LAMPIRAN III
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Perkenalkan nama saya Debby Permata Sari, saat ini saya sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan
penelitian dengan judul “Efektivitas Penggunaan Obat Kumur Ekstrak Biji Buah Pinang (Areca catechu L.) 3% Terhadap Akumulasi Plak”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah obat kumur ekstrak biji pinang efektif dalam
menghambat pertumbuhan plak. Manfaat dari penelitian ini adalah dapat menambah
pengetahuan mengenai penggunaan tumbuhan herbal terutama biji pinang dalam
menghambat pertumbuhan plak dan diharapkan obat kumur ekstrak biji pinang dapat
menjadi alternatif obat kumur komersial yang beredar di pasaran.
Dalam penelitian ini, akan dilakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut dan
gigi geligi oleh peneliti terhadap subjek penelitian. Pada hari pertama, dilakukan
pemeriksaan indeks plak (indeks kebersihan mulut) awal di Departemen Periodonsia
di FKG USU oleh peneliti dengan menggunakan probe. Setelah itu, setiap subjek
akan diberikan 1 botol obat kumur dan diberi instruksi untuk berkumur selama 1
minggu. Subjek diinstruksikan supaya berkumur dengan obat kumur yang diberi
(10ml selama 30 detik) sesudah penyikatan gigi pada pagi hari sesudah sarapan dan
malam hari sebelum tidur dan dilakukan selama 7 hari di rumah tanpa pengawasan
peneliti. Pada hari ke-1, ke-4, dan ke-7, subjek disuruh dating ke Departemen
Periodonsia kembali untuk dilakukan pemeriksaan indeks plak. Pada hari ke-7
dilakukan evaluasi respon terhadap penggunaan obat kumur. Pemeriksaan yang
dilakukan diatas pada lazimnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan efek
samping bagi saudara sekalian.Partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini bersifat
Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang Saudara/i alami,
silahkan hubungi saya.
Nama : Debby Permata Sari
Alamat Rumah : Jln. Garu 1 no. 11 Medan
Telepon : 085275253260
Pada penelitian ini identitas Saudara/i akan disamarkan. Hanya dokter, peneliti,
anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data penelitian ini.
Kerahasiaan data Saudara/i akan dijamin sepenuhnya.
Demikian penjelasan dari saya. Atas partisipasi dan kesediaan waktu Saudara/i,
saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
LAMPIRAN IV
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nim :
No. Hp :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan, Saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian yang berjudul :
“Efektivitas Penggunaan Obat Kumur Ekstrak Biji Buah Pinang (Areca catechu L.) 3% Terhadap Akumulasi Plak”
Medan,..../.../2015
Yang menyetujui,
Mahasiswa Peneliti Subjek Penelitian
(Debby Permata Sari Srg)
LAMPIRAN V
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN PERIODONSIA
Efektivitas Penggunaan Obat Kumur Ekstrak Biji Buah Pinang (Areca catechu L.)
3% Terhadap Akumulasi Plak
No :
Tanggal pemeriksaan :
IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nim :
PETUNJUK: Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari
jawaban yang tepat.
KUESIONER
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
A. Ya
B. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari Anda melakukan penyikatan gigi?
A. Tidak teratur
B. 1 kali sehari
C. 2 kali sehari
3. Kapan waktu anda melakukan penyikatan gigi?
A. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
B. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur
C. Pagi sesudah sarapan, siang makan siang, dan malam hari sebelum tidur
4. Apakah Anda menggunakan obat kumur setiap hari?
A. Ya
B. Tidak
5. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi dalam 6 bulan terakhir ini?
A. Ya
B. Tidak
6. Apakah Anda sedang memakai pesawat ortodonti cekat (behel)?
A. Ya
B. Tidak
7. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu?
A. Ya
B. Tidak
8. Apakah Anda memiliki penyakit sistemik?
A. Ya, yaitu………..
B. Tidak
9. Apakah anda memiliki riwayat alergi?
A. Ya, alergi……….
B. Tidak
10. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok?
A. Ya, berapa batang sehari?...batang/hari
B. Tidak
LAMPIRAN VI
PEMERIKSAAN KLINIS
Nama subjek penelitian : ………
Tanggal pemeriksaan : ………
Pemeriksaan hari ke : ………
Indeks Plak (Loe and Sillness)
o
dv
mv
-
-v
Gigi 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
v
mv
dv
o
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test (Obat Kumur Ekstrak)
perilaku
Normal Parametersa,b Mean .32495 .28010 .17900 .11385 Std. Deviation .061019 .057979 .055909 .046198 Most Extreme
Differences
a. Test distribution is Normal. b. Calculated from data.
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test (Plasebo)
Normal Parametersa,b Mean .22165 .21300 .25215 .31200 Std. Deviation .13506
4
Most Extreme Differences
Descriptive Statistics (Deskriptif Perilaku)
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation perilaku hari 0 20 .196 .428 .32495 .061019 perilaku hari 1 20 .185 .357 .28010 .057979 perilaku hari 4 20 .098 .285 .17900 .055909 perilaku hari 7 20 .046 .205 .11385 .046198 Valid N
(listwise)
20
Descriptive Statistics (Deskriptif Kontrol)
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation kontrol hari 0 20 .064 .629 .22165 .135064 kontrol hari 1 20 .064 .355 .21300 .090122 kontrol hari 4 20 .055 .375 .25215 .094253 kontrol hari 7 20 .064 .462 .31200 .100170 Valid N
(listwise)
20
Paired Samples Statistics (Uji T Berpasangan Perilaku)
Mean N
Std.
Deviation Std. Error Mean Pair 1 perilaku hari
0
.32495 20 .061019 .013644
perilaku hari 1
.28010 20 .057979 .012965
Pair 2 perilaku hari 0
.32495 20 .061019 .013644
perilaku hari 4
.17900 20 .055909 .012502
Pair 3 perilaku hari 0
.32495 20 .061019 .013644
perilaku hari 7
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig. Pair 1 perilaku hari 0 &
perilaku hari 1
20 .865 .000
Pair 2 perilaku hari 0 & perilaku hari 4
20 .837 .000
Pair 3 perilaku hari 0 & perilaku hari 7
20 .590 .006
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper Pair 1 perilaku hari 0 -
perilaku hari 1
.044850 .031100 .006954 .030295 .059405 6.449 19 . 0 0 0 Pair 2 perilaku hari 0 -
perilaku hari 4
.145950 .033719 .007540 .130169 .161731 19.357 19 . 0 0 0 Pair 3 perilaku hari 0 -
perilaku hari 7
Paired Samples Statistics (Uji T Berpasangan Kontrol)
Mean N
Std.
Deviation Std. Error Mean Pair 1 kontrol hari
0
.22165 20 .135064 .030201
kontrol hari 1
.21300 20 .090122 .020152
Pair 2 kontrol hari 0
.22165 20 .135064 .030201
kontrol hari 4
.25215 20 .094253 .021076
Pair 3 kontrol hari 0
.22165 20 .135064 .030201
kontrol hari 7
.31200 20 .100170 .022399
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig. Pair 1 kontrol hari 0 &
kontrol hari 1
20 .699 .001
Pair 2 kontrol hari 0 & kontrol hari 4
20 .682 .001
Pair 3 kontrol hari 0 & kontrol hari 7
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
95% Confidence Interval of the
Difference Lower Upper Pair 1 kontrol hari 0 -
kontrol hari 1
.00865 kontrol hari 4
-kontrol hari 7
-Group Statistics
kelompok N Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean hari0 ekstrak biji
pinang
20 .32495 .061019 .013644
plasebo 20 .22165 .135064 .030201 hari1 ekstrak biji
pinang
20 .28010 .057979 .012965
plasebo 20 .21300 .090122 .020152 hari4 ekstrak biji
pinang
20 .17900 .055909 .012502
plasebo 20 .25215 .094253 .021076 hari7 ekstrak biji
pinang
20 .11385 .046198 .010330
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
95% Confidence Interval of the
Difference
.036211 .1703 89
Equal variances not assumed
3.11
.035235 .1713 65
.018592 .1156 08
Equal variances not assumed
2.80
.018316 .1158 84 not assumed
-Equal variances not assumed
-8.03
3
26.73 3
.000 -.19815
0
.02466 6
-2 4 8 7 8 4
-.1475
