ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASKULAR ACIDENT
BLEEDING DI RUANG KRISAN RSUD BANGIL
Oleh:
REGITA INDIRA ARDIANTI
NIM :17.010.51
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASKULAR ACIDENT
BLEEDING DI RUANG KRISAN RSUD BANGIL
Sebagai Prasyarat untuk Memperoleh Gelar Ahli MadyaKeperawatan (Amd.Kep) Di Akademi
Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Oleh:
REGITA INDIRA ARDIANTI
NIM :17.010.51
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO 2020
xii
xii
“Aku tidak aneh, aku ini edisi terbatas “
Saat kamu merasa dirimu berbeda dengan orang lain, janganlah berkecil hati. Tetaplah menjadi dirimu
sendiri, anggaplah dirimu sebagai ciptaan Allah dengan edisi terbatas Limited edition.
Seperti ditoko, barang yang mempunyai edisi terbatas adalah barang-barang dengan kualitas terbaik dan dengan harga yang mahal - Regita Indira Ardianti.
iv
xii
Kupersembahkan Karyaku untuk Ibu dan Calon Pendamping Hidupku
dan para Sahabat yang telah menyemangatiku Kelenjar Family
dan Civitas Akademika Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
v
xii
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan proposal dengan judul Asuhan Keperawatan pada Pasien Cerebral Vaskular Acident Bleeding RSUD Bangil ini dengan tepat waktu.
Penulisan proposal ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayahnya saya dapat menyelesaikan proposal ini dengan tepat waktu.
2. Orang tua Ibu Sri Wanti yang telah memberikan dukungan baik moril maupun material selama pembuatan Karya Tulis Imliah ini dari awal hingga akhir.
3. Agus Sulistyowati S.Kep.,M.Kes, selaku Direktur Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo yang telah mengesahkan.
4. Meli Diana, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing pertama dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Marlita Dewi Lestari, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing kedua dalam pembuatan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Seluruh Bapak / Ibu Dosen dan Pegawai di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo yang telah memberikan ilmu dan pengalaman selama ini.
7. Untuk calon pendamping hidup Satria Noviardhi, terimakasih sudah memberi dukungan, semangat san do’a untuk mengerjakan Karya Tulis Ilmiah ini.
seperjuangan yang telah menemani sama menempuh pendidikan di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
9. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan proposal ini yang tidak bisa disebutkan satu persatu.
Penulis sadar bahwa proposal ini belum mencapai kesempurnaan, sebagai bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila para pembaca berkenan memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi kesempurnaan proposal ini. Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca dan bagi keperawatan.
Sidoarjo, 10 Mei 2020
Penulis
vi
vii
xii
DAFTAR ISI
Surat Pernyataan i
Lembar Persetujuan ii
Lembar Pengesahan iii
Lembar Motto iv
Lembar persembahan v
Kata Pengantar vi
Daftar isi viii
Daftar Tabel x
Daftar Gambar xi
Daftar Lampiran xii
BAB 1 Pendahuluan
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 4
1.3 Tujuan Penelitian 4
1.4 Manfaat Penelitian 5
1.5 Metode Penulisan 6
1.6 Sistematika penulisan 7
BAB 2 Tinjauan Pustaka
2.1 Konsep Cerebral Vaskular Accident
2.1.1 Pengertian 9
2.1.2 Etiologi 9
2.1.3 Patofisiologi 10
2.1.4 Klasifikasi 11
2.1.5 Manifestasi Klinik 12
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang 12
2.1.7 Komplikasi 13
2.1.8 Penatalaksanaan 13
2.2 Dampak Masalah
2.2.1 Dampak psikologi 15
2.2.2 Dampak Sosial 15
2.2.3 Dampak Ekonomi 15
2.3 Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian 16
2.3.2 Diagnosa Keperawatan 22
2.3.3 Intervensi Keperawatan 22
2.3.4 Implementasi Keperawatan 33
2.3.5 Evaluasi Keperawatan 35
2.4 Pathway 38
BAB 3 Tinjauan Kasus
3.1 Pengkajian 40
3.2 Diagnosa Keperawatan 49
3.2.1 Analisa Data 49
3.2.2 Daftar Diagnosa 51
3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas 51
3.3 Intervensi Keperawatan 52
3.4 Implementasi Keperawatan 56
viii
BAB 4 Pembahasan
4.1 Pengkajian 66
4.2 Diagnosa Keperawatan 74
4.3 Intervensi Keperawatan 75
3.4 Implementasi Keperawatan 76
4.5 Evaluasi Keperawatan 77
BAB 5 Penutup
5.1 Simpulan 79
5.2 Saran 80
5.3 SAP 81
5.4 Leaflet 88
Daftar Pustaka 89
Lampiran
ix
xii
DAFTAR TABEL
No.Tabel Judul Tabel Hal
Tabel 2.1 Skala GCS 19
Tabel 2.2 Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 23 Tabel 2.3 Intervensi hambatan mobilisasi fisik 24 Tabel 2.4 Intervensi ketidakefektifan pola nafas 25
Tabel 2.5 Intervensi nyeri akut 26
Tabel 2.6 Intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 27
Tabel 2.7 Intervensi resiko cidera 29
Tabel 2.8 Intervensi defisit perawatan diri 30
Tabel 3.1 Tabel Nutrisi dan Cairan 42
Tabel 3.2 Tabel Kimia Klinik 46
Tabel 3.3 Tabel Hasil Radiologi 47
Tabel 3.4 Analisa Data 49
Tabel 3.5 Inrevensi Keperawatan 52
Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan 56
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan 60
Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan 64
x
Gambar 2.1 Pathway Cerebral Vaskular Accident 38
Gambar 3.1 Genogram 42
xii
DAFTAR LAMPIRAN No.lampiran Judul Lampiran
Lampiran 1 Surat studi penelitian 90
Lampiran 2 Surat balasan RSUD Bangil 91
Lampiran 3 inform konsen 92
Lampiran 4 Daftar Konsul 93
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Cerebro Vaskular Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak . Menurut Smeltzer C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan Keperawatan Neurologi (2017) Cerebro Vaskular Accident (CVA) merupakan masalah kesehatan yang utama bagi
masyarakat modern saat ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir diseluruh dunia, hal tersebut dikarenakan serangan Cerebro Vaskular Accident (CVA) yang mendadak dapat mengakibatkan kematian,
kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi, 2011). Pada era globalisasi sekarang banyak masyarakat yang kurang memperhatikan pola hidup dan pola makan. Pola hidup masyarakat yang suka mengkonsumsi minuman beralkohol, makan makanan yang berminyak, dan banyak mengandung natrium yang menyebabkan penderita CVA Bleeding meningkat (Rusna, 2013).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2015, kasus Cerebro Vaskular Accident (CVA) di seluruh dunia diperkirakan mencapai 50
juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat yang lebih memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang terserang Cerebro Vaskular Accident (CVA) mengalami kematian (Fitriani, 2017). Berdasarkan hasil
laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2018 di Indonesia Cerebro Vaskular Accident (CVA) menjadi urutan yang paling utama, dengan
menunjukkan bahwa prevalansi Cerebro Vaskular Accident (CVA) di Indonesia sebesar 10,9% penduduk. Sedangkan di Jawa Timur prevalansi Cerebro
1
Vaskular Accident (CVA) masih cukup tinggi yaitu sebesar 11,2% (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2018).
Penderita stroke memiliki perilaku yang meningkatkan faktor resiko stroke, Gaya hidup yang tidak sehat seperti mengomsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang aktivitas fisik dan kurang berolahraga, meningkatkan resiko terkena penyakit stroke (Friedman, 2013). Penyebab CVA Hemoragik biasanya adalah Hipertensi, penuaan pembuluh darah, Arteriovenous Malformation (AVM), cidera kepala (Yudiarto, 2014). Pada pasien stroke
biasanya kehilangan atau keterbatasan kesadaran, mual muntah,sakit kepala hebat yang mendadak, lemah atau mati rasa di kaki lengan dan wajah pada salah satu sisi tubuh, kejang, kehilangan keseimbangan masalah bicara atau menelan, linglung atau disorientasi (Hisam, 2013). Stroke ialah sindrom yang mempunyai karakteristik serangan mendadak disebabkan karena adanya gangguan pada peredaran darah otak, stroke merupakan penyakit yang menyerang siapapun dengan mendadak sehingga bila terlambat penanganan dapat menyebabkan kecacatan neurologis bahkan sampai tejadi kematian, stroke merupakan penyakit kegawat daruratan yang dapat menyebabkan sistem tubuh mengalami perubahan (Ariani,2012). Komplikasi yang mungkin muncul adalah Deep vein thrombosis, Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di tungkai
yang mengalami kelumpuhan, kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein thrombosis ,kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga aliran dalam pembuluh darah vena tungkai terganggu, hal ini meningkatkan risiko untuk terjadinya penggumpalan darah, Deep vein thrombosis dapat di obati dengan obat antikoagulan, sebagian penderita setroke hemoragik dapat
mangalami hidrosefalus, yaitu suatu komplikasi yang terjadi akibat menumpuknya cairan otak di dalam rongga otak (ventrikel),Dokter bedah saraf akan memasang sebuah selang ke dalam otak untuk membuang cairan yang menumpuk tersebut, Cerebro Vaskular Accident (CVA) juga mengakibatkan disfagia yaitu suatu gangguan refleks menelan, akibatnya makanan dan minuman beresiko masuk ke dalam saluran pernapasan, sehingga dapat menyebabkan pneumonia aspirasi (National Stroke Association, 2018).
Dampak dari Stroke adalah dapat menyebabkan kecacatan neurologis bahkan sampai tejadi kematian, stroke merupakan penyakit kegawat daruratan yang dapat menyebabkan sistem tubuh mengalami perubahan (Ariani, 2012).
Banyaknya kejadian CVA di masyarakat perlu mendapatkan perhatian serius. Peran perawat adalah menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif yaitu promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (Gloria et al, 2016). Untuk mencegah terjadinya penyakit CVA dengan cara memberikan pengetahuan tentang penyakit CVA serta dapat dengan cara menghindari rokok, makanan berlemak, minuman keras, narkoba , dan rutin memeriksa tekanan darah serta olahraga (Oktavianus, 2014). Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral dapat diatasi dengan memonitor tekanan intrakranial yaitu dengan memberikan informasi kepada keluarga, memonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas dan memonitor intake dan output cairan serta meminimalkan stimulus dan lingkungan, selain itu bisa diatasi dengan memonitor adanya paratese, membatasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung serta berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik (Nurarif & Kusuma, 2013). Pasca stroke biasanya klien memerlukan rehabilitasi
seperti terapi fisik, terapi wicara, terapi okupasi. Rehabilitasi psikologis juga diperlukan, seperti berbagi rasa, motivasi, terapi wisata, dan sebagainya (Oktavianus, 2014).
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Diagnosa medis CVA Bleeding di RSUD Bangil?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Diagnosa medis CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengkaji Ny. K dengan diagnosa medis CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2.3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2.4 Melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2.5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2.6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD Bangil
1.4 Manfaat Penelian
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat dimanfaatkan oleh 1.4.1 Akademis, hasil tindak kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu
pengetahuan khususnya dalam asuhan keperawatan 1.4.2 Secara praktis, tugas akhir ini bermanfaat bagi 1.4.2.1 Bagi profesi keperawatan
Karya tulis ini diharapkan dapat memberikan informasi dan menambah wacana keilmuan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien CVA Bleeding.
1.4.2.2 Bagi Rumah Sakit
Karya tulis ilmiah ini dapat dijadikan salah satu contoh hasil dalam melakukan tindakan keperawatan bagi pasien khususnya dengan diagnosa CVA Bleeding.
1.4.2.3 Bagi Institusi Pendidikan
Manfaat praktis bagi instansi akademik yaitu dapat digunakan sebagai referensi bagi institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa CVA Bleeding.
1.4.2.4 Bagi Pasien dan Keluarga
Manfaat karya tulis ilmiah ini bagi pasien dan keluarga yaitu agar pasien dan keluarga mengetahui tentang penyakit CVA Bleeding serta perawatan yang benar agar klien mendapat perawatan yang tepat.
1.4.2.5 Bagi Peneliti
Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset keperawatan, khususnya studi kasus tentang kasus CVA Bleeding.
1.5 Metode Penelitian 1.5.1 Metode
Metode deskriptif yaitu metode mengungkapkan peristiwa atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis, perencenaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1.5.2 Teknik pengumpulan data 1.5.2.1 Wawancara
Data diambil atau diperoleh melalui percakapan baik dengan klien, keluarga, maupun tim kesehatan lain.
1.5.2.2 Observasi
Data yang diambil melalui pengamatan.
1.5.2.3 Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat menunjang dan menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.
1.5.3 Sumber Data 1.5.3.1 Data Primer
Data yang diperoleh dari klien.
1.5.3.2 Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang di peroleh dari keluarga atau orang terdekat klien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan lain.
1.5.4 Studi kepustakaan
Studi kepustakaannya itu mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.
1.6 Sistematika Penulisan Metode
Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami studi kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu:
1.6.1 Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan pembimbing, pengesahan, motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi.
1.6.2 Bagian inti , terdiri dari lima bab, yang masing – masing bab terdiri dari sub bab berikut ini.
1.6.2.1 Bab 1 : Pendahuluan, latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan, manfaat penelitian , sistematika penulisan studi kasus
1.6.2.2 Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis dan asuhan keperawtan klien dengan Diagnosa medis CVA Bleeding serta kerangka masalah
1.6.2.3 Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
1.6.2.4 Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan kenyataan yang ada dilapangan
1.6.2.5 Bab 5 : Penutup , berisi tentang simpulan dan saran 1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustakan dan lampiran
Dalam bab 2 ini akan di uraikan secara teoritis mengenai konsep dasar Cerebro Vaskuler Accident dan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal
kronik. Konsep dasar Cerebro Vaskuler Accident akan diuaraikan definisi, etiologi, dan cara penanganan secara medis. Asuhan keperawatan akan diuraikan masalah- masalah yang muncul pada Cerebro Vaskuler Accident dengan melakukan asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi.
2.1 Konsep Dasar Cerebro Vaskuler Accident 2.1.1 Definisi
Stroke Cerebro Vaskuler Accident (CVA) adalah kumpulan gejala klinis berupa gangguan dalam sirkulasi darah kebagian otak yang menyebabkan gangguan perfusi baik lokal atau global yang terjadi secara mendadak, progresif dan cepat yang umumnya menyebabkan hemiparasis pada penderita stroke (Heriyanto & Ana, 2015).
2.1.2 Etiologi
Penyebab CVA (Cerebro Vaskuler Accident) dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
2.1.2.1 Adanya kerusakan arteri yang disebabkan oleh usia,hipertensi,DM
9
2.1.2.2 Timbulnya trombosit
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral atau penyebab utama thrombosis serebral adalah penyebab paling umum dari stroke. Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya pada kaitanya dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis (Smeltzer & Bare, 2005).
2.1.2.3 Timbunya Emboli
Embolisme selebri termasuk urutan kedua dari berbagi penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita thrombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung (Price, 2005).
2.1.2.4 Penyebab hemoragik
Tekan darah terlalu tinggi ,aneurisma arteri,penurunan faktor pembekuan darah ,leukemia,pengobatan. Hemoragik dapat terjadi diluar durameter (hemoragik ekstra dural atau epidural) di bawah durameter (hemoragik subdural), diruang sub arachnoid (hemoragik subarachnoid) atau dalam substansial otak (hemoragik intra serebral) (Price, 2005).
2.1.3 Patofisiologi
Pada stroke hemorogik,perdarahan di sebabkan oleh karena pecahnya aneurisma, AVM (Arterio venous Malformation) atau yang paling sering
karena hipertensi .peningkatan tekanan sistolik dan diastolic menyebabkan perubahan pada dinding arteri sehingga menjadi mudah pecah.Aneurisma lebih sering di temukan pada daerah percabangan arteri cerebral besar ,pecahnya aneurismamenyebabkan perdarahan di ruang subarachnoid atau langsung masuk didalamventrikel sehingga menyebabkan perdarahan intra cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan selanjutnya akan terjadi iskemidan kemudian penurunan fungsi neurologis 2.1.4 Klasifikasi
2.1.4.1 Transient Ischemic Attack (TIA)
Adalah kejadian serangan sesaat dari suatu malfungsi karena gangguan peredaran darah selama 2-15 menit sampai 24 jam. Stroke jenis ini tidak akan meninggalkan sisa gejala sehingga pasien seperti tidak pernah mengalami stroke sebelumnya, tepi stroke jenis ini adalah peringatan akan serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja (Masriadi, 2016, p. 121).
2.1.4.2 Reversible Ischemik Neurogical Deficit (RIND)
Gangguan neurologis yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu (Sutanto, 2010, p. 42).
2.1.4.3 Complete Stroke
Gangguan yang bersifat menetap atau permanen (Sutanto, 2010, p. 42).
2.1.4.4 Stroke Involusi
Jenis stroke ini terjadi mulai dari stroke ringan yang kemudian sedikit demi sedikit bisa memburuk yang dimana dalam prosesnya berjalan mulai dari beberapa jam sampai hari (Hariyanto & Sulistyowati, 2015, p. 47).
2.1.5 Manifestasi klinis
Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan ,tiba- tiba hilang rasa peka,bicara cadel atau pelo,gangguan bicara dan bahasa ,gangguan penglihatan ,mulut mencong atau tidak simestris ketika menyeringai,gangguan daya ingat,nyeri kepala hebat, vertigo,kesadaran menurun,proses kencing terganggu ,gangguan fungsi otak (Nurarif &
Kusuma, 2015)
2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Arif Muttaqin (2008),dalam Nurarif & Kusuma (2015):
2.1.6.1 Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler
2.1.6.2 Lumbal pungsi ,CT Scan, EEG,Magnetic Imaging Resnance(MRI) 2.1.6.3 USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
2.1.7 Komplikasi
2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi pada stroke 1) Infeksi pernafasan
2) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan
3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
2.1.7.2 Berhubungan dengan mobilisasi 1) Nyeri pada daerah punggung
2) Dislokasi sendi
3) Berhubungan dengan kerusakan otak
4) Epilepsi
5) Sakit kepala
6) Kraniotomi
7) Hidrosifalus (Putri, 2013) 2.1.8 Penatalaksanaan
Terapi umum : pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30mL,perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus ,dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus di
turunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180mmHg, MAP >130 mmHg,dan volume hematoma bertambah.
Bila terdapat gagal jantung,tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv0,625-1.25 mg per 6 jam;
kaptopril 3 kali 6,25-25mg per oral.jika didapatkan tekanan intracranial meningkat ,posisi kepala di naikkan 300 ,posisi kepala dan dada di satu bidang ,pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO2 20 – 35mmHg).
Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik,tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral , sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotic spectrum luas.
Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebrum berdiameter >3cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum ,dilakukan VP-shunting , dan perdarahan lobar >60mL dengan tanda peningkatan tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid ,dapat digunakan antagonis kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi,embolisasi,ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation ,AVM) (Smeltzer C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan Keperawatan Neurologi (2017).
2.2 Dampak Masalah 2.2.1 Dampak Psikologi
Pasien stroke seringkali menunjukan reaksi emosional seperti mudah marah, pendiam, tidak berminat pada kegiatan di lingkungan sekitarnya, kurang nafsu makan. Pasien stroke juga sering menunjukkan sikap serta tingkah laku seperti tidak ada harapan dan merasa diasingkan. Hal ini terjadi sebagai akibat dari kehilangan kemampuan fisik dan kontrol diri, serta kehilangan kepercayaan diri dan harga diri karena bergantung pada orang lain (Vitahealth, 2006 dalam jurnal Wati, DF & Yanti, Y (2018)).
2.2.2 Dampak Sosial
Dampak yang di timbulkan oleh stroke dapat mempengaruhi aspek-aspek dalam kehidupan pasien, diantaranya:
personal, sosial, pekerjaan dan fisik, serta stroke menyebabkan ketergantungan pada orang lain, keluarga atau hubungan sosial lainnya. Keadaan inilah membuat pasien merasa rendah diri dan tidak berguna akibat keterbatasan fisik yang dialami karena stroke (Najoan 2016).
2.2.3 Dampak Ekonomi
Karena penderita Cerebral Vaskular Accident memerlukan perawatan yang intensif dan lama mengakibatkan biaya yang dikeluarkan sangat banyak dan sangat membebankan keluarga pasien (Makhrudy, 2013).
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien CVA Bleeding 2.3.1 Pengkajian Keperawatan
2.3.1.1 Identitas:
1) Usia
Semakin bertambah usia semakin bertambah resikonya.setelah berusia 55 tahun, resikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua pertiga dari serangan stroke terjadi pada orang berusia 65 tahun. Itu disebabkan karena pada usia tersebut elastisitas pembuluh darah di jantung akan menurun sehingga dapat menyebabkan penymbatan dan aliran darah berkurang . tetapi itu tidak berarti stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur. (Masriadi, 2016).
2) Jenis kelamin
Pria lebih beresiko terkena stroke dari pada wanita, tetapipenelitian menyimpulkan bahwa justru banyakwanita yang meninggal karena stroke.
Resiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari wanita ,tetapi serangan stroke pada pria terjadi pada pria usia lebih muda sehingga tingkat kelangsungan hidup juga lebih tinggi . Dengan perkataan lain, walau lebih jarang terkena stroke ,pada umumnya wanita terkena pada usia lebih tua ,sehingga kemungkinan meninggal lebih besar.(Masriadi, 2016).
2.3.1.2 Keluhan Utama:
1) Saat Masuk Rumah Sakit: biasanya pasien stroke non hemoragik datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala hebat
(Masriadi, 2016, p. 118).
2) Saat Pengkajian: pasein mengalami lumpuh bagian wajah ataupun hemiparesis (Batticaca, 2012, p. 60).
2.3.1.3 Riwayat Penyakit Saat ini
Stroke Hemoragik terjadi saat pasien beraktivitas. Sering beberapa waktu sebelumnya merasa pegal, agak lemah atau keram linu pada separuh tubuh (Masriadi, 2016, p. 117).
2.3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke sebelumnya, obesitas (Bustan, 2015, p. 102).
2.3.1.5 Riwayat Keluarga
Nampaknya ,stroke terkait dengan keturunan .faktor genetik yang sangat berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi ,penyakit jantung,penyakit diabetes ,dan cacat pada bentuk pembuluh darah .gaya hidup dan pola suatu keluarga juga dapat mendukung resiko stroke .cacat pada bentuk pembuluh darah (cadasil) mungkin merupakan faktor genetik yang paling berpengaruh dibandingkan foktor resiko stroke yang lain.
(Masriadi, 2016).
2.3.1.6 Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan
Penderita stroke tidak diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung natrium nitrat, mengandung glukosa berlebih, makanan yang tinggi lemak jenuh dan mengkonsumsi minuman beralkohol. Dikarenakan dapat memicu terjadinya stroke(Masriadi, 2016).
2.3.1.7 Pemeriksaan Fisik
1) B1 Sistem Pernafasan (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentiis, pada inspeksi peningkatan pernafasan.
Palpasi thoraks didapatkan vocal fremitus seimbang kanan dan kiri.. auskultasi tidak ada suara nafas tambahan (Muttaqin,2012).
2) B2 Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan yang sering terjadi pada klien CVA. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (Muttaqin,2012).
3) B3 Sistem Persyarafan (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi pembuluh darah mana yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral. Pengakajian B3 meliputi :
(1) Pengkajian tingkat kesadaran pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien CVA biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikoma. Jika klien sudah koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberi asuhan.
Skala GCS :
Tabel 2.1 Skala GCS (Muttaqin, 2012)
No Reflek Respon Nilai
1 Reflek mata Spontan Respon suara Respon nyeri Tidak berespon
4 3 2 1 2 Respon verbal Orientasi baik
Disorientasi Kata-kata kacau Hanya mengerang Tidak berespon
5 4 3 2 1 Respon motorik Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri
Menarik area yang nyeri Fleksi abnormal
Ekstensi Tidak berespon
6 5 4 3 2 1
(2) Pengkajian status mental dengan mengobservasi penampilan, tingkah laku, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien.
(3) Pengkajian fungsi intelektual didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang.
(4) Pengkajian saraf cranial (Nervus I sampai nervus XII)
(1)) Saraf I. Biasanya pasien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
(2)) Saraf II. Disfungsi persepsi visual. Gangguan hubungan visual- spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
(3)) Saraf III,IV, danVI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemapuan gerak.
(4)) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke mengakibatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.
(5)) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
(6)) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli.
(7)) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
(8)) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot strenokleidomastoideus.
(9)) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi serta indra pengecapan normal.
(Muttaqin,2012)
4) B4 Sistem Perkemihan(Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang sfingter urine eksternal hilang atau berkurang (Muttaqin,2012).
5) B5 Sistem Pencernaan (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah fase akut, penurunan gerakan peristaltik karena imobilisasi yang lama (Muttaqin,2012).
6) B6 Sistem Integumen dan Muskuloskeletal (Bone)
Biasanya didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, dan penurunan kekuatan otot, tonus otot meningkat, hemiparesis. Selain itu perlu dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena mengalami hambatan mobilitas fisik (Muttaqin,2012)..
Skala kekuatan Otot :
0 : Tidak ada kontraksi, 100% pasif
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas (gerakkan pasif)
3 : Mampu menahan gravitasi, tidak mampu melawan tekanan pemeriksa
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
7) Sistem Penginderaan
Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta, defisit pendengaran (Muttaqin,2012)..
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar parotis, tidak terdapat luka gangren.(Muttaqin,2012).
2.3.2. Diagnosa keperawatan
2.3.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan hemoragik
2.3.2.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot 2.3.2.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran 2.3.2.4 Nyeri akut b.d peningkatan tik
2.3.2.5 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret 2.3.2.6 Resiko Cidera b.d penurunan kekuatan otot
2.3.2.7 Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif 2.3.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi atau perencanaan merupakan pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah
yang telah diidentifikasikan dalam diagnosa keperawatan. (Rohmah, N.2014)
2.3.3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan hemoragik
2.2 Tabel Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan hemoragik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam,diharapkan sirkulasi
perifer setabil.
Kriteria hasil:
1. Perfusi jaringan adekuat 2. Status neurologi
normal 3. Ttv dalam batas
normal : TD :
Siastolik : 70-80mmHg Diastol : 90-120 mmHg Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
Nadi : 60 – 100
1. Monitor Status neurologi pasien dengan GCS
2. Letakkan kepala agak di tinggikan dengan posisi netral
3. Observvasi TTV
4. Observasi Ukuran ,Bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil
5. Observasi penglihatan kabur,ketajaman penglihatan 6. Monitor adanya sakit
Kepala
7. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi
8. Monitor Parestesi mati rasa
1.Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
2.Agar mengetahui kondisi pasien 3. Mengetahui
perubahan ttv 4. Mengetahui
reaktivitas pupil pasien
5. Agar mengetahui rasa nyeri pada kepala pasien 6. Mengetahui
tingkat kesadaran
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
4. Pupil Simetris 5. Tidak ada sakit
kepala
Tidak terjadi mati rasa dan kesemutan diarea kulit
atau kesemutan
9. Kolaborasi pemberian analgetik
Pasien
2.3.3.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
2.3 Tabel Intervensi Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam , diharapkan kekuatan otot meningkat.
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga
pasien dapat
mendemonstrasikan cara melatih Rom pasif dan Rom aktif
2. Pasien mau
menggunakan alat bantu jalan
3. Vital sign dalam batas normal
TD :
Siastolik : 70-80mmHg Diastol : 90-120 mmHg Suhu : 36,5 – 37,5 0 c Nadi : 60 – 100
1. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang cara Rom pasif dan Rom aktif
2. Anjurkan pada pasien menggunakan alat bantu jika pasien memerlukan 3. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan.
4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan dan ambulasi klien.
1. Agar menambah pengetahuan pasien
2. Mempermudah proses mobilisasi 3. Untuk
mengetahui perubahan tanda vital.
4. Untuk memenuhi kebutuhan
mobilitas,
koordinasi dan kekuatan pada ekstremitas.
2.3.3.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran
2.4 Tabel Intervensi ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam,diharapkan pola nafas pasien kembali efektif.
Kriteria hasil :
1. Tidak ada suara nafas tambahan
2. Kebutuhan CO2 terpenuhi 3. Tidak ada sumbatan pada jalan
nafas
4. Respirasi dan status O2 normal 5. Pola nafas normal
6. Ttv dalam batas normal:
TD : Siastolik : 70-80mmHg Diastol : 90-120 mmHg Suhu : 36,5 – 37,5 0 c Nadi : 60 – 100
1. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan 2. Berikan oksigenasi
sesuai dengan kebutuhan.
3. Observasi jalan nafas
4. Monitor respirasi dan status o2 5. Monitor aliran
oksigen
6. Monitor pola pernapasan
abnormal 7. Monitor ttv
8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
1. Agar mengetahui adanya suara nafas tambahan 2. Diharapkan dapat
mempertahankan
CO2 dan
mempercepat pola nafas kembali efektif 3.Untuk
mengetahui polanafas
kembali efektif atau tidak
4.Agar mengetahui oksigen
terpenuhi atau tidak
5.Agar mengetahui
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
pemberian suction 6.adanya pola pernapasan abnormal atau tidak
7. Untuk mengetahui perubahan ttv 8. Untuk
mempercepat pola nafas menjadi efektif
2.3.3.4 Nyeri akut b.d TIK meningkat
2.5 Tabel Intervensi Nyeri akut b.d TIK meningkat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam,diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga mengetahui penyebab nyeri
2. Pasien mau melakukan teknik relaksasi dan distraksi
3. Pasien dapat
mempraktekkan ulang teknik distraksi dan relaksasi
4. Ttv dalambatas normal : TD :
Siastolik : 70-80mmHg Diastol : 90-120 mmHg Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang penyebab nyeri
2. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi dan distraksi 3. Ajarkan pasien
teknik relaksasi dan distraksi 4. Observasi skala
nyeri
5. Observvasi TTV 6. Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgetik
1. Untuk menambah pengetahuan pasien dan keluarga pasien 2. Agar pasien
mampu
mengontrol nyeri 3. Untuk melatih
keterampilan pasien dalam teknik
managemen nyeri 4. Mengetahui
tingkat nyeri pasien
5. Mengetahui perubahan ttv 6. Untuk
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nadi : 60 – 100
Skala nyeri0-3
mengurangi nyeri
2.3.3.5 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2.6 Tabel Intervensi Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
Tujuan kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas kembali normal
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang terdapat penyebab penumpukan secret di saluran pernapasan dan kegunaan batuk efekif.
2. Pasien dapat mengeluarkan Secret dari pernafasan
3. Tidak ada penumpukkan secret 4. Ttv dalam batas normal :
TD : Siastolik : 70-80mmHg Diastol : 90-120 mmHg Suhu : 36,5 – 37,5 0 c Nadi : 60 – 100
1. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
mengapa terdapat penumpukan secret di saluran pernapasan dan kegunaan batuk efekif.
2. Ajarkan pasien batuk efektif.
3. Anjurkan pasien dan keluarga untuk di lakukan Suction
4. Auskultasi suara nafas tambahan 5. Monitor ttv
1. Diharapkan agar menambah pengetahuan pada pasien dan keluarga pasien 2. Untuk melatih
melancarkan jalan nafas
3. Untuk mengurangi adanya
penumpukkan
secret dan
durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
4. Mengetahui perubahan ttv
2.3.3.6 Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot
2.7 Tabel Intervensi Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot
Kriteria hasil dan tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi cidera
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga
pasien mampu
menjelaskan kembali tentang bahaya cidera 2. Keluarga pasien mau
menemani pasien 3. Pasien mampu
mempratekkan cara menjaga pasien agar terhindar dari cidera
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang bahaya cidera
2. Anjurkan pada keluarga pasien untuk menemani pasien
3. Ajarkan keluarga pasien tentang cara menjaga pasien agar terhindar dari cidera 4. Sediakan side rail
tempat tidur
5. Kontrol lingkungan dari kebisingan
6. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
1.Untuk menambah pengetahuan
2.Untuk menjaga pasien agar terhindar dari cidera
3.Untuk menambah keterampilan keluarga pasien
4.Untuk memudahkan pasien dalam berjalan 5. Untuk membuat
pasien nyaman dan tidak gelisah
6. Membuat pasien
nyaman dalam
beristirahat
2.3.3.7 Defisit perawatan diri mandi b.d ketidak mampuan presepsi kognitif 2.8 Tabel Intervensi Defisit perawatan diri mandi b.d ketidak mampuan presepsi kognitif
Kriteria hasil dan tujuan Intervensi Rasional Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien mampu merawat diri secara mandiri
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga
pasien mampu
mengetahui
pentingnya merawat diri
2. Keluarga pasien mau menyeka pasien 3. Keluarga pasien
mampu
mempraktekkan ulang cara menyeka pasien
1. Jelaskan pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya merawat diri
2. Anjurkan pasien dan keluarga pasien untuk menyeka pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga pasien cara menyeka pasien
4. Sediakan alat mandi pasien
5. Pantau integritas kulit
1. Agar menambah pengetahuan pasien dan keluarga pasien 2. Untuk menghindari
kulit dari kuman dan bakteri
3. Agar menambah keterampilan pasien dan keluarga dalam membersihkan diri 4. Agar memudahkan
pasien dalam membersihkan diri 5. Agar mengetahui
kelembapan kulit
2.3.4 Implementasi
Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi perdarahan hemoragik dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan melakukan menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi, menganjurkan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi, memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul, Memonitor adanya pretase, memonitor kemampuan BAB, memonitor adanya tromboplebitis ,berkolaborasi pemberian analgetik.
Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang cara melatih kekuatan otot, menganjurkan pada pasien menggunakan alat bantu jika pasien memerlukan, mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik ambulasi,
mengajarkan pasien dan keluarga cara merubah posisi dan berikan bantuan jika di perlukan, memonitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan, berkolaborasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai kondisi pasien.
Pada diagnosa keperawatan Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang pola nafas
menganjurkan pada pasien menggunakan bronkodilator bila perlu, mengajarkan pada pasien dan keluarga fisioterapi dada, mengauskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan, memonitor respirasi dan status o2, memonitor aliran oksigen, memonitor pola pernapasan abnormal, memonitor ttv,berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pemberian suction.
Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d TIK meningkat dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan Menjelaskan pada keluarga pasien tentang penyebab nyeri menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi dan distraksi, mengajarkan pasien teknik relaksasi dan distraksi, mengobservasi skala nyeri, mengobservvasi TTV, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.
Pada diagnosa keperawatan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan menjelaskan pada pasien and keluarga pasien tentang pentingnya jalan nafas, menganjurkan pasien dan keluarga nafas dalam sebelum pemberian suction, mengajarkan pasien dan keluarga cara melakukan suction, melakukan fisioterapi dada, memberikan bronkodilator, memonitor respirasi dan status o2 , memonitor status oksigen pasien, berkolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian suction.
Pada diagnosa keperawatan Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang bahaya cidera, menganjurkan pada keluarga pasien untuk menemani pasien, mengajarkan pasien dan keluarga pasien tentang cara menjaga pasien agar terhindar dari cidera,
menyediakan side rail tempat tidur, mengontrol lingkungan dari kebisingan, menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
Pada diagnosa keperawatan Defisit perawatan diri mandi b.d kelemahan ototdilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan menjelaskan pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya merawat diri, menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk menyeka pasien, mengajarkan pasien dan keluarga pasien cara menyeka pasien, menyediakan alat mandi pasien, memantau integritas kulit.
2.3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien ( Hasil yang diamati ) dengan tujuan dan kriteria hasil yang di buat (Rohmah, N. 2014).
Pada Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan Serebral berhubungan dengan interupsi perdarahan hemoragik di harapkan pasien dan keluarga pasien mengetahui tentang penyebab peruban sensasi, Pasien mau melakukan observasi kulit, Tidak ada pretase, Tidak ada tromboplebitis.
Pada Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot di harapkan Pasien dan keluarga pasien tau cara melatih kekuatan otot, Pasien mau menggunakan alat bantu jalan, Pasien dan keluarga pasien mampu mempratekkan teknik ambulasi, Vital sign dalam batas normal.
Pada Diagnosa Keperawatan Ketidak efektif pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran di harapkan pasien dan keluarga pasien mengethui tentang pola nafas, pasien mau menggunakan bronkodilator, tidak ada suara nafas tambahan, pola nafas normal.
Pada Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tik di harapkan Pasien dan keluarga mengetahui penyebab nyeri, Pasien mau melakukan teknik relaksasi dan distraksi, Pasien dapat mempraktekkan ulang teknik distraksi dan relaksasi, Skala nyeri0-3.
Pada Diagnosa Keperawatan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret di harapkan Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya bersihan jalan nafas, Pasien dan keluarga pasien mau melakukan batuk efektif, Pasien dan keluarga pasien mampu melakukan teknik fisioterapi yang benar, Tidak ada suara nafas tambahan, Ttv dalam batas normal (TD : Siastolik : 70- 80mmHg, Diastol : 90-120 mmHg, Suhu : 36,5 – 37,5 0 c, Nadi : 60 – 100).
Pada Diagnosa Keperawatan Resiko Cidera berhubungan dengan penurunan kekuatan otot di harapkan Pasien dan keluarga pasien mampu menjelaskan kembali tentang bahaya cidera, Keluarga pasien mau menemani pasien, Pasien mampu mempratekkan cara menjaga pasien agar terhindar dari cidera
Pada Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan ketidak mampuan presepsi kognitif di harapkan Pasien dan keluarga pasien mampu mengetahui pentingnya merawat diri, Keluarga pasien mau menyeka pasien, Keluarga pasien mampu mempraktekkan ulang cara menyeka pasien.
2.4 Pathway
Infark serebri
Cerebrum Cerebelum Batang
otak Frontal: gg.
Kepribadian ,perilaku,
motorik
Parietal: gg.
Sensasi rasa, pengecap, dan
bau gg. pengaturan
posisi &letak tubuh
gg. koordinasi
& gerakan halus, gerakan
yang benar, keseimbangan
posisi, integrasi input
sensori
Otak tengah:
gg. Reflek, pendengaran
&
penglihatan
Pons: gg.
Sensorik, control jantung, pernafasan,
TD Trauma
kepala
Malformasi arterivenosa
Aneurisme Merokok Diskrasia darah Elastisitas
pembuluh darah menurun
Trombus
Embolus otak
Penyumbatan pembuluh darah
otak
Rupture/
pecah PD
Peningkatan TD
Penurunan suplai O2
Ganguan perfusi jaringan serebral
PD dilatasi
Pelebaran PD meningkat TIK
meningkat
Hipoksia
Asidosis
Iskemik
Gambar 2.1 Pathway CVA Bleeding (Smeltzer C. Suzanne (2002) dalam buku Asuhan Keperawatan Neurologi (2017)).
Frontal: gg.
Kepribadian ,perilaku,
motorik
Parietal: gg.
Sensasi rasa, pengecap, dan
bau gg. pengaturan
posisi &letak tubuh
gg. koordinasi
& gerakan halus, gerakan
yang benar, keseimbangan
posisi, integrasi input
sensori
Otak tengah:
gg. Reflek, pendengaran
&
penglihatan
Pons: gg.
Sensorik, control jantung, pernafasan,
TD
Kelemahan otot/
paralisis
Hambatan Mobilitas Fisik
Kontraktur
Resti Cidera
Penekanan pusat reflek
Penekanan pusat nafas
Reflek batuk berkurang
Gangguan Pola Nafas
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas Kelemahan
otot spicter
Gangguan motoric bicara
Inkontinensia urin/ feses
Gangguan komunikasi
verbal
Defisit perawatan diri
BAB 3
TINJAUAN KASUS 3.1 Pengkajian
Data diambil pada tanggal 13 Januari 2020 pukul 17.20 Ny. K MRS pada tanggal 12 Januari 2020. Ny. K dirawat diruang Krisan kelas III dengan nomor rekam medic 414xxx dengan diagnose medis CVA Bleeding.
3.1.1 Identitas Klien
Pasien bernama ny. K (PR) sebagai Petani berusia 57 tahun beragama Islam, dan bertempat tinggal di desa Panditan Lumbang, Pasuruan.
3.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Anak pasien bernama Ny. M (PR) berusia 33 tahun, beragama Islam, bekerja sebagai Petani.
3.1.3 Riwayat Keperawatan
3.1.3.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan utama: keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki kiri pasien kesemutan, tidak dapat digerakkan .
2) Riwayat penyakit saat ini: keluarga pasien mengatakan setelah pasien pulang dari bekerja badan pasien tampak lemas,tangan dan kaki pasien sebelah kiri tidak dapat di gerakkan .pasien dibawa ke IGD RSUD Bangil pada hari Minggu tanggal 12 January 2020 pukul 17.00. dari IGD kondisi pasien sadaran diri tekanan darah pasien 180/90 pasien mendapatkan obat penurun tekanan darah. pasien di pindahkan di ruang krisan pada hari Senin tanggal 13 January 2020 pukul 01.00.
40
Masalah keperawatan: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral 3.1.3.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya
1) Penyakit yang pernah diderita: keluarga pasien mengatakan pasien pernah menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
2) Operasi: keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan operasi.
3) Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak meiliki riwayat alergi 3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga: pasien mengatakan orangtua pasien pernah mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
2) Lingkungan rumah dan komunitas: pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan ventilasi baik
3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: keluarga pasien mengatakan pasien sering mengkonsumsi makanan yang asin.
4) Presepsi dan pengetahuan tentang Penyakit dan Penatalaksanaannya:
Saat di tanyakan pengetahuan pasien tentang penyakit yang di derita pasien saat ini ,pasien tidak mengetahui dan tidak mengetahui bagaimana cara menangani penyakitnya. Pasien tampak bingung, pasien sering bertanya kepada petugas medis kapan diperbolehkan pulang.
3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi
Tabel 3.1 Status Cairan dan Nutrisi pada Ny K. dengan diagnosa medis (Cerebral Vascular Acident Bleeding)
Status Cairan dan Nutrisi
Sebelum Sakit Sesudah sakit
Nafsu makan Baik Menurun
Pola makan 3x1 porsi habis 3x ,3-2 Sendok
Minum: jenis:
Jumlah:
Air putih 2000 cc / hari
susu 600 cc / hari
Pantangan makan Tidak ada Makanan tinggi Natrium
Menu makan Nasi, lauk, sayur Nasi tim, lauk, sayur Berat badan Keluarga pasien
mengatakan BB pasien sebelum sakit 48 kg
Keluarga pasien mengatakan BB pasien saat sakit 48 kg Keluhan lain: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan 3.1.5 Genogram
Gambar 3.1. Genogram Pada Ny.K 3.1.6 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: lemah 2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5oC (lokasi pengukuran:
temporal), nadi 84x/menit (lokasi perhitungan: radialis), dan RR 20x/menit. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Ket:
= laki- laki = perempuan = pasien
= tinggal 1 rumah
3) Sistem Respirasi (B1)
Inspeksi: bentuk dada simetris, susunan ruas tulang belakang normal, irama nafas teratur, retraksi otot bantu nafas (-), alat bantu nafas: tidak ada alat bantu nafas, nyeri dada (-), batuk (-), sputum (-).
Palpasi: vocal fremitus sama kanan - Kiri Perkusi: terdengar suara sonor
Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 4) Sistem Kardiovaskuler (B2)
Inspeksi: nyeri dada (-), sianosis (-), clubbing finger (-), JVP (-) Palpasi: ictus cordis tidak teraba, CRT <3 detik, nyeri tekan (-)
Perkusi: terdengar suara redup/pekak, letak jantung masih dalam batas normal di ICS II sternalis dextra sinistra sampai dengan ICS V midclavicula sinistra
Auskultasi: suara jantung S1 S2 tunggal
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 5) Sistem Persyarafan (B3)
Inspeksi: kesadaran Composmentis, orientasi Baik, kejang (-), kaku kuduk(-), brudzinsky (-), nyeri kepala (-), pusing (-),pupil : isokor, Reflek Cahaya:Normal, kelainan nervous cranialis : Vestibulo Coclearis (8).
Lain-Lain: Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien dapat mendengar dengan jelas , saat dikaji terdapat penurunan ketajaman pendengaran.
Masalah keperawatan: Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
6) Sistem Genitourinaria (B4)
Inspeksi: pasien tidak memakai alat bantu kateter dan urine bag, jumlahnya <1300 cc/24 jam, urine berwarna kuning, berbau khas.
Palpasi: nyeri tekan pada simfisis pubis (-)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 7) Sistem Pencernaan (B5)
Inspeksi: mulut simetris, mukosa bibir lembab, kesulitan menelan (-), pembesaran tonsil (-), BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tempat yang digunakan Kamar Mandi.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen Perkusi: terdengar suara timpani
Auskultasi: bising usus terdengar 10x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 8) Sistem Musculoskeletal dan Integument (B6)
Inspeksi: oedema (-), kemampuan pergerakan sendi terbatas, warna kulit coklat, ADL: semua kegiatan dibantu oleh keluarga seperti ke kamar mandi dan makan .
Palpasi: CRT < 3 detik, turgor kulit > 3 detik, akral hangat kekuatan otot 5 3
5 3
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
9) Sistem Penginderaan (B7) Terjadi penurunan pendengaran
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 10) Sistem Endokrin (B8)
Inspeksi: gangrene (-), pus (-), bau (-)
Palpasi: pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran kelenjar parotis (-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11) Data Psikososial
(1) Gambaran Citra Diri:
Keluarga pasien mengatakan pasien sangat senang dan sangat bangga pada tubunya dan bila pasien kehilangan anggota tubuhnya pasien akan sedih.
(2) Identitas
Keluarga pasien mengatakan status pasien adalah ibu dan nenek, keluarga pasien mengatakan puas menjadi seorang ibu dan nenek, dan merasa puas dengan jenis kelaminnya.
(3) Peran
Keluarga pasien mengatakan pasien cepat sembuh dan dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu dan nenek.
(4) Ideal diri
Keluarga pasien mengatakan berharap pasien bisa cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya, keluarga pasien mengatakan pasien berharap keluarganya selalu harmonis, dan
berharap masyarakat mau menerima keberadaanya, untuk tenaga kesehatan pasien berharap mendapat pelayanan yang baik
(5) Harga diri
Keluarga pasien mengatakan pasien sangat menjunjung tinggi harga dirinya.
(6) Data sosial
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan pasien lain sangat baik, pasien mendapatkan dukungan yang tulus dari keluarga, pasien dapat berinteraksi dengan baik.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 12) Data spiritual
Keluarga pasien mengatakn pasien percaya adanya Allah SWT, sumber kekuatan pasien adalah keluarga, ibadah yang mampu dilakukan secara mandiri adalah berdoa, keluarga pasien yakin sembuh dan menganggap bahwa sakit adalah sebuah ujian..
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 13) Data penunjang
Tabel 3.2 Hasil Laboratorium Kimia Klinik tanggal 14-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Trigliserida H 155 < 150 Nilai Kritis > 500 mg/dL Kolesterol Total 183 < 200 mg/dL
Kolesterol HDL 44,17 >44 mg/dL Kolesterol LDL H 107,65 < 100 mg/dL
BUN 20 7,8 - 20,23 Nilai Kritis : > 100 mg/dL Kreatinin 0,803 0,6 - 1,0 mg/dL
Asam Urat 5,31 2,3 - 6,1 Nilai Kritis : > 12 mg/dL
Natrium (NA) H 148,00 135 - 147 Nilai Kritis : <120 or > 160 mmol/L
Kalium (K) 3,52 3,5 - 5 Nilai Kritis : < 3 or > 6,1 mmol/L Klorida (CI) H 106,00 95 - 105 Nilai Kritis : < 80 or > 115 mmol/L Kalsium ION 1,260 1,16 - 1,32 Nilai Kritis : < 0,78 or > 1,58
mmol/L
Tabel 3.3 Hasil Radiologi (13-01-2020)
Ts, Yth , Hasil pemeriksaan MSCT Scan Kepala tanpa Kontras :
- Tampak Perdarahan pada Capsula Interna Kanan, Volume : 9,67 ml - Sulci dan gyri tampak baik
- Ventrikel interalis kanan menyempit - Pons cerebellumnormal
- Tampak midline shift ke kiri - Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Orbita , mastoid dan sinus paranasules kanan kiri normal - Calvoria Normal
Kesan
ICH , Volume : 9,67 ml
14) Terapi (20-01-2020)
(1) Infus Asering 1000 cc/24 jam
(2) Injeksi omeprazole 1x40 mg dalam 10 ml (3) Injeksi ondansentron 2x40 mg dalam 5 ml (4) Injeksi Antrain 3x1gr dalam 5 ml
(5) Injeksi Citicoline 2x500 mg dalam 5 ml (6) Injeksi Kalmeco 1x500 mg
3.2 Diagnosa Keperawatan 3.2.1 Analisa Data
Tabel 3.4 Analisa Data pada Ny. K umur 57 Dengan Diagnosa Medis Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral
di ruang Krisan RSUD Bangil
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien dapat mendengar dengan normal, setelah pasien sakit dan di rawat di rumah sakit pendengaran pasien mulai berkurang
DO: Keadaan umum: lemah Kesadaran : Composmentis GCS:4-5-6
Saat di kaji ,pada saat berbicara dengan pasien harus dengan suara lebih lantang
CRT: < 3 detik
TTV: TD : 120/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Suhu: 36,5oC RR : 20 x/menit Hasil Foto Radiologi :
Tampak perdarahan pada capsula interna kanan ,Volume : 9,67 ml
Hematoma Cerebral
Resiko
Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral
No. Data Etiologi Masalah 2 Ds: Keluarga pasien megatakan
tangan dan kaki kiri pasien kesemutan.
DO: Keadaan umum: Lemah Kesadaran :composmentis GCS:4-5-6
Kekuatan otot otot 5 3
5 3
ADL : Semua kegiatan dibantu oleh keluarga seperti ke kamar mandi
dan makan .
TTV: TD : 120/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Suhu: 36,5oC RR : 20 x/menit
Kelemahan Kekuatan otot
Hambatan Mobilitas fisik
3 DS: Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang diderita
DO: Pasien tampak bingung, pasien sering bertanya kepada
petugas medis kapan
diperbolehkan pulang.
Kurang Informasi
Defisit Pengetahuan
3.2.2 Daftar Masalah Keperawatan
1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral 2) Hambatan Mobilitas fisik
3) Defisit Pengetahuan
3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas
1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral b.d Hematoma Cerebral
2) Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan otot 3) Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi
3.3 Intervensi Keperawatan
Tabel 3.5 Intervensi Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Hematoma Cerebral pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM 414xxx
No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,diharakan tidak terjadi gangguan perfusi cerebral.
Kriteria Hasil:
1. Fungsi pendengaran mulai meningkat 2. GCS pasien normal 4-
5-6
3. TTV dalam batas normal:
TD Sistol : 100 -120 mmHg Diastol : 60 - 80 mmHg Nadi : 60 - 90 x/menit Suhu : 36,5o - 37,5 o C RR : 15 - 20 x/menit
1. Monitor status neurologi pasien dengan GCS 2. Monitor
tingkat kesadaran dan orientasi 3. Monitor
adanya nyeri kepala 4. Observasi
TTV
5. Kolaborasi pemberian terapi
1. Agar mengetahui perubahan GCS pasien
2. Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
3. Untuk mengetahui peningkatan TIK
4. Untuk mengetahui perubahan TTV Pasien
5. Untuk
mempercepat proses
peyembuhan pasien
