KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI • (0361) 703837 Email : farmasi @unud.ac.id
SURAT IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM
Nomor :
Dalam rangka penyelesaian penelitian dengan judul ”TULISKAN NAMA JUDUL (TEBALKAN)”. Dengan ini diberikan ijin kepada peneliti sebagai berikut :
No Nama Peneliti NIP 1
2 3 dst
Untuk melakukan penelitian di laboratorium ...[nama lab lengkap]... dengan rincian alat terlampir pada periode Penggunaan laboratorium dan alat mulai [Tanggal-bulan-tahun] s.d [Tanggal-bulan tahun].
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun] Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA Univ. Udayana
Kepala Laboratorium ---[nama
Lampiran Daftar Peminjaman Alat Laboratorium
Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun] Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA Univ. Udayana
Kepala Laboratorium ---[nama
lab]---NI MADE PITRI SUSANTI (Nama KEPALA LAB-TANPA GELAR) NIP. 198302132006042002 NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx
No. Nama Alat Spesifikasi Alat Jumlah