PEDOMAN
KULIAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA
TAHUN 2022
SAMBUTAN REKTOR
Bismillāh al-Rahmān al-Rahīm
Alhamdulillah, segala puji bagi Allah swt. pemelihara alam semesta, shalawat serta salam semoga tercurahkan kepada Rasulullah Muhammad saw serta para pengikut-Nya hingga akhir zaman.
Kuliah Pengabdian kepada Masyarakat (KPM) merupakan salah satu mata kuliah dalam bentuk praktik lapangan yang harus diprogram setiap mahasiswa IAIN Madura. Melalui KPM, ilmu yang diterima di bangku kuliah akan diterapkan di dan bersama-sama masyarakat. Melalui KPM, mahasiswa (bersama masyarakat) dapat belajar banyak hal tentang kehidupan. Melalui KPM, masyarakat (bersama mahasiswa) dapat belajar mengembangkan dan memberdayakan desa/lembaga.
Buku pedoman ini menjadi petunjuk bagi civitas akademika dalam merancang, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan Kuliah Pengabdian kepada Masyarakat.
Dengan selesainya pedoman ini, kami mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun yang telah menyiapkan naskah, kepada Ketua Senat Akademik yang telah membahas dan menyetujui pedoman ini, serta kepada semua pihak yang terlibat dalam penyelesaian pedoman ini. Jazākumullāh ahsanal jazā’.
Dalam tataran implementasi, sangat mungkin ditemukan hal-hal yang belum diatur atau kurang cocok dengan pedoman ini. Karena itu, masukan dan kritik membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan pedoman ini untuk kegiatan KPM yang akan datang.
Pamekasan, 04 April 2022, Rektor
Mohammad Kosim
KEPUTUSAN REKTOR IAIN MADURA Nomor: B-1062/In.38/R/PP.00.9/04/2022
TENTANG
PEDOMAN KULIAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Rektor Institut Agama Islam Negeri Madura, Menimbang : a.
b.
bahwa kuliah pengabdian kepada masyarakat merupakan bentuk kuliah kerja lapangan yang harus dilakukan mahasiswa, untuk mengap- likasikan teori dalam keadaan nyata di lapangan;
bahwa agar memiliki panduan yang standar da- lam penyelenggaraan kuliah pengabdian kepada masyarakat, maka dibutuhkan Keputusan Rektor tentang Pedoman Kuliah Pengabdian kepada Ma- syarakat.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendididkan Nasional (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47);
2. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5336);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengeloaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 16);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2018 tentang Institut Agama Islam Negeri Madura (Lembaran Negara RI Tahun 2018 Nomor 51);
7. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2018 tentang Organisasi dan Tata kerja Institut Agama Islam Negeri Madura tanggal 27 Desember 2018 (Berita Negara RI Tahun 2018 Nomor 1746);
8. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2019 tentang Statuta Institut Agama Islam Negeri Madura (Berita Negara RI Tahun 2019 Nomor 528);
9. Pertimbangan Rapat Senat Akademik Institut pada tanggal 21 Maret 2022.
M E M U T U S K A N
Menetapka : KEPUTUSAN REKTOR IAIN MADURA TENTANG PEDO- MAN KULIAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT.
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam keputusan ini, yang dimaksud dengan:
1. IAIN adalah IAIN Madura;
2. Rektor adalah Rektor IAIN Madura;
3. Supervisor bertugas melakukan monitoring pelaksanaan KPM, yang terdiri atas Rektor, Wakil Rektor, Dekan, Wakil Dekan, Ketua dan Sekretaris LPPM, Kepala Pusat Pengabdian kepada Masyarakat, dan Ketua Program Studi;
4. Dosen Pembimbing Lapangan yang selanjutnya disebut DPL adalah dosen tetap yang bertugas memberikan pembekalan, bimbingan, pendampingan, dan melakukan penilaian terhadap fasilitator di suatu posko tertentu.
5. Fasilitator adalah peserta KPM partisipatif;
6. Koordinator Desa/Posko adalah fasilitator yang mengkoordinasi ke- giatan KPM di suatu Posko;
7. Mahasiswa adalah mahasiswa IAIN Madura;
8. Kuliah Pengabdian kepada Masyarakat selanjutnya disingkat KPM merupakan bentuk kuliah kerja lapangan;
9. LPPM adalah Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat;
10. PTKIN adalah Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri;
11. PTN adalah Perguruan Tinggi Negeri di bawah naungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
12. SIPPOL adalah Sistem Informasi Penelitian, Pengabdian dan Publikasi.
BAB II
KEDUDUKAN, TUJUAN, DAN SASARAN Kedudukan
Pasal 2
KPM merupakan bagian dari mata kuliah dalam bentuk praktik lapangan yang wajib diprogram oleh setiap mahasiswa dengan bobot 4 sks, setara dengan 270 jam kegiatan.
Tujuan Pasal 3 KPM bertujuan untuk:
1. Melatih fasilitator mengamalkan dan mengabdikan ilmu dan keteram- pilannya secara nyata dalam kehidupan masyarakat.
2. Melatih pemahaman, penalaran, kepekaan, dan implementasi metodo- logi partisipatif bagi fasilitator;
3. Mengembangkan potensi fasilitator sesuai bidang keilmuannya dalam pemberdayaan masyarakat secara kreatif, inovatif, mandiri, dan ko- lektif;
4. Memberikan pengalaman belajar dan bekerja secara langsung kepada fasilitator dalam menghadapi berbagai permasalahan yang kompleks dan cara menghadapinya bersama masyarakat.
Sasaran Pasal 4
Sasaran KPM adalah pemberdayaan dan peningkatan kehidupan masya- rakat dalam bidang keagamaan, ekonomi, pendidikan, hukum, lingkungan hidup, dan sosial budaya.
BAB III
PENDEKATAN DAN JENIS Pendekatan
Pasal 5
KPM diselenggarakan dengan pendekatan partisipatif, dengan berdasar pada kaidah-kaidah pemberdayaan masyarakat secara partisipatif yang mengede- pankan prinsip-prinsip kemandirian, kesetaraan, kebersamaan, permufa- katan, dan penghormatan antar warga dengan fasilitator.
Jenis Pasal 6 KPM dapat dilaksanakan dalam dua jenis:
1. KPM Regular, yang selanjutnya disebut KPM, dikelola oleh Fakultas;
2. KPM Kolaboratif dikelola oleh LPPM, yang meliputi:
a. KPM Nasional, dilaksanakan bersama Perguruan Tinggi lain di da- lam negeri;
b. KPM Internasional, dilaksanakan bersama Perguruan Tinggi/Lem- baga lain di luar negeri.
3. Teknis pelaksanaan KPM Kolaboratif diatur bersama dengan Perguruan Tinggi/Lembaga mitra.
BAB IV PELAKSANA
Pasal 7 1. KPM dilaksanakan oleh Fakultas;
2. Tugas Pelaksana KPM:
a. Menyiapkan administrasi pelaksanaan;
b. Mendata calon fasilitator;
c. Mengobservasi dan menentukan lokasi;
d. Menentukan kelompok fasilitator;
e. Menyiapkan calon DPL;
f. Melaporkan pelaksanaan KPM.
BAB V FASILITATOR Persyaratan Fasilitator
Pasal 8
1. Fasilitator adalah mahasiswa peserta KPM;
2. Untuk menjadi fasilitator, mahasiswa harus mengikuti ketentuan berikut:
a. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif;
b. Telah lulus minimal 100 sks;
c. Telah lulus uji kemahiran membaca al-Qur’an dan ibadah dasar.
d. Mendaftarkan diri sebagai fasilitator sesuai ketentuan, dengan me- lampirkan bukti:
a) KHS terakhir;
b) Foto resmi warna 3x4 berlatarbelakang merah (jika lokasi KPM mempersyaratkan):
c) Fotokopi Kartu Mahasiswa dan/atau KTP;
d) Sertifikat/Keterangan Lulus uji kemahiran membaca al- Qur’an dan ibadah dasar.
Kewajiban dan Larangan Pasal 9
1. Selama pelaksanaan KPM fasilitator wajib:
a. Mengisi daftar hadir harian;
b. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan dedikasi tinggi;
c. Berada di lokasi KPM. Bilamana fasilitator meninggalkan lokasi harus mendapat izin dari DPL/Kordes atau Kordinator Pos- ko/Kepala Desa dengan mengisi daftar isian yang telah dise- diakan;
d. Bersikap sopan, berpakaian rapi, menutup aurat, dan senantiasa menjunjung tinggi nama baik dan citra almamater;
e. Mengenakan tanda pengenal/identitas dalam melaksanakan tugas KPM.
f. Membuat laporan.
2. Selama pelaksanaan KPM fasilitator dilarang:
a. Melanggar ketentuan yang berlaku;
b. Meminta bantuan atau sumbangan dalam bentuk apapun dan kepada siapapun.
Sanksi Pasal 10
Fasilitator yang melanggar tata tertib diberi sanksi oleh DPL sesuai dengan tingkat pelanggaran dengan merujuk pada Kode Etik Mahasiswa.
BAB VI
KOORDINATOR DESA/POSKO Pasal 11
1. Koordinator Desa/Posko merupakan kordinator KPM di tingkat De- sa/Posko yang dipilih dari dan oleh fasilitator dalam satu kelompok Posko;.
2. Koordinator Desa/Posko terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Bendahara.
3. Tugas Koordinator Desa/Posko meliputi:
a. Memimpin konsultasi dan koordinasi dengan aparat desa dan tokoh masyarakat setempat untuk kelancaran pelaksanaan KPM;
b. Memimpin konsultasi dan koordinasi kegiatan KPM kepada DPL;
c. Mengkoordinir pelaporan KPM.
BAB VII PELAKSANAAN Tahapan Pelaksanaan
Pasal 12
Tahapan pelaksanaan KPM meliputi; pra pelaksanaan, pelaksanaan, dan pelaporan.
Pra Pelaksanaan Pasal 13
Pra pelaksanaan, meliputi kegiatan survei lapangan oleh fasilitator dan DPL, dan pembekalan oleh DPL.
Pelaksanaan Pasal 14 Pelaksanaan KPM, meliputi kegiatan:
1. Sepuluh hari pertama:
a. Melaksanakan pembekalan di lokasi oleh DPL, dengan materi meliputi (1) Islam dan Paradigma Pemberdayaan Masyarakat, (2) PAR dan ABCD, dan (3) Soft skill yang diperlukan dalam pem- berdayaan, meliputi Resolusi Konflik, Trauma Healing, Teknik FGD, dan Ibadah Praktis, serta materi lain yang dibutuhkan.
b. Melaksanakan tahapan-tahapan PAR dan/atau ABCD.
c. Perencanaan, penetapan, dan penjadwalan pelaksanaan program dengan teknik FGD antara fasilitator dengan masyarakat/nara- sumber.
2. Lima belas hari berikutnya:
a. Pelaksanaan program oleh fasilitator dan masyarakat;
b. Gelar hasil program dalam bentuk seminar desa dengan mengun- dang stakeholder desa dan atau pihak-pihak yang memiliki ke- pedulian terhadap pemberdayaan desa.
3. Lima hari terakhir:
Penilaian oleh DPL kepada fasilitator dan memberikan rekomendasi kepada stakeholder desa.
Pelaporan Pasal 15
1. Fasilitator wajib membuat laporan kegiatan yang bertujuan untuk mengetahui tingkat pemahaman, penguasaan dan keberhasilan fasili- tator.
2. Jenis laporan yang wajib dibuat oleh fasilitator meliputi:
a. Laporan Individual, dalam bentuk laporan fieldnote;
b. Laporan Kolektif, berupa laporan mingguan;
c. Laporan Akhir, berupa artikel yang disusun oleh minimal 5 fasili- tator.
3. Laporan individual dan kolektif diserahkan kepada DPL;
4. Laporan akhir dalam bentuk artikel diserahkan melalui aplikasi SIPPOL setelah mendapat persetujuan dari DPL, paling lambat dua minggu setelah KPM berakhir.
BAB VIII SUPERVISOR
Pasal 16
1. Supervisor bertugas melakukan monitoring terhadap pelaksanaan KPM secara umum.
2. Supervisor terdiri atas Rektor, Wakil Rektor, Dekan, Wakil Dekan, Ketua dan Sekretaris LPPM, dan Ketua Program Studi.
BAB IX
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) Persyaratan
Pasal 17
DPL adalah Dosen Tetap IAIN yang telah mengikuti pelatihan pemberdayaan dan pengabdian kepada masyarakat dengan pendekatan partisipatif, dan dinyatakan lulus;
Tugas dan Wewenang Pasal 18
DPL memiliki tugas dan wewenang sebagai berikut;
1. Memberikan pembekalan, pembimbingan, pendampingan, dan penilai- an terhadap fasilitator;
2. Memecahkan permasalahan yang dihadapi fasilitator di lokasi KPM;
3. Setiap kali melakukan pemantauan, DPL memperhatikan hal-hal se- bagai berikut:
a. Mengkaji kegiatan fasilitator;
b. Memberikan masukan tertulis untuk kesuksesan kegiatan KPM;
c. Melakukan komunikasi dengan tokoh dan/atau perangkat desa;
d. Memeriksa dan membimbing penyusunan laporan;
e. Melakukan penilaian;
f. Menyerahkan bukti kunjungan DPL ke Fakultas.
g. Memberikan sanksi kepada fasilitator yang melakukan pelang- garan.
BAB X SUMBER DANA
Pasal 19
Sumber dana dalam pelaksanaan KPM berasal dari:
1. DIPA IAIN;
2. Fasilitator, untuk keperluan fasilitator selama mengikuti KPM.
BAB XI PENILAIAN
Komponen dan Standar Penilaian Pasal 20
1. DPL melakukan penilain terhadap kinerja fasilitator;
2. Komponen penilaian terdiri atas:
a. Nilai Pembekalan maksimal 10 b. Nilai Pelaksanaan maksimal 60.
c. Nilai Laporan maksimal 30 3. Rumus penilaian:
Nilai Akhir: Nilai Pembekalan + Nilai Pelaksanaan + Nilai Laporan: 2 4. Standar nilai akhir mengikuti table berikut:
Rentang Nilai
NILAI Keterangan Angka Huruf
95 – 100 90 – 94 85 – 89 80 – 84 75 – 79 70 – 74 65 – 69 60 – 64 50 – 59 01 – 49
4,00 3,75 3,50 3,25 3,00 2,75 2,50 2,00 1,00 0,00
A+
A A–
B+
B B–
C C–
D E
Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Lulus Tidak Lulus Tidak Lulus Penyerahan Nilai
Pasal 21
DPL menyerahkan nilai secara online melalui SIPPOL paling lambat 3 (tiga) minggu setelah KPM berakhir.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP Pasal 22
1. Dalam hal teknis pelaksanaan pedoman ini, Pelaksana KPM dapat mem- buat Standar Operasional Prosedur (SOP).
2. Keterangan teknis terlampir merupakan ketentuan tak terpisahkan dari keputusan ini;
3. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan dalam keputusan ini akan diubah sebagaimana mestinya;
4. Dengan berlakunya keputusan ini, maka Keputusan Rektor Nomor B- 205/PP.00.9/02/2020 tentang Pedoman Kuliah Pengabdian kepada Ma- syarakat, dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di Pamekasan Pada tanggal 04 April 2022 REKTOR,
MOHAMMAD KOSIM Tembusan:
1. Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI di Jakarta;
2. Direktur Pendidikan Tinggi Islam Kementerian Agama RI di Jakarta.
Lampiran 1
Contoh Form Matrik Rencana Kerja
MATRIK RENCANA KERJA
Masalah Tujuan Sasaran Kegiatan
Indikator
Asumsi Waktu Anggaran
Hasil Proses
..., ...20...
Kor.Posko
--- Mengetahui
DPL Narasumber Kepala Desa
--- --- ---
Lampiran 2
Contoh Form Matrik Rencana Aksi
MATRIK RENCANA AKSI
Rencana Aksi Tujuan Sasaran Kegiatan
Indikator
Target Capaian Waktu Anggaran
Hasil Proses
..., ... 2020 Kor.Posko
--- Mengetahui:
DPL Masyarakat/Narsum Kepala Desa
--- --- ---
Lampiran 3
Contoh Form Lembaran Fieldnote
Materi : “Anamoi”
Informan : Bapak Syakur (takmir masjid) Lokasi : masjid
Hari/tanggal : Rabu, 25 Maret 2021 Jam : 06.00-07.30 WiB
Saya Usman, bertamu ke rumah pak Syakur bersama kawan saya, pak Urip, dan Pak Agoes Kamarullah. Kami sampai di rumah pak Syakur jam 10 pagi. Saya ditemui oleh ibu Syakur, pak Hosnan menantu keponakan pak Syakur, dan pak Syakur sendiri. Kami bertiga duduk lesehan di kobhung (langgar kecil) di belakang rumah pak Syakur. Saya diberi minum nira (air siwalan) yang baru saja di ambil (ngaremo-madura) oleh pak Syakur dari pohon siwalan sebelah belakang rumahnya. Terjadilah dialog diantara kami.
Pak Urip : berapa kali dalam sehari pak Syakur Ngaremo Nira?
Pak Syakur : dua kali sehari (pagi dan sore) pak.
Pak Agoes : berapa pohon siwalan yang pak Syakur punya?
Pak Syakur : 5 (lima) pohon pak
Pak Agoes : 5(lima) pohon itu diambil tiap hari airnya pak?
Pak Syakur : tidakpak, cara panennya digilir dua atau tiga hari sekali Pak Usman : Ollena se po’on daddi gula sanapa kilo?
Pak Syakur : Ngereng manabi ngolatihasela gula siwalan Pak Usman : Ejual e ka’dimmah pak Syakur?
Pak Syakur : Bada se ngoni’ih pak, bala tetanggeh se biasa ke pasar.
Selama satu jam penuh Pak Syakur menggambarkan pola kehidupan masyarakat Desa Badur dengan segala dinamika yang dialami selama ini, bersamaan dengan itu datang Kepala Desa Badur yang kebetulan masih keponakan pak Syakur, beliau ini baru diangkat menjadi Tokoh Politik Lokal memimpin desa penuh dengan perilaku tradisional mulai dari cara mendapatkan nafkah untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, tingkat pendidikan masyarakat yang rata-rata masih rendah, sulit mendapatkan pendidikan lanjutan kecuali harus merantau sampai ke luar desa Badur, yaitu ke Kecamatan lain atau ke jauhnya sama sekali.
Alam kehidupan di sekitar desa Badur juga masih natural, kehidupan masyarakat di sekitar pegunungan Batu Putih, dan bersebelahan langsung dengan dengan pantai utara Pulau Madura, di sepanjang pantai desa badur ditumbuhi pohon cemara udang, dan sekitarnya banyak sumber-sumber air bersih yang layak untuk dikonsumsi (minum) sehari-hari.
Pak Syakur dan Kepala Desa Badur dalam pertemuan moy-tamoyan tersebut berharap banyak kepada teman-teman IAIN Madura untuk senang tinggal di desa ini dalam rangka memecahkan kesulitan masyarakat tersedianya lembaga pendidikan lanjutan baik yang dikelola pemerintah atau masyarakat bagi anak-anak yang telah lulus dari sekolah dasar.
Catatan Refleksi:
Sepertinya keberadaan pendidikan lanjutan bagi anak-anak yang lulus sekolah dasar sangat penting, mengingat di desa ini masih belum ada
lembaga pendidikan menengah, baik yang disediakan oleh pemerintah atau masyarakattidak kunjung tiba padahal setiap tahun selalu bertambah anak- anak yang lulus dari sekolah dasar.
Catatan Tindak Lanjut:
Desa Badur sebenarnya desa yang tidak terlalu terisolir sebab desa ini berada di jalan akses propinsi dan tidak terlalu jauh dari pusat kota Kabupaten Sumenep dilihat dari potensi desanya juga terbilang potensial, disebelah utara potensi air bersih dan tanaman pohon cemara udang yang banyak digemari masyarakat jika dikembangkan menjadi wisata. Mengapa masih belum terpikirkan untuk menggali potensi desa yang akan dapat berdampak pada penghasilan masyarakat sehingga dapat digunakan untuk membiayai pendidikan anak dengan swadaya dan swadana membukalembagapendidikan lanjutan di desa ini?
Lampiran 4
Contoh Form Daftar Hadir Fasilitator
DAFTAR HADIR FASILITATOR (Siang) DESA/LOKASI :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
No Nama/NIM Tanda
Tangan Keterangan
..., ... 20...
Kepala Desa Kor.Posko
--- ---
Lampiran 5
Contoh Form Daftar Hadir Fasilitator (Malam)
DAFTAR HADIR FASILITATOR (MALAM)
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
No Nama/NIM Tanda
Tangan Keterangan
..., ... 20...
Kepala Desa Kor.Posko
--- ---
Lampiran 6
Contoh Form Daftar Bukti Kegiatan KPM
DAFTAR BUKTI KEGIATAN KPM DESA/LOKASI :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
WAKTU PELAKSANAAN :
No NAMA MAHASISWA NAMA
KEGIATAN KELOMPOK
SASARAN URAIAN KEGIATAN
..., ... 20...
Narasumber/
Ketua Lembaga Kor.Posko
--- ---
Mengetahui Kepala Desa
---
Lampiran 7
Contoh Daftar Nama Kelompok
DAFTAR NAMA KELOMPOK KPM
Disusun oleh Kelompok : Desa/Posko : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten : ...
No. NAMA NIM PRODI TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
Lampiran 8
Contoh Daftar Isian DPL
DAFTAR ISIAN DPL
No. Kegiatan Tgl/Bln Temuan Rekomendasi
..., ... 20...
DPL,
...
Lampiran 9
Contoh Form Penilain oleh DPL
FORM PENILAIAN PELAKSANAAN KPM
No. Nama/NIM Pemahaman Metodologi PAR, ABCD dan Pengabdian Perencanaan dan pelaksanaan aksi strategis berupa partisipasi, inisiatif, dan kerjasama Jumlah Nilai Rata-rata
1 2 3 4 5 6
..., ... 20...
DPL,
...
Lampiran 10
Contoh Daftar Isian Meninggalkan Lokasi
DAFTAR ISIAN
IZIN MENINGGALKAN LOKASI Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
No Tgl/Bln Nama
Fasilitator Alasan Tempat
Tujuan Lama Izin
Tanda Tangan Kordes Kepala Desa
Lampiran 11
Contoh Format Buku Tamu (untuk Umum)
FORM BUKU TAMU (KHUSUS UMUM) Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
No Tgl/Bln Nama Tujuan Tanda Tangan
Lampiran 12
Contoh Form Daftar Kunjungan DPL/SUPERVISOR
DAFTAR KUNJUNGAN (KHUSUS DPL/SUPERVISOR) Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
No Tgl/bln Nama Jabatan Rekomendasi Tanda
Tangan
Lampiran 13
Contoh Form Kegiatan Harian KPM
KEGIATAN HARIAN KPM Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
No Waktu (Jam) Uraian Kegiatan Pelaksana/
Petugas
..., ... 20...
Mengetahui,
Kepala Desa Kor. Posko,
... ...
Lampiran 14
Contoh Form Daftar Hadir FGD
KEGIATAN FGD KPM Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
No Waktu (Jam) Uraian Tema FGD Pelaksana/
Peserta
..., ... 20...
Mengetahui,
Kepala Desa Koor. Masyarakat Kor. Posko,
... ... ...
