank
Nomor dukungan bank :………. Tanggal dukungan bank :………
Nama bank :………
Nilai : ………..
F. Data Personalia
No. Nama No.KTP Alamat
G. Data Peralatan / Perlengkapan No. Jenis
peralatan
Jumlah Kapasitas/output pada saat ini
H. Data Pengalaman Perusahaan No. Nama
Lokasi Pemberi tugas / pengguna jasa
Kontrak Tanggal selesai menurut
Nama Alamat/telp Nama Alamat Nama Alamat/telp No/tgl Nilai
129
Meterai
sesuai dengan yang berlaku I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama paket pekerjaan
Bidang/sub bidang pekerjaan
Lokasi Pemberi tugas / pengguna jasa
Kontrak
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam.
Surabaya ..., 20... Perusahaan
Direktur,
(Nama Lengkap)
