KORELASI KADAR GULA DARAH SEWAKTU, HbA1c, HEMOGLOBIN DAN LEUKOSIT DENGAN OUTCOME PADA PENDERITA STROKE
ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK AKUT
MEIRIANI 127041103
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2018
STROKE ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK AKUT
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang sepengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 24 Juli 2018
Meiriani
1. Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) ( Penguji ) 2. dr. Darlan Djali Chan, Sp.S
3. dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
4. dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) ( Penguji )
5. Dr. dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K)
6. Dr. dr. Aldy Rambe, Sp.S(K) ( Penguji ) 7. dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S(K)
8. Dr.dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S (K) 9. dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS 10. dr. Cut Aria Arina, Sp.S
11. dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S 12. dr. Alfansuri Kadri, Sp.S 13. dr. Aida Fitri, Sp.S(K)
14. dr. Irina Kemala Nasution, M.Ked(Neu), Sp.S 15. dr. Haflin Soraya Hutagalung, M.Ked(Neu), Sp.S 16. dr. Fasihah Irfani Fitri, M.Ked(Neu), Sp.S
17. dr. RA. Dwi Pujiastuti, M. Ked(Neu), Sp.S 18. dr. Chairil Amin Batubara, M. Ked(Neu), Sp.S 19. dr. M. Yusuf,Sp.S FINS
berkat, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis magister kedokteran klinik ini.
Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan penyelesaian program magister kedokteran klinik pada Program Magister Kedokteran Klinik pada Program Studi Magister Neurologi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Ketua TKP PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Neurologi di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof.DR.dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku Guru Besar Tetap Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H.Adam Malik Medan yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
tesis ini.
4. Dr. dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S(K), Ketua Program Studi Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara di saat penulis melakukan penelitian dan saat tesis ini selesai disusun yang banyak memberikan masukan – masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
5. dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
6. Dr.dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S (K) selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
7. Guru-guru penulis : (Alm.) Prof. dr. Darul Kutni Nasution, Sp.S(K); dr.
Rusli Dhanu SpS(K); dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. dr. Aldy S Rambe,Sp.S(K); dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S(K); dr. Khairul P.
Surbakti, Sp.S; dr. Iskandar Nasution, Sp.S, FINS, Sp.S; dr. Cut Aria Arina, Sp.S; dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S; dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; dr. Aida Fitri, Sp.S(K); dr. Irina Kemala Nasution, M. Ked(Neu) Sp.S; dr. Haflin
satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
8. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
9. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit TK II Putri Hijau Medan dan Rumah Sakit Haji Mina Medan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
10. Rekan sejawat PPDS Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan masukan dan dorongan yang membangkitkan semangat penulis dalam penyelesaian tesis ini.
11. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.
13. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setulus – tulusnya penulis ucapkan kepada orang tua saya, Alm. S Perangin-Angin dan Nampat Br Ketaren yang telah membesarkan saya dengan sepenuh hati dan kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril, tenaga dan materil, bimbingan dan nasehat yang berharga serta doa yang tiada putus agar penulis dapat menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Neurologi.
14. Teristimewa kepada suami saya tercinta Warisan Sejahtera Barus yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian mendampingi dan membantu dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya.
15. Terima kasih kepada anak saya tercinta Evan Joy Ethanna Barus yang telah dengan sepenuh hari mendampingi dengan sepenuh cinta, saya ucapkan terima kasih setulus – tulusnya.
16. Ucapan terima kasih kepada Bapak/Ibu mertua saya, Karben Barus dan Alm .Djujuren Br Ginting , yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
17. Kepada seluruh keluarga, rekan dan sahabat yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang senantiasa membantu, memberi dorongan,
mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita – cita penulis. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 24 Juli 2018
Meiriani
Tempat/tgl lahir : Pancur Batu, 14 Mei 1978
Agama : Kristen
Nama Ayah : Alm. S. Perangin-Angin
Nama Ibu : Nampat Br Ketaren
Nama Suami : Warisan Sejahtera Barus SE, MM Nama Anak : Evan Joy Ethanna Barus
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SDN 101816 Pancur Batu, tamat tahun 1991
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP NEG 2 Pancur Batu, tamat tahun 1994.
3. Sekolah Menengah Umum di SMAN 1 Medan, tamat tahun 1997.
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tamat tahun 2003.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP x
DAFTAR ISI xi
DAFTAR SINGKATAN xiv
DAFTAR TABEL xvi
DAFTAR GAMBAR xvii
DAFTAR LAMPIRAN xviii
ABSTRAK xix
ABSTRACT xx
BAB I PENDAHULUAN 1
I.1 LATAR BELAKANG 1
I.2 PERUMUSAN MASALAH 8
I.3 TUJUAN PENELITIAN 8
I.3.1 TUJUAN UMUM 8
I.3.2 TUJUAN KHUSUS 8
I.4 HIPOTESIS 9
I.5 MANFAAT PENELITIAN 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 10
II.1 STROKE ISKEMIK 10
II.1.1. DEFINISI 10
II.1.2. EPIDEMIOLOGI 10
II.1.3 FAKTOR RESIKO 11
II.1.4 KLASIFIKASI 12
II.1.5 PATOFISIOLOGI 16
II.1.6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENCITRAAN 17
II.2 STROKE HEMORAGIK 18
II.2.1. DEFENISI 18
II.2.2. EPIDEMIOLOGI 19
II.2.3. KLASIFIKASI 22
II.2.4. ETIOLOGI 23
II.2.5. PATOFISIOLOGI 25
II.2.6. GAMBARAN KLINIS 27
II.2.7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENCITRAAN 28
II.3 KADAR GULA DARAH 29
II.3.1 GULA DARAH 29
II.3.2 MEKANISME HIPERGLIKEMIA MENYEBABKAN
OKLUSI VASKULAR 31
II.3.3 PERANAN KADAR GULA DARAH 33
PADA STROKE ISKEMIK
II.4 LEUKOSIT 36
II.4.1 PERANAN LEUKOSIT PADA
STROKE 37
II.5.3 HUBUNGAN HEMOGLOBIN DENGAN STROKE 43
II.6 HbA1c 45
II.6.1. DEFENISI 45
II.6.2. MEKANISME KERJA HbA1c 45
II.6.3. KEGUNAAN KLINIS DARI HbA1c 46
II.6.4. PERANANAN HbA1c SEBAGAI RESIKO STROKE 47
II.7. OUTCOME STROKE 49
II.8. KERANGKA TEORI 51
II.9. KERANGKA KONSEP 52
BAB III METODE PENELITIAN 53
III.1 TEMPAT DAN WAKTU 53
III.2 SUBJEK PENELITIAN 53
III.2.1 POPULASI SASARAN 53
III.2.2 POPULASI TERJANGKAU 53
III.2.3 BESAR SAMPEL 53
III.2.4 KRITERIA INKLUSI 54
III.2.5 KRITERIA EKSKLUSI 54
III.3 BATASAN OPERASIONAL 55
III.4 RANCANGAN PENELITIAN 58
III.5 PELAKSANAAN PENELITIAN 58
III.5.1.INSTRUMEN PENELITIAN 58
III.5.2 PENGAMBILAN SAMPEL 59
III.5.3 KERANGKA OPERASIONAL 60
III.5.4 VARIABEL YANG DIAMATI 61
III.5.5 ANALISA STATISTIK 61
III.5.6 JADWAL PENELITIAN 62
III.5.7 BIAYA PENELITIAN 63
III.5.8.PERSONALIA PENELITIAN 63
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 64
IV.1.HASIL PENELITIAN 64
IV.1.1. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI SUBJEK
PENELITIAN 64
IV.1.2.RERATA NILAI KADAR GULA DARAH SEWAKTU, HEMAGLOBIN, HbA1c DAN LEUKOSIT PADA STROKE ISKEMIK AKUT
DAN STROKE HEMORAGIK AKUT 66
IV.1.3.KORELASI KADAR GULA DARAH SEWAKTU, HbA1c, HEMOGLOBIN DAN LEUKOSIT DENGAN OUTCOME PADA STROKE ISKEMIK
AKUT 67
IV.1.4.KORELASI KADAR GULA DARAH SEWAKTU,
IV.1.5.PERUBAHAN OUTCOME NIHSS H1 DAN NIHSS 14 SERTA MRS H1 DAN MRS H14
PADA STROKE HEMORAGIK AKUT 74
IV.2.PEMBAHASAN 75
IV.3.KETERBATASAN PENELITIAN 90
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 91
DAFTAR PUSTAKA 92
LAMPIRAN
ASEAN : Association of Southeast Asian Nations ASNA : ASEAN Neurological Association
AVM : Arteriovenous Malformation
CT : Computed Tomography
DAG : Diacylglicerol
DHAP : Dihydroxyacetone phosphate
DM : Diabetes Mellitus
eNOS : Endothelial Nitric Oxide Synthase F6P : Fructose-6-phosphate
FK-USU : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara G3P : Glyceraldehide 3-phosphate
G6PD : Glucose 6-phosphatase dehydrogenase GAPDH : Glyceraldehide 3-phosphate dehydrogenase GFAT : Glutamine-fructose-6-phosphate amidotransferase GLUT-1 : Glucose Transporter 1
Hb : Hemoglobin
HbA1C : Glycosylated Hemoglobin ICH : Intracerebral Haemorrhage IVH : Intraventricular Haemorrhage KGD : Kadar Gula Darah
LACI : Lacunar Infarct MCI : Miocard Infarct
mg : milli gram
ml : milli liter
mm : mili meter
MMD : Moyamoya Disease
MRI : Magnetic Resonance Imaging
NADPH : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate NFkB : Nuclear factor kB
NO : Nitric Oxide
PAI-1 : Plasminogen Activator inhibitor-1 PARP : Poly (ADP-Ribose) Polymerase PKC : Protein Kinase C
POCI : Posterior Circulation Infarct PPP : Pentose Phosphate Pathway PVD : Peripheral Vascular Disease
RA 4 : Rindu A 4
TACI : Total Anterior Circulation Infarct TCA : Tricarboxylic Acid
TIA : Transient Ischemic Attack
TOAST : Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment UDP-GicNAc) : Uridine 50-diphospho N-acetylglucosamine USA : United States of America
WHO : World Health Organization
Tabel 4.2 Perbedaan Rerata KGD S, Hb, HbA1c, dan Leukosit
antara Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik 67 Tabel 4.3 Korelasi KGD S, HbA1c, Hemoglobin dan
Leukosit Pada Penderita Stroke Hemoragik 71 Tabel 4.4 Korelasi KGD S, HbA1c, Hemoglobin dan
Leukosit Pada Penderita Stroke Iskemik 72 Tabel 4.5 Perubahan Outcome NIHSS H1 dan NIHSS H14
Pada Stroke Iskemik 73
Tabel 4.6 Perubahan Outcome mRS H1 dan mRS H14
Pada Stroke Iskemik 73
Tabel 4.7 Perubahan Outcome NIHSS H1 dan NIHSS H14
Pada Stroke Hemoragik 74
Tabel 4.8 Perubahan Outcome mRS H1 dan mRS H14
Pada Stroke Hemoragik 75
Tabel 4.9 Perbandingan Hasil Penelitian Dengan Penelitian
Lainnya 84
Gambar 2 Struktur Dasar Molekul Hemoglobin A, termasuk 2 rantai globin α (hijau) dan 2 rantai globin β (kuning), masing-masing mengandung
komponenhemme-besi(biru) ...41
LAMPIRAN 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA LAMPIRAN 4 NIHSS
LAMPIRAN 5 MRS
LAMPIRAN 6 DATA SUBJEK PENELITIAN
pasien dengan stroke iskemik memiliki diabetes yang tidak terdiagnosa sebelumnya. Gangguan kontrol glikemik prestroke atau baseline HbA1c merupakan faktor resiko independen untuk kelangsungan hidup yang buruk dan outcome fungsional yang unfavorable setelah menderita stroke iskemik.
Kadar hemoglobin baik yang tinggi maupun rendah berhubungan dengan outcome yang buruk pada stroke iskemik akut..
Metode: : Ini adalah sebuah penelitian cross-sectional dengan jumlah sampel 62 orang yang diseleksi dengan metode sampling non random secara konsekutif, pasien stroke iskemik dan hemoragik akut. diambil darahnya untuk mengukur kadar glukosa darah sewaktu, HbA1c,Hb dan Leukosit saat saat masuk ruang rumah sakit. Outcome dinilai dengan menggunakan National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) dan Modified Rankin Scale (MRS).
Penghitungan skor NIHSS dan MRS dilakukan pada hari pertama masuk rumah sakit dan hari keempat belas.. Untuk menganalisa korelasi kadar gula darah sewaktu, HbA1c, Hb dan leukosit pada stroke iskemik dan stroke hemoragik akut penelitian ini akan menggunakan uji korelasi Spearman. Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Hasil : Subjek penelitian terdiri dari 62 penderita stroke akut (stroke iskemik akut 31 orang dan 31 orang stroke hemoragik). Penderita stroke akut secara keseluruhan terdiri dari 38 orang laki-laki (61,3%) dan 24 orang wanita (38,7%). Dari 31 orang penderita stroke hemoragik didapati laki-laki terdiri dari 16 orang (51,6%) dan wanita sebanyak 15 orang (48,4%), sedangkan dari 31 orang penderita stroke iskemik didapati laki-laki terdiri dari 22 orang (71,0%) dan wanita sebanyak 9 orang. Uji korelasi sprearman menunjukkan tidak terdapat korelasi antara KGDS, HbA1c, Hemoglobin dan leukosit dengan outcome pada stroke iskemik dan stroke hemoragik akut.
Kesimpulan : Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara Kadar Gula Darah Sewaktu, HbA1c, Hemoglobin dan leukosit dengan outcome pada stroke iskemik dan stroke hemoragik akut
Kata kunci : Stroke Akut, Kadar Gula Darah, HbA1c, Hemoglobin, Leukosit, Outcome
stroke have undiagnosed diabetes. Prestroke glycemic control disorders or baseline HbA1c are independent risk factors for poor survival and unfavorable functional outcomes after suffering an ischemic stroke. Both high and low hemoglobin levels are associated with a poor outcome in acute ischemic stroke.
Method: This is a cross-sectional study with a sample size of 62 people selected by non-random sampling method on a consecutive basis, patients with acute ischemic and hemorrhagic stroke taken blood to measure blood glucose levels, HbA1c, Hb and Leucocytes when entering the hospital room.
Outcomes were assessed using the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and Modified Rankin Scale (MRS). The calculation of NIHSS and MRS scores was performed on the first day of admission and the fourteenth day. To analyze the correlation of blood sugar levels during HbA1c, Hb and leukocytes in ischemic stroke and acute hemorrhagic stroke, this study used Spearman's correlation test. The p value <0.05 was considered statistically significant.
Result: The study subjects of 62 acute stroke patients (acute ischemic stroke 31 people and 31 people hemorrhagic stroke). Acute stroke patients as a whole consisted of 38 men (61.3%) and 24 women (38.7%). Of 31 people with hemorrhagic stroke, there were 16 men (51.6%) and 15 women (48.4%), while 31 werechemic stroke patients consisted of 22 people (71, 0%) and women as many as 9 people. Sprearman repair test showed no symptoms between KGDS, HbA1c, Hemoglobin and leukocytes with outcomes in ischemic stroke and acute hemorrhagicstroke.
Conclusions: There was no significant association between Blood Sugar Levels, HbA1c, Hemoglobin and leukocytes with outcomes in ischemic stroke and acute hemorrhagic stroke
Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara lain: kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain (Riset Kesehatan Dasar/Riskesdas, 2013).
Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh survei ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan dilakukan survei mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas dan morbiditasnya. Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia di bawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan di atas usia 65 tahun 33,5%
(Misbach, 2007).
Stroke adalah penyebab utama angka kecatatan dan kematian diantara populasi lanjut usia dan 75% dari semua kasus adalah stroke iskemik sementara 15% adalah stroke hemoragik (Badiger dkk, 2013).
Diabetes merupakan faktor resiko terkenal independen untuk stroke. Beberapa studi telah membahas masalah diabetes dan subtipe yang berbeda dari stroke. Beberapa tapi tidak semua studi telah
menemukan peningkatan resiko stroke iskemik tetapi tidak ada hubungan atau penurunan resiko stroke hemoragik pada individu dengan diabetes ( Hyvarinen dkk,2009).
Colagiuri dkk (2009) melaporkan Diabetes Melitus (DM) berhubungan dengan penyebab kematian hampir 11.900 dari kematian di Australia atau 9% dari semua kematian pada tahun tersebut. Kira-kira setengah dari kematian ini mencakup Coronary Heart Disease (CHD) (48%), Stroke (16%) dan Pripheral Vascular Disease (PVD) 6% dari kematian karena Diabetes.
Patofisiologi antara stroke iskemik dan stroke hemorhagik berbeda.
Aterosklerosis merupakan faktor risiko yang diketahui untuk stroke, dan sering maju pada individu dengan hiperglikemia atau diabetes.
Aterosklerosis merupakan faktor resiko yang sudah terkenal menyebabkan stroke dan ini sering berlanjut pada pasien hyperglikemia atau diabetes. Atherosklerosis ditemukan berhubungan lebih kuat dengan level postchallenge glukosa dibandingkan dengan level glukosa puasa.
Hubungan antara diabetes dan stroke hemoragik kontroversial. Namun, diabetes sering berdampingan dengan hipertensi, yang telah dilaporkan memiliki hubungan dengan pendarahan serebral ( Hyvarinen dkk, 2009).
Diabetes telah diketahui dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya aterosklerosis pada arteri koroner, arteri femoral dan arteri serebral. Survei pada pasien stroke dan hasil studi prospektif memastikan
bahwa terjadi peningkatan stroke pada penderita diabetes mellitus (Misbach, 2007).
Di Amerika Serikat, pada periode tahun 1976 sampai dengan 1980, didapatkan riwayat diabetes mellitus 2,5 sampai 4 kali lebih besar pada penderita stroke dibandingkan pada orang dengan toleransi glukosa normal. Pada penelitian kohort di Rancho Bernando, resiko relatif tetap sebesar 1,8 kali pada laki-laki dan 2,2 kali pada wanita meskipun telah dimasukkan variabel faktor resiko lain pada analisa statistiknya. Pada Framingham, penyakit arteri periferal dengan intermitten claudication terjadi 4 kali lebih sering pada penderita diabetes dibandingkan dengan orang normal. Demikian juga dengan aterosklerosis pada arteri koroner dan serebral, lebih sering terjadi pada orang dengan diabetes mellitus dibandingkan yang normal meskipun tidak sebesar kejadian pada arteri periferal (Misbach, 2007).
Sebanyak 20% pasien dengan stroke iskemik memiliki diabetes yang tidak terdiagnosa sebelumnya. Untuk itu sebaiknya perlu dilakukan skrining DM pada pasien stroke akut untuk mengurangi lamanya kesakitan dan angka kematian (Zahra dkk,2012).
Diabetes dan tingkat HbA1c yang lebih tinggi telah meningkatkan angka kejadian stroke, penyakit jantung koroner dan semua penyebab kematian: insiden stroke iskemik adalah 6.4 per 1000 orang per tahun pada penderita diabetes dibandingkan dengan penderita non diabetes 1.47 per 1000 penduduk per tahun ( Chen dkk, 2015).
Diabetes menyebabkan insiden yang lebih tinggi dari semua penyebab kematian dengan peningkatan 1.3 kali lipat resiko yang sudah disesuaikan. Tingkat HbA1c yang lebih tinggi berkorelasi positif dengan resiko stroke, penyakit jantung koroner, dan semua penyebab kematian pada masa yang akan datang, resiko stroke iskemik meningkat sebesar 1% dari HbA1c terlepas dari diagnosis diabetes (Chen dkk, 2015).
Menurut penelitian Shuangxi dkk (2012) menunjukkan bahwa kadar hemoglobin A1c darah dapat sebagai salah satu prediktor penting dari perkembangan dan prognosis pasien stroke iskemik.
Hu dkk (2012) mengevaluasi efek dari hiperglikemia dan kontrol glikemik pre-stroke yang diukur dengan HbA1c terhadap semua penyebab dan mortalitas kardiovaskular pada 1227 pasien stroke iskemik dan menemukan hubungan yang signifikan antara kadar glukosa awal dan mortalitas pada pasien nondiabetes.
Penelitian Hjalmarsson dkk (2014) menyatakan bahwa gangguan kontrol glikemik prestroke atau baseline HbA1c merupakan faktor resiko independen untuk kelangsungan hidup yang buruk dan outcome fungsional yang tidak disukai setelah menderita stroke iskemik.
Setelah mengalami stroke, penderita diabetes lebih mungkin untuk terserang stroke lagi dan memiliki angka kematian lebih awal dari mereka yang belum mengalami stroke. Kesehatan Nasional dan Survei Studi Pemeriksaan Gizi telah menunjukkan bahwa selama periode 9 tahun
(antara 1999 dan 2008), ada peningkatan dalam beberapa faktor resiko kardiovaskular termasuk HbA1c pada orang yang didiagnosis dengan diabetes. Diabetes adalah umum pada pasien stroke tetapi guideline tidak memberikan rekomendasi spesifik mengenai manajemen diabetes setelah stroke baik dalam hal frekuensi pengujian HbA1c atau kontrol glukosa darah. Tingkat kontrol glikemik dicapai setelah stroke dan apakah menurunkan kadar HbA1c setelah stroke melalui kontrol glukosa secara agresif manfaatnya secara resmi tidak diketahui. Frekuensi pengujian diabetes lebih tinggi pada pasien yang mengalami sebelum stroke dan setelah stroke dibandingkan dengan pasien kontrol tetapi tidak meningkat setelah stroke (Robson dkk, 2015).
Hemoglobin rendah, atau anemia adalah sebuah kondisi yang umum terjadi pada orang dewasa yang lebih tua, prevalensi meningkat sesuai pertambahan umur. Anemia berhubungan dengan meningkatnya mortalitas, disabilitas dan kinerja fisik yang buruk terlepas dari penyebab yang melatarbelakangi rendahnya kadar hemoglobin. Kadar hemoglobin baik yang tinggi maupun rendah berhubungan dengan outcome yang buruk pada stroke iskemik akut (Tanne dkk, 2010).
Kadar Hb < 9 g/dl berhubungan dengan meningkatnya insiden hipoksia dan gangguan energi sel otak pada pasien perdarahan subarakhnoid dengan derajat yang lebih buruk (Oddo dkk, 2009).
Leukosit memainkan peranan penting dalam inisiasi dan propagasi dari proses aterosklerosis dan jumlah leukosit telah terbukti berhubungan dengan peningkatan resiko stroke. Sebuah penelitian meunjukkan bahwa jumlah leukosit adalah prediksi stroke iskemik pertama setelah disesuaikan dengan faktor resiko vaskular. Namun, tidak ada konsensus tentang hubungan antara jumlah leukosit dan prognosis infark serebral setelah onset. Beberapa studi telah menemukan bahwa peningkatan jumlah leukosit di hari pertama stroke iskemik akut adalah faktor prognosis perkembangan penyakit dan jumlah leukosit merupakan faktor prediktif kematian yang penting di rumah sakit. Ada juga beberapa studi yang tidak menemukan hubungan antara jumlah leukosit pada saat masuk dengan outcome klinis. Di Cina, belum ada data sampel dengan jumlah yang besar terhadap hubungan antara jumlah leukosit ketika masuk dan jangka pendek pada outcome klinis pada pasien infark serebral akut (Peng Y dkk.2011).
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa peningkatan jumlah leukosit berhubungan dengan resiko terjadinya infark miokard dan stroke iskemik dan meningkatkan resiko infark miokard dan stroke iskemik yang berulang. Pengamatan ini menunujukkan inflamasi yang terjadi pada pasien stroke meningkatkan resiko stroke rekuren. Baru-baru ini, suatu uji klinis mengungkapkan bahwa inflamasi terjadi sebelum onset stroke.
Pengobatan dengan anti inflamasi menekan angka kejadian stroke baik pada studi dengan manusia maupun hewan. Penelitian ini menunjukkan
bahwa inflamasi mungkin menjadi faktor resiko dari stroke (Chiba T dkk, 2013).
Dalam salah satu penelitian terhadap 763 pasien, jumlah leukosit diambil dalam waktu 24 jam dari onset secara signifikan berhubungan dengan tingkat keparahan yang terjadi pada awal stroke yang dinilai dengan Scandinavian Stroke Scale, tetapi tidak untuk outcome klinis dan mortalitas yang dinilai dengan Scandinavian Stroke Scale setelah analisis multivariate. Dalam penelitian besar lainnya dari 655 pasien, jumlah leukosit yang tinggi pada 24 jam pertama dari onset stroke merupakan prediktor independen dari resiko 30 hari stroke berulang, infark miokard, atau kematian dan outcome selama 5 tahun berikutnya (Nardi K dkk, 2012).
Sebelumnya dalam sebuah studi dari 95 pasien, jumlah leukosit ditentukan pada 3 hari setelah onset stroke dikaitkan dengan gangguan neurologis, luas infark dan outcome klinis yang dinilai dengan activity daily living. Selain itu ada literatur yang menunjukkan korelasi yang kuat antara leukosit dan resiko iskemia otak dan stroke berulang di masa yang akan datang dari suatu peristiwa iskemik. Meskipun terdapat kesimpulan yang berbeda-beda pada hubungan leukosit dan stroke. Masih dibutuhkan pemahaman yang lebih terhadap kontribusi leukosit pada stroke iskemik akut. Pemahaman yang lebih baik mengenai efek leukosit pada stroke fase akut mungkin memiliki implikasi yang mendalam untuk manajemen
stroke akut dan mungkin untuk meningkatkan outcome klinis ( Nardi K dkk 2012)
Srinivas dan Khrisnamurthy (2017) menemukan bahwa ada hubungan positif antara peningkatan jumlah leukosit total dan kejadian stroke iskemik akut. Studi ini sekali lagi mengulangi yaitu pusat peradangan dan faktor resiko independent untuk stroke iskemik akut.
Maka dari itu peradangan harus menjadi sasaran sekaligus mengelola kasus stroke iskemik akut untuk mengurangi kecacatan, ketergantungan dan kematian.
I.2. PERUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti yang telah dirumuskan di atas dirumuskan masalah sebagai berikut :
“Bagaimana Korelasi Kadar Gula Darah sewaktu, HbA1c, Hemoglobin dan Leukosit dengan outcome pada stroke Iskemik dan Hemoragik akut?”
I.3. TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan : I.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui korelasi antara Kadar Gula Darah sewaktu, HbA1c, Hemoglobin dan leukosit dengan outcome pada stroke iskemik dan stroke hemoragik akut.
I.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui korelasi kadar gula darah sewaktu dengan outcome pada penderita stroke iskemik dan stroke hemoragik akut di RSUP HAM Medan.
2. Untuk mengetahui korelasi HbA1C dengan outcome pada penderita stroke iskemik dan stroke hemoragik akut di RSUP HAM Medan.
3. Untuk mengetahui korelasi Hemoglobin dengan outcome pada penderita stroke iskemik dan stroke hemoragik akut di RSUP HAM Medan.
4. Untuk mengetahui korelasi Leukosit dengan outcome pada penderita stroke iskemik dan stroke hemoragik akut di RSUP HAM Medan.
I.4. HIPOTESIS
Ada korelasi antara KGD sewaktu, HbA1c, Hb dan leukosit dengan outcome pada penderita stroke iskemik dan stroke hemoragik akut.
I.5. MANFAAT PENELITIAN
I.5.1. Manfaat Penelitian untuk Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi secara keilmuan tentang korelasi kadar gula darah sewaktu, HbA1C, hemoglobin dan leukosit dengan outcome neurologis pada pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik akut. .
I.5.2. Manfaat Penelitian untuk Ilmu Pengetahuan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi secara keilmuan tentang Korelasi kadar gula darah sewaktu, HbA1C, hemoglobin
dan leukosit dengan outcome pada pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik akut.
I.5.3. Manfaat Penelitian untuk Masyarakat
Dengan mengetahui adanya Korelasi Kadar Gula Darah sewaktu, HbA1C, Hemoglobin dan leukosit dengan outcome pada pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik akut, maka diharapkan dapat dilakukan penatalaksanaan yang lebih tepat bagi penderita stroke iskemik dan stroke hemoragik akut.
II.1.1. Definisi
Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala–gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir, 2003).
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003).
II.1.2. Epidemiologi
Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Insiden stroke pada pria lebih tinggi daripada wanita, pada usia muda, namun tidak pada usia tua. Rasio insiden pria dan wanita adalah 1,25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1,50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1,07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0,76 pada kelompok usia diatas 85 tahun. Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000
kematian per tahun, dengan 4,8 juta penderita stroke yang bertahan hidup (Goldstein dkk, 2006; Rosamond dkk, 2007).
II.1.3. Faktor Resiko
Faktor - faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan sebagai berikut : (Sjahrir, 2003).
1. Non modifiable risk factors : a. Usia
b. Jenis kelamin c. Keturunan / genetik 2. Modifiable risk factors a. Behavioral risk factors
1. Merokok
2. Unhealthy diet : lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low fruit diet
3. Alkoholik
4. Obat-obatan : narkoba (kokain), antikoaguilansia, antiplatelet, obat kontrasepsi
b. Physiological risk factors 1. Penyakit hipertensi 2. Penyakit jantung 3. Diabetes mellitus
4. Infeksi/lues, arthritis, traumatic, AIDS, Lupus 5. Gangguan ginjal
6. Kegemukan (obesitas)
7. Polisitemia, viskositas darah meninggi & penyakit perdarahan 8. Kelainan anatomi pembuluh darah
9. Dan lain-lain II.1.4. Klasifikasi
Dasar klasifikasi yang berbeda – beda diperlukan, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan, pencegahan dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya sama (Misbach,1999)
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya : 1. Stroke iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Thrombosis serebri
c. Emboli serebri 2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu 1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Stroke in evolution 3. Completed stroke
III. Berdasarkan jenis tipe pembuluh darah 1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
IV. Klasifikasi Bamford untuk tipe infark yaitu (Soertidewi, 2007) : 1. Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)
2. Total Anterior Circulation Infarcy (TACI) 3. Lacunar Infarct (LACI)
4. Posterior Circulation Infarct (POCI)
V. Klasifikasi Stroke Iskemik berdasarkan kriteria kelompok peneliti TOAST (Sjahrir, 2003)
1. Aterosklerosis Arteri Besar
Gejala klinik dan penemuan imejing otak yang signifikan (>50%) stenosis atau oklusi arteri besar di otak atau cabang arteri di korteks disebabkan oleh proses aterosklerosis. Gambaran computed tomography (CT) sken kepala MRI menunjukkan adanya infark di kortikal, serebellum, batang otak, atau subkortikal yang berdiameter lebih dari 1,5 mm dan potensinya berasal dari aterosklerosis arteri besar.
2. Kardioembolisme
Oklusi arteri disebabkan oleh embolus dari jantung. Sumber embolus dari jantung terdiri dari :
a. Resiko tinggi
• Prostetik katub mekanik
• Mitral stenosis dengan atrial fibrilasi
• Fibrilasi atrial (other than lone atrial fibrillation)
• Atrial kiri / atrial appendage thrombus
• Sick sinus syndrome
• Miokard infark baru (<4 minggu)
• Thrombus ventrikel kiri
• Kardiomiopati dilatasi
• Segmen ventricular kiri akinetik
• Atrial myxoma
• Infeksi endokarditis
b. Resiko sedang
• Prolapsus katub mitral
• Kalsifikasi annulus mitral
• Mitral stenosis tanpa fibrilasi atrial
• Turbulensi atrial kiri
• Aneurisma septal atrial
• Paten foramen ovale
• Atrial flutter
• Lone atrial fibrillation
• Katub kardiak bioprostetik
• Trombotik endokarditis nonbacterial
• Gagal jantung kongestif
• Segmen ventrikuler kiri hipokinetik
• Miokard infark (> 4minggu, < 6 bulan)
3. Oklusi Arteri Kecil
Sering disebut juga infark lakunar, dimana pasien harus mempunya satu gejala klinis sindrom lakunar dan tidak mempunyai gejala gangguan disfungsi kortikal serebral. Pasien biasanya mempunyai gambaran CT Sken/MRI kepala normal atau infark lakunar dengan diameter <1,5 mm di daerah batang otak atau subkortikal.
4. Stroke Akibat dari Penyebab Lain yang Menentukan a. Non-aterosklerosis Vaskulopati
• Noninflamiasi
• Inflamasi non infeksi
• Infeksi
b. Kelainan Hematologi atau Koagulasi
5. Stroke Akibat dari Penyebab Lain yang Tidak Dapat Ditentukan
II.1.5. Patofisiologi
Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel – sel otak dan unsur–unsur pendukungnya (Misbach, 2007).
Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel – sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi–fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion area). Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada faktor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur- angsur mengalami kematian (Misbach, 2007).
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu (Sjahrir, 2003):
Tahap 1 :
a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2
c. Kegagalan energi
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Tahap 2 :
a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b. Spreading depression
Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis
II.1.6. Pemeriksaan Diagnostik Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan yang cepat dengan CT atau MRI direkomendasikan untuk membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intrakranial ( AHA / ASA Class I, Level of evidence A ). Pemeriksaan CT scan merupakan strategi utama yang efektif pada pencitraan pasien stroke akut tetapi tidak sensitif untuk perdarahan lama. Secara umum, CT kurang sensitif dibandingkan MRI, tetapi keduanya sama - sama spesifik untuk mendeteksi adanya perdarahan atau tidak. Pada infark otak, pemeriksaan CT scan otak mungkin tidak memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari-hari pertama, biasanya tampak setelah 72 jam serangan, kenali menggunakan Diffuse Weighted Imaging (DWI) MRI.
Segera tampak iskemik di serebral. (Misbach, 2011).
II.2. STROKE HEMORAGIK
II.2.1. Definisi
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis yang berkembang cepat, yang disebabkan oleh kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikular yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk, 2013).
Definisi Intracerebral Hemorrhage (ICH) adalah kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma. (Sacco dkk, 2013). Berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan sekunder.
Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik) (Misbach, 2011).
Definisi perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan yang menuju ruangan subarakhnoid (ruangan antara membran arakhnoid dan piameter pada otak atau medulla spinalis) (Sacco dkk, 2013).
Perdarahan intraventrikular hanya ditujukan adanya darah didalam sistem ventrikular, dan bertanggung jawab secara signifikan
terhadap morbiditas yang menyebabkan terbentuknya hidrosefalus obstruksi pada banyak pasien. Perdarahan intraventrikular dapat dibagi menjadi primer atau sekunder, perdarahan primer lebih sedikit daripada yang sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk dominan ditemukannya darah pada ventrikel, dengan sedikit darah pada beberapa parenkim. Perdarahan intraventrikular sekunder ditujukan untuk adanya perdarahan besar pada komponen ekstraventrikular (misalnya parenkim, atau subaraknoid) dengan perluasan sekunder menuju ventrikel. Perdarahan intraventrikular sekunder pada orang dewasa biasanya hasil dari perdarahan intraserebral (khususnya perdarahan basal ganglia akibat hipertensi) atau perdarahan subaraknoid yang meluas ke ventrikel (Gaillard dkk, 2014). Perdarahan intraventrikular adalah komplikasi dari perdarahan pada parenkim intraserebral dan subaraknoid yang sering terjadi (Arboix dkk, 2012).
Perdarahan inraventrikular primer yang pertama kali didefinisikan oleh Sanders dan diartikan sebagai perdarahan pada sistem ventrikular tanpa melibatkan komponen parenkim atau timbul di dalam sekitar 15 mm dari dinding ventrikel (Srivastava dkk, 2014).
II.2.2. Epidemiologi
Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah infark otak, yaitu 20 - 30% dari semua stroke di Jepang dan Cina.
Sedangkan di Asia Tenggara (ASEAN), pada penelitian stroke oleh Misbach (1997) menunjukkan stroke perdarahan 26%, terdiri dari lobus
10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, batang otak 2% dan perdarahan subaraknoid 4% (Misbach, 2011).
Tiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 795.000 orang yang baru mengalami stroke atau stroke rekuren. Dari jumlah tersebut , sekitar 610.000 yang mengalami serangan pertama kali, dan 185.000 yang mengalami stroke rekuren. Pada studi epidemiologik menemukan bahwa sekitar 87% stroke di Amerika Serikat adalah iskemik, 10% adalah akibat perdarahan intraserebral, dan 3% lainnya adalah akibat perdarahan subaraknoid (Liebeskind, 2014).
Menurut the World Health Organization (WHO), 15 juta orang menderita stroke di seluruh dunia tiap tahun. Dari jumlah tersebut, 5 juta meninggal dan yang 5 juta lainnya menderita cacat permanen. Insiden global stroke sedikitnya mempunyai variasi dari bangsa ke bangsa, memberi kesan bahwa pentingnya faktor genetik dan lingkungan, misalnya perbedaan dalam memperoleh pelayanan kesehatan pada negara berkembang. Insiden stroke berdasarkan usia berjumlah per 1000 orang pertahun untuk orang yang berusia 55 tahun atau lebih telah dilaporkan berada dikisaran 4,2 sampai 6,5. Insiden tertinggi dilaporkan pada Rusia, Ukraina dan Jepang (Liebeskind, 2014).
Tekanan darah merupakan faktor yang berkontribusi terjadinya lebih dari 12,7 juta stroke setiap tahun di seluruh dunia. Insidennya terbesar diantara orang tua dan orang Afrika dan lumayan pada orang Asia. Seluruh insiden pada stroke hemoragik yang baru atau rekuren pada
Amerika Serikat adalah 795.000 orang pertahun. Paling banyak terjadi adalah stroke yang baru (sekitar 610.000). Pada tahun 2000, stroke berjumlah 7% dari seluruh kematian di Kanada. Umumnya, ICH berjumlah sekitar 10% dari seluruh stroke dan berkaitan dengan 50% dari sejumlah kasus fatal. Sejak 1980, insiden hipertensi pada ICH telah turun, menunjukkan peningkatan kontrol tekanan darah pada populasi (Magistris dkk, 2013).
Setiap tahun, perdarahan intraserebral di Amerika Serikat mengenai sekitar 12 - 15 per 100.000 individu, perdarahan akibat hipertensi per 100.000 individu usia lanjut. Di negara Asia memiliki insiden perdarahan intraserebral tertinggi dibandingkan wilayah lain didunia.
Setiap tahun, lebih dari 20.000 individu di Amerika Serikat yang meninggal akibat perdarahan intaserebral. Perdarahan intraserebral memiliki mortalitas hari ke - 30 berjumlah 44%. Perdarahan intraserebral pada pons atau daerah brainstem lainnya memiliki mortalitas berjumlah 75%
pada 24 jam. Insiden perdarahan intraserebral meningkat pada individu usia lebih tua dari 55 tahun dan berlipat setiap dekade sampai usia 80 tahun (Liebeskind, 2013).
Perdarahan intraventrikular timbul pada 12% sampai 45% pasien dengan ICH. Juga dapat timbul independen dengan ICH tanpa signifikan keterlibatan komponen parenkim. Mortalitas untuk IVH berkisar antara 45% sampai 80%.Penyebab tersering dari IVH adalah ICH spontan.
Sekitar 40% pasien dengan ICH primer mengalami IVH. Total insiden
pertahun dari IVH pada Amerika Serikat berkisar 22.000 orang dewasa pertahun. Perdarahan intraventrikular terkait dengan sekitar 15% dari 700.000 stroke yang timbul di Amerika Serikat setiap tahun (Nyquist, 2010).
Perdarahan subaraknoid (SAH) relatif kecil jumlahnya (< 0,01%
dari populasi di USA) sedangkan di ASEAN 4% (hospital based) dan di Indonesia 4,2% (hospital based). Meskipun demikian angka mortalitas dan disabilitas sangat tinggi , yaitu hingga 80% (USA) (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid berjumlah hanya sekitar 5% dari stroke, tetapi timbul juga pada usia muda. Insiden perdarahan subaraknoid dinilai terlalu tinggi hingga pencitraan otak disetujui untuk membedakan antara perdarahan subaraknoid dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi insidennya adalah 6 - 7 per 100.000 orang pertahun (setelah jumlahnya disesuaikan dengan standar usia), tetapi sekitar 20 per 100.000 ditemukan pada Finlandia dan Jepang. Demikian, pada praktek dokter umum yang full - time dengan 2000 pasien yang dijumpai, rata - rata, satu pasien yang berusia lebih muda dari 55 tahun akan mengalami perdarahan subaraknoid. Pecahnya aneurisma adalah penyebab pada 85% pasien (Gijn dkk, 2007).
II.2.3. Klasifikasi
Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas : perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid.
Sedangkan berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan sekunder ( Misbach, 2011).
II.2.4. Etiologi
Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak.
Sedangkan perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik ). Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensif kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain (Misbach, 2011)
Pada perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat didalam otak atau pada massa otak, sedangkan pada perdarahan subaraknoid, pembuluh darah yang pecah terdapat pada subaraknoid, disekitar sirkulus arteriosus Willisi. Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan dinding arteri (arteriosklerosis), atau karena kelainan kongenital misalnya malformasi arteri - vena, infeksi (sifilis), dan trauma (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada 80% kasus non traumatik. Aneurisma sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio pembuluh darah arteri otak. Terutama di daerah sirkulus Willisi, yang sering di arteri komunikans anterior, arteri serebri media (dekat pangkalnya), arteri serebri anterior, dan arteri komunikans posterior. Penyebab lain adalah aneurisma fusiform / aterosklerosis pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik dan traumatik selain AVM. Perdarahan ini dapat juga disebabkan oleh trauma (tanpa aneurisma), arteritis, neoplasma dan penggunaan kokain berlebihan (Misbach, 2011).
Perdarahan intraventrikular primer jarang terjadi dan berjumlah sekitar 3% dari seluruh perdarahan intrakranial spontan. Hipertensi yang umumnya berkaitan dengan faktor resiko, tetapi dapat juga timbul akibat arteriovenous malformation (AVM), aneurysms, moyamoya disease (MMD), koagulopati, dan arteriovenous fistula (Srivastava dkk, 2014).
Etiologi lain yang mendasari perdarahan intraventrikular diantaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri yang merupakan penyebab tersering pada usia muda. Pada orang dewasa, perdarahan intraventrikular disebabkan karena adanya penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.
Perdarahan intraventrikular juga dapat terjadi pada trauma dan tumor yang biasanya melibatkan pleksus koroideus (Hinson dkk , 2010).
Penyebab perdarahan intraventrikular sekunder termasuk perdarahan intraserebral (misalnya hipertensive hemorrhage, khususnya perdarahan pada basal ganglia (tersering) dan perdarahan subaraknoid (Gaillard and Jones, 2014).
II.2.5. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebellum, pons, dan batang otak.
Perdarahan di daerah korteks lebih sering disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi pembuluh darah otak yang pecah, atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak primer, tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi yang lebih kecil daripada perdarahan subkortikal (Misbach, 2011).
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 - 400 mikrometer mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan
gejala klinik. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi dekstruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum (Misbach, 2011).
Kematian dapat disebabkan karena kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada 1/3 kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial yang menyebabkan menurunnya perfusi otak serta terganggunya drainase otak (Misbach, 2011).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebellar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 2011).
Perdarahan subaraknoid paling sering disebabkan karena trauma dan khususnya timbul berdekatan dengan area tulang yang menonjol, misalnya pada ujung temporal dan frontal. Perdarahan subaraknoid dapat juga diakibatkan ruptur aneurisma serebral. Aneurisma biasanya berlokasi pada daerah cabang yang mudah pecah pada sirkulus Willisi yang
disebabkan karena dinding pembuluh darah yang lemah. Kebanyakan lokasi pembentukan dan rupturnya aneurisma adalah berlokasi pada arteri communicating anterior dan posterior. Hipertensi kronis yang tidak terkontrol, merokok, dan riwayat keluarga menderita aneurisma merupakan faktor resiko untuk pembentukan dan rupturnya aneurisma.
Pada 10% sampai 20% kasus perdarahan subaraknoid timbul spontan, non traumatik, yang tidak ada penyebabnya ditemukan berdasarkan serial angiography. Prognosis pada pasien tersebut secara spesifik baik (Moheet and Katzan, 2014 )
Perdarahan intraventrikular primer terbatas pada sistem ventrikular, yang timbul dari sumbernya di intraventrikuler atau suatu lesi yang dekat dengan ventrikel. Misalnya termasuk trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi vaskular, dan tumor, biasanya melibatkan pleksus koroideus. Sekitar 70% perdarahan intraventrikular adalah sekunder, perdarahan intraventrikular sekunder mungkin timbul akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang menuju sistem ventrikel.
Faktor resiko untuk perdarahan intraventrikel termasuk usia tua, volume dasar ICH yang tinggi, nilai mean arterial pressure lebih besar dari 120 mmHg, dan lokasi perdarahan intraserebral primer. Dalam struktur subkortikal cenderung lebih beresiko untuk terjadinya perdarahan intraventrikel; lokasi yang sering terjadi termasuk putamen ( 35% - 50%), lobus (30%), thalamus (10%-15%), pons (5% - 12%), dan serebellum (5%) (Hinson dkk, 2010).
II.2.6. Gambaran Klinis
Onset ICH dan IVH dapat bersamaan terjadinya. Gejala awalnya termasuk sakit kepala, hemiparese, gangguan kesadaran, dan koma.
Gejala lain yang jarang termasuk mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan diplopia. Awalnya, pasien mungkin secara klinis stabil dengan hanya dijumpai gejala ringan sampai sedang. Namun, setelah fase awal tersebut, pasien sering mengalami kondisi yang kritis yang berakhir dengan koma dan kematian. Ditemukan peningkatan tekanan intrakranial yang cepat yang berkaitan dengan edema serebral yang dapat menyebabkan herniasi. Tekanan darah biasanya meningkat karena dijumpai hipertensi essensial yang tidak terkontrol. Pasien dengan lesi supratentorial akan dijumpai hemiparese kontralateral terhadap lesi perdarahan. Pasien tersebut dengan lesi infratentorial lebih berbahaya kondisinya yang berlanjut menuju kematian otak secara klinis yang cepat (Nyquist, 2010).
Gejala perdarahan subaraknoid sangat khas dengan nyeri kepala yang sangat hebat dan mendadak pada saat awitan (onset) penyakit, dan muntah - muntah. Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorbsi cairan otak di granulatio Pacchioni. Perdarahan subaraknoid sering bersifat residif selama 24 - 72 jam pertama, dan dapat menimbulkan vasospasme serebral hebat disertai infark otak (Misbach, 2011).
Gambaran klinis dari perdarahan intraventrikular (dilihat dari penyebabnya) mirip dengan perdarahan subaraknoid. Pasien mengalami nyeri kepala hebat yang onsetnya tiba - tiba. Perdarahan besar dapat menyebabkan kehilangan kesadaran, kejang, dan kompresi batang otak dengan kegagalan fungsi kardiorespirasi (Gaillard dan Jones, 2014).
II.2.7. Pemeriksaan Diagnostik Pencitraan
Pada pemeriksaan CT scan otak dapat segera memperlihatkan perdarahan intraserebral. Pemeriksaan ini sangat penting karena perbedaan manajemen perdarahan otak dan infark otak.
Kriteria diagnostik pada pencitraan CT kepala pada stroke akut yang menunjukkan perdarahan dijumpai adanya gambaran hiperdens pada substansia alba atau grisea, dengan atau tanpa terkenanya permukaan kortikal (Misbach,2011)
II.3. KADAR GULA DARAH II.3.1. Gula Darah
Dilaporkan sampai lima puluh persen pasien stroke mengalami hiperglikemia pada saat masuk rumah sakit dan sampai 25% memiliki riwayat diabetes melitus sebelumnya. Peningkatan insiden hiperglikemia pada pasien stroke sebagian dapat dijelaskan oleh karena peningkatan prevalensi diabetes melitus di masyarakat. Telah diketahui terjadi peningkatan kadar gula darah pada 12 jam pertama setelah serangan stroke, sama seperti kondisi stres lainnya seperti infark miokardium (Mehta, 2003).
Hiperglikemia sering terjadi pada pasien stroke akut hingga mencapai 60% dari pasien secara keseluruhan dan kira-kira 12-53% dari stroke akut tanpa didiagnosa diabetes sebelumnya. (Badiger dkk, 2013).
Penelitian Bell (2012) melaporkan hiperglikemia sering ditemukan pada stroke iskemik akut, dicatat 32% dari pasien tanpa ada riwayat diabetes sebelumnya.Studinya menyimpulkan bahwa tingginya kadar glukosa memprediksi meningkatnya angka kematian dan rendahnya angka pemulihan pada pasien stroke yang sembuh.
Kemungkinan mekanisme yang menyebabkan peningkatan iskemia akut pada otak adalah adanya asidosis jaringan, akumulasi glutamat ekstraseluler, meningkatnya permeabilitas sawar darah-otak, terjadinya oedema serebri atau kombinasi dari semuanya. Penelitian pada hewan, menunjukkan peningkatan volume infark akibat hiperglikemia diakibatkan oleh gangguan fungsi mitokondria dan difasilitasi oleh asidosis (Mehta, 2003).
Sui dkk (2011), melakukan prospective studi untuk menguji hubungan antara level kadar gula darah puasa dan insiden stroke.Studi ini menyimpulkan bahwa hiperglikemi (KGD puasa ≥110 mg/dL), meskipun diambang batas bawah untuk Diabetes Mellitus (seperti kadar gula darah puasa terganggu) berhubungan dengan resiko yang fatal dan non fatal dari total kejadian stroke pada laki-laki yang tidak memiliki gejala.
Bruno dkk (2010) melaporkan kira-kira 40% pasien dengan stroke iskemik akut memiliki hiperglikemia (>130 mg/dL dan sebagian besar dari
pasien-pasien tersebut didiagnosa DM. Albala dkk (2008) mencatat 572 partisipan melaporkan ada riwayat DM dan 59% memiliki peningkatan gula darah puasa. Mereka menemukan 190 stroke iskemik dan 585 kejadian vaskular. Subjek dengan diabetes dengan peningkatan kadar gula darah puasa merupakan peningkatan resiko stroke tetapi jika kadar gula darah puasa mencapai target (KGD< 126 mg/dL) tidak meskipun setelah disesuaikan.
Hiperglikemia sering terjadi pada stroke akut hingga 60% dari pasien secara keseluruhan dan kira-kira 12-53% dari stroke akut tanpa didiagnosa DM sebelumnya (Badiger dkk, 2013).
II.3.2. Mekanisme Hiperglikemia menyebabkan Oklusi Vaskular
Glukosa masuk ke sel endotel difasilitasi oleh Glucose transporter 1 (GLUT-1). Karena GLUT-1 tidak sensitif terhadap insulin, kelebihan glukosa ekstraseluler akan masuk ke dalam sel, menyebabkan hiperglikemia pada intraseluler. Peningkatan glukosa intraseluler ini akan meningkatkan proses glikolisis dan meningkatkan gradien proton pada membran bagian dalam mitokondria. Peningkatan gradien ini akan menstabilkan komponen pembentuk superoksida. Peningkatan superoksida ini mengaktivasi poli(ADP-ribose) polimerase (PARP), sehingga menyebabkan inhibisi parsial dari glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase (GAPDH), sehingga mengurangi produksi piruvat dan aliran melalui siklus tricarboxylic acid (TCA). Hal ini akan mengganggu sejumlah jalur biokimiawi sel (Martini and Kent, 2007)
Hiperglikemia endotel menghambat glucose 6-phosphatase dehydrogenase (G6PD) yang merupakan enzim yang mengubah glucose- 6-phosphate menjadi pentose phosphate pathway (PPP). Komponen PPP merupakan sumber utama produksi nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH), sehingga inhibisi pada G6PD akan menurunkan kadar NADPH. Penurunan kadar NADPH akan meningkatkan kerentanan sel terhadap kerusakan oksidatif. Proses ini dapat dilihat pada Gambar A.
Hiperglikemia endotel menyebabkan produksi berlebihan dari fructose-6-phosphate (F6P). Enzim glutamine-fructose-6-phosphate amidotransferase (GFAT) menggunakan F6P dan glisin sebagai substrat.
Hasil akhir dari jalur hexosamine yaitu O-acetylglucosamination dari uridine 50-diphospho N-acetylglucosamine (UDP-GlcNAc), digunakan untuk O-acetylglucosamination dari protein nukleositoplasma.
Hiperglikemia menyebabkan O-acetylglucosamination meningkatkan transkripsi plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) yang selanjutnya mengganggu fibrinolisis dan menyebabkan oklusi mikrovaskular. Proses ini dapat dilihat pada Gambar B.
Hiperglikemia endotel menyebabkan produksi dihydroxyacetone phosphate (DHAP) yang berlebihan dari glyceraldehyde 3-phosphate (G3P). Hal ini akan meningkatkan pembentukan diacylglycerol (DAG) yang mana akan mengaktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC yang diinduksi oleh hiperglikemia mengganggu eNOS untuk memproduksi nitrit oksida (NO), meningkatkan ekspresi PAI-1 dan NADPH oksidase. Hai ini
kemudian akan meningkatkan aktivasi nuclear factor kB (NFkB) dan adhesion dari leukosit. Peningkatan kadar PAI-1 akan mengganggu fibrinolisis; meningkatkan perlengketan molekul dan kemudian menyebabkan adhesion leukosit. Semua proses tersebut akan menyebabkan oklusi pada mikrovaskular. Proses ini dapat dilihat pada gambar C (Martini & Kent, 2007)
Gambar 1. Skema proses biokimiawi di endotel pembuluh darah pada keadaan hiperglikemia.
Dikutip dari : Martini SR and Kent TA. Hyperglycemia in acute ischemic stroke: a vascular perspective. Journal of Cerebral Blood Flow &
Metabolism (2007) 27, 435–451
II.3.3. Peranan Kadar Gula Darah pada Stroke Iskemik.
Penelitian Liu dkk (2010) bertujuan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi outcome penderita stroke iskemik akut. Pada 149
pasien diperiksa kadar leukosit, gula darah puasa, dan lain-lain pada hari pertama pasien masuk rumah sakit. Penilaian outcome dilakukan dengan menggunakan skala Barthel Index (BI) dan NIHSS pada saat masuk, minggu kedua, dan bulan ketiga setelah onset. Hasilnya skor NIHSS pada saat masuk, kadar gula darah puasa, dan jumlah leukosit yang tinggi merupakan faktor-faktor independen yang signifikan mempengaruhi outcome fungsional buruk pada pasien selama 3 bulan.
Sung dkk (2009) melakukan penelitian dari tahun 1992 sampai 2001 di Korea pada 652.901 pria berumur 30 sampai 64 tahun untuk melihat hubungan antara kadar gula darah puasa dengan kejadian penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular. Selama pengamatan 8,8 tahun terdapat kejadian stroke sebanyak 10.954, dan infark miokard sebanyak 3.766. Bila usia penderita disesuaikan, terdapat hubungan yang linear antara kadar gula darah puasa dengan kejadian infark miokard, stroke iskemik dan stroke hemoragik. Bila dilakukan penyesuaian secara keseluruhan, hanya dijumpai hubungan yang linear dengan stroke iskemik; dan peningkatan resiko stroke iskemik dijumpai bila kadar gula darah puasa ≥ 5,6 mmol/L. Ketika analisa dilakukan dengan mengeksklusikan pasien dengan diagnosa diabetes melitus, didapatkan bahwa tidak ada hubungan antara kadar gula darah puasa dengan kejadian stroke hemoragik, namun dengan stroke iskemik tetap ada.
Sung dkk (2017) menyimpulkan glukosa puasa adalah prediktor independen yang lebih kuat terhadap outcome neurologi yang buruk pada
pasien dengan stroke iskemik akut daripada kadar glukosa sewaktu saat masuk dan HbA1c.
Chen dkk (2016) mengatakan hiperglikemia menimbulkan resiko terjadinya stroke yang lebih besar. Peningkatan resiko ini sering terlihat pada individu dengan diabetes dan dikaitkan dengan outcome klinis yang lebih buruk (termasuk kematian yang lebih tinggi) terutama setelah stroke iskemik.
Munir dkk (2015) menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara kadar glukosa darah sewaktu saat masuk Instalasi Gawat darurat (IGD) dengan hasil outcome klinis pasien stroke iskemik akut. Namun, kadar glukosa darah sewaktu normal menunjukkan perbaikan yang lebih baik dan cenderung memiliki hasil outcome yang lebih baik.
Sun dkk (2016) menemukan hubungan serupa dengan penderita non diabetes namun tidak pada penderita diabetes. Peningkatan kadar gula darah saat masuk rumah sakit memberikan resiko lebih tinggi terhadap outcome yang buruk pada penderita non diabetik dibandingkan dengan penderita diabetic pada tingkat glukosa yang sama. Peningkatan kadar glukosa darah sewaktu saat masuk IGD adalah prediktor independen outcome yang buruk dalam waktu 3 bulan pada pasien ICH, nilai prognostik yang lebih besar pada non diabetes dibandingkan dengan penderita diabetes dengan kadar glukosa yang sama.
Berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan langsung antara tingkat stress hiperglikemia dan tingkat keparahan dan outcome stroke, termasuk kematian (Badiger S dkk,2013).
II.4. LEUKOSIT
Leukosit adalah sistem pertahanan tubuh yang merupakan kumpulan unit yang bergerak. Sistem daya tahan tubuh ini adalah kemampuan tubuh untuk bertahan dan menyingkirkan matrial yang berbahaya dan sel-sel abnormal dalam tubuh (Sherwood L dkk, 2012).
Leukosit atau sel darah putih berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi dan sebagian dari sistem kekebalan tubuh, leukosit tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amoeboid dan dapat menembus dinding kapiler/diapedesis. Leukosit terdiri dari neutrofil, basofil, eosinofil, monosit dan limfosit (Bratawidjaja K.G, 2004).
Leukosit dan turunannya serta protein plasma membentuk sistem imun yang merupakan sistem yang dapat mengenal, menghancurkan dan menetralisir material yang seharusnya tidak terdapat dalam tubuh (Sherwood L dkk, 2012).
Jumlah normal leukosit adalah 4000-11.000/µl darah manusia, dimana diantara ini semua sel granulosit (sel polimorfonuklear/PMS) adalah yang paling banyak. Sel granulosit muda ini memiliki bentuk seperti tapal kuda dan akan berubah menjadi sel multilobus. Sebagian besar dari sel polimorfonuklear ini terdiri dari granul (neutrophil), dan sebagian kecil
lagi adalah eusinofil, basophil, limposit yang memiliki inti sel yang lebar dengan sedikit sitoplasma serta monosit dengan sitoplasma dalam jumlah besar dan nukleus berbentuk ginjal. Seluruh sel ini akan melindungi tubuh dengan bekerjasama melawan tumor, virus, bakteri dan infeksi parasit (Ganong W.F, 2003).
II.4.1. Peranan Leukosit pada Stroke
Tingkat awal dari inflamasi dimulai beberapa jam sesudah awitan (onset) iskemik dengan karakteristik munculnya ekspresi adhesi molekul di endotel pembuluh darah dan leukosit di sirkulasi. Leukosit bergerak melewati endotel keluar dari sirkulasi dan penetrasi ke jaringan parenkim otak yang mengakibatkan reaksi inflamasi (Misbach J dkk, 2011).
Infiltarasi leukosit pada iskemik serebral telah diuji secara eksperimental pada hewan percobaan. Jumlah leukosit yang tinggi pada darah perifer dinyatakan sebagai prediktor resiko stroke berikutnya.
Menurut penelitian dari Pozzilli dkk, menyatakan bahwa infiltrasi leuksoit pada infark serebri berhubungan dengan defek pada perfusi. Infiltrasi leukosit pada iskemik akut merupakan penyebab terjadinya iskemik neuron melalui beberapa mekanisme termasuk gangguan dari mikrosirkulasi yang menyebabkan oklusi pembuluh darah oleh leukosit, pelepasan dari mediator inflamasi seperti enzim granular, metabolic reactive oksigen dan produksi dari membran pospolifase. Sitokin dan ekspresi dari intraselular adhesion mollecular-1 pada sel endotel mungkin terlibat pada proses infiltrasi leukosit, tapi lebih tepatnya mekanisme
