1
JOURNAL READING
MALPRACTICE LIABILITY AND DEFENSIVE
MEDICINE: A NATIONAL SURVEY OF
NEUROSURGEONS
Brian V. Nahed1, Maya A. Babu2, Timothy R. Smith3, Robert F. Heary4
Abstrak
Latar Belakang : Keprihatinan atas tingginya pengeluaran biaya kesehatan menyebabkan terjadinya peningkatan pada pengawasan praktik medis. Peningkatan resiko dugaan malpraktik serta beratnya pertanggungan medis secara hokum membuat kalangan medis-hukum berkontribusi untuk melakukan praktik defensive medicine sebagai salah satu upaya untuk mengurangi resiko tersebut. Jurnal ini menyajikan survey nasional pertama dari persepsi spesialis bedah saraf di Amerika mengenai malpraktik serta praktik defensive medicine.
Metode dan Bahan : Penelitian ini terdiri dari 51 pertanyaan yang telah divalidasi yang dikirim secara survey online kepada 3344 spesialis bedah saraf yang masih praktik yang tergabung dalam American Assosiaction of Neurological Surgeons.
Hasil : Hasil menunjukan bahwa total 1028 survey dikerjakan dengan tuntas (31%) oleh spesialis bedah saraf yang merepresentasikan aneka praktisi sub-spesialis. Hasil juga menunjukkan bahwa responden yang melakukan praktik defensive medicine dengan meminta pemeriksaan radiologi tambahan sebanyak 72%, meminta pemeriksaan lab tambahan sebanyak 67%, merujuk pasien ke konsultan 66%, atau meresepkan berbagai macam obat selain dari obat yang diperlukan sebanyak 40%. Premi asuransi untuk malpraktik dianggap sebagai beban yang sangat berat bagi 64% responden yang berakibat pada 45% responden mengeliminasi prosedur-prosedur atau segala sesuatu yang beresiko tinggi dari praktiknya untuk menghindari pertanggungan hukum.
Kesimpulan : Keprihatinan dan persepsi mengenai pertanggungan medis secara hokum mengakibatkatkan praktisi untuk mempraktikkan defensive medicine. Sebagai hasilnua, pemeriksaan diagnostic, konsultasi, dan pemeriksaan lainnya dilakukan untuk memuaskan sisi pertanggungan hokum yang mengakibatkan tingginya pengeluaran biaya kesehatan. untuk meminimalisasi resiko dugaan malpraktik, beberapa spesialis bedah saraf juga mengeliminasi prosedur-prosedur yang tinggi resiko. Jika tidak segera diatasi, ketakutan akan pertanggungan hokum akan terus mendorong praktik defensive medicine yang membatasi akses pasien untuk perawatan maksimal serta semakin meningkatkan biaya kesehatan di Amerika Serikat.
PENDAHULUAN
Pada tiga dekade terakhir pembayaran premi asuransi mengenai malpraktik telah meningkat secara drastis dan
premi asuransi mengenai malpraktik sementara pendapatan dokter kian menurun pada saat ini (1). Meskipun dengan adanya proses pengadilan malpraktik berbagai sumber yang menjadi penyebab kelalaian dokter difasilitasi, namun hal tersebut juga memicu banyaknya tuntutan hukum yang remeh. Krisis malpraktik telah mempengaruhi berbagai daerah pada beberapa dekade terakhir ini, krisis tersebut juga mempengaruhi lokasi praktik dokter, tipe prosedur yang ditawarkan, dan pada akhirnya krisis tersebut juga mempengaruhi akses pasien untuk perawatan. Para dokter melakukan praktik defensive medicine akibat khawatir atas resiko pertanggungan hukum yang akan ditanggung yang tanpa disadari berkontribusi meningkatkan biaya kesehatan yang dikeluarkan. Sebagai topik permasalahan politik yang sensitif, berbagai upaya untuk melakukan reformasi atas sistem kesehatan telah secara besar-besaran diabaikan. Penelitian ini merupakan survey nasional pertama yang mengangkat secara spesifik mengenai investigasi pengaruh dari persepsi mengenai resiko pertanggungan hukum dan akses pasien untuk perawatan.
SEJARAH
Malpraktik sebelumnya merupakan instilah yang tabu di Amerika Serikat hingga abad ke-19 (2). Pertanggungan hukum atas malpraktik mulai muncul sebagai respons atas peranan agama yang mengalami penurunan di kalangan masyarakat (3-4). Banyaknya reporter media yang menyatakan dan memberitakan kemajuan teknologi medis, para pasien mengubah pandangannya bahwa dokter dan teknologi yang ada mampu untuk menyembuhkan penyakitnya. Hasil yang tidak sesuai dengan keinginan dicibir dan
dipertanyakan sebagai apakah dokter dapat atau seharusnya bisa melakukan dengan lebih baik (3). Diantara tahun 1840 dan 1860, jumlah kasus malpraktik yang dibawa ke pengadilan di Amerika Serikat meningkat hingga 950% dan pertanggungan hukum atas malpraktik melonjak sebanyak 10 kali bila dibandingkan dengan pertumbuhan populasi (5). Diketahui bahwa pada waktu inilah jurnal medis memuat masalah malpraktik untuk pertama kalinya (6).
Tiga alasan utama yang tercatat sebagai alasan untuk melonjaknya kasus malpraktik dari 1840 adalah yang pertama, ketika kemajuan medis meningkatkan kesehatan secara luas, efek samping yang tidak diinginkan dari pengobatan menjadi lahan yang subur untuk dipertanggung jawabkan secara hukum. Sebagai contoh, pemeriksaan radiologi diketahui
meningkatkan kecakapan dalam
mendiagnosis namun pasien diketahui terekspos oleh radiasi dan penterjemahan gambar yang tidak layak (7). Alasan yang kedua, organisasi kian membentuk standar pelatihan, praktik, dan lisensi yang seragam, para dokter dipaksa untuk bertanggung jawab secara hukum apabila melakukan hal yang tidak sesuai dengan standar dan norma yang biasa dilakukan (8-9). Yang terakhir, walaupun hadirnya asuransi malpraktik melindungi aset pribadi dokter, hadirnya asuransi tersebut membentuk pertanggungan hukum akan malpraktik sebagai instrument legal yang diakui.
SPESIALIS DENGAN RESIKO TINGGI
Pertanggungan hukum malpraktik mempengaruhi seluruh praktisi medis.
Beberapa penelitian kemudian
3
spesialis yang memiliki resiko tinggi, yaitu: dokter IGD, spesialis bedah umum, bedah
orthopedi, bedah saraf, obgyn, dan radiologi (10).
Bidang spesialisasi ini merupakan bidang yang seringkali mengatasi permasalahan medis yang akut yang memerlukan keputusan yang cepat sehingga hasil yang tidak diinginkan sulit untuk dihindari. Spesialisasi tersebut diketahui juga merupakan spesialisasi yang sangat dipengaruhi oleh prosedur dan hasil yang didapatkan juga dinilai sebagai keahlian dokter dalam merawat pasien. Dokter yang merawat trauma atau kasus kegawatdaruratan juga diketahui lebih banyak memiliki tanggungan hukum akibat tingginya resiko kejadian yang tidak diinginkan pada lingkungan ini bila dibandingkan dengan praktik secara elektif (11).
Pengambilan keputusan yang cepat dibutuhkan untuk merawat pasien, resiko kemungkinan terjadinya kesalaham, dan potensi untuk berbagai varian hasil merupakan beberapa alasan mengapa spesialis bedah saraf dianggap sebagai spesialis dengan resiko tinggi. Selama pertanggungan hukum mengenai malpraktik masih menjadi momok di masyarakat, bedah saraf mengurangi praktiknya untuk mengurangi paparan terhadap pertanggungan secara hukum. Di Pennsylvania, premi asuransi yang tinggi dan besarnya biaya damai bila tuntutan hukum menyebabkan spesialis bedah saraf sangat menghindari operasi intracranial dan malah hanya melakukan operasi elektif yang hanya memiliki kemungkinan kecil untuk terjadi kejadian yang tidak diinginkan. Ketakutan akan tuntutan malpraktik telah membantu
membentuk apa yang disebut sebagai krisis malpraktik medis yang jelas merusak lingkungan pelayanan kesehatan akibat ketakutan ekstrem para dokter yang menyebabkan pasien trauma saraf yang tidak dapat mendapatkan intervensi ‘life saving’ sesegera mungkin akibat kurangnya spesialis bedah saraf yang full time di kota. Sebagai akibatnya, pasien yang alami trauma akut harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki spesialis bedah saraf yang stand by yang pada akhirnya berujung pada pasien meninggal dalam perjalanan (12).
Pada bidang obstetri, kekhawatiran mengenai pertanggungan hukum malpraktik menyebabkan perubahan pada perawatan persalinan. The Healthcare Cost and Utilization Project-Nationwide Inpatient Sample menemukan bahwa kota dengan premi asuransi malpraktik yang mencapai 100.000 dolar memiliki hubungan yang signifikan dengan naiknya insiden persalinan cesar (OR=1.17) dan turunnya persalinan secara transvaginam pada pasien yang memiliki riwayat cesar (OR=0.60). Penelitian juga menemukan turunnya angka persalinan transvaginam dengan instrument (OR=0.72) bila dibandingkan dengan kota dimana premi asuransi malpraktik kurang dari 50.000 dolar (13).
Sementara perdebatan berfokus pada upaya mengurangi biaya yang tidak dibutuhkan dan mendorong dokter untuk melakukan praktik pengobatan berbasis bukti, sangat sedikit atensi yang diberikan kepada bagaimana peranan praktik defensive medicine memperburuk keadaan. Penelitian ini meneliti bagaimana persepsi dari resiko dugaan malpraktik mempengaruhi praktik dokter sehari-hari.
METODE
Dibuat survey yang berisi formulir dengan 51 pertanyaan yang telah divalidasi (10,14). Survey ini berisi pertanyaan yang memiliki 8 bagian dasar yang memiliki kemungkinan pengaruh terhadap praktik
‘defensive medicine’: 1) demografi dokter, 2)
demografi pasien, 3) tipe praktik dokter, 4) sumber pembayaran, 5) tipe dari asuransi malpraktik yang diambil, 6) perubahan premi asuransi, 7) persepsi praktisi terhadap pertanggungan hukum, dan 8) kebiasaan praktisi dalam meminta pemeriksaan lab dan pemeriksaan radiologi. Pada penilaian awal, survey dibagikan kepada sebuah grup berisi sekelompok praktisi bedah saraf berisi 20 orang untuk divalidasi dan survey tersebut memakan waktu rata-rata 10 menit untuk diselesaikan. Survey tersebut kemudian dikirim ke seluruh 3344 orang anggota
American Association of Neurosurgeons
5
HASIL
Dari 3344 spesialis bedah saraf yang tergabung kedalam AANS, 1028 dapat menyelesaikan seluruh survey (31%), namun seluruh hasil survey tetap turut disertakan untuk di analisis. Seluruh spesialis bedah saraf dari seluruh penjuru kota turut berpartisipasi dalam penelitian ini kecuali spesialis bedah saraf yang berada dalam regio daerah Virginia Barat (n=31, 0.9% dari total member AANS). Tipe-tipe praktik yang dilakukan oleh responden diantaranya adalah praktik pribadi (30%), pendidikan (24%), praktik bersama (18%), praktik di rumah
sakit (14%), dan ‘praktik campuran’ dimana
dokter bekerja di bidang pendidikan dan juga memiliki praktik pribadi (13%). Responden juga diketahui praktik sendiri sebanyak (15%) dan praktik dengan jumlah spesialis bedah saraf >15 sebanyak (13%).
lab, pemeriksaan radiologi maupun merujuk pasien akibat kekhawatiran yang dirasakan tentang pertanggungan hukum atas pasien. Pertanyaan mengenai hak dan ketentuan dari pasien dengan trauma kepala serta bagaimana cara merawat pasien dengan keadaan tersebut juga termasuk didalamnya.
DISKUSI
Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mengidentifikasi persepsi dari para bedah saraf mengenai pertanggungan hukum malpraktik dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi perawatan pasien. Pertanggungan hukum atas malpraktik mempengaruhi bedah saraf tanpa memperhatikan pasien seperti apa yang dirawat atau tipe pembayaran/penggantian seperti apa yang didapatkan oleh dokter. Masalah ini sudah sangat menyebar luas dan memberikan dampak pada seluruh bedah saraf yang ada di negara yang terdiri dari berbagai varian jenis praktik dan untuk berbagai varian populasi pula. Pada penelitian ini , sebanyak lebih dari 40% responden merawat 25-50% pasien yang menggunakan asuransi medicare dan 10-50% pasien yang menggunakan asuransi Medicaid.
Ruang Lingkup Masalah
Pola praktik yang dilakukan sangatlah dipengaruhi oleh persepsi responden akan lingkungan mediko-legal yang ada dan kemungkinan resiko malpraktik. 72% dari responden sangat setuju bahwa terdapat krisis di tempat praktik mereka. Lebih lanjut, 50% spesialis bedah saraf menyatakan bahwa premi pertanggungan
hukum akan malpraktik sebagai ‘beban berat’
dan 14% menyatakan hal tersebut merupakan
‘beban yang amat berat’. Di penelitian
terbaru, 19.1% dari spesialis bedah saraf menghadapi tuntutan malpraktik setiap tahun (15). Yang paling penting, pengaruh lebih lanjut dari tuntutan-tuntutan tersebut adalah perubahan sikap akan kebiasaan praktik yang disebabkan oleh adanya berita yang menarik banyak perhatian masyarakat akan tuntutan yang mengenai komunitas medis disuatu tempat (16). Pola ini bisa jadi memiliki dampak yang luas. Di survey ini, 41% spesialis bedah saraf menyatakan bahwa setidaknya ada satu perjanjian damai sepanjang karis mereka. Terlepas dari hasil sebenarnya, ancaman akan pertanggungan hukum mempengaruhi bagaimana spesialis bedah saraf mempraktikkan praktik
defensive medicine.
Tindakan Yang Dirubah Persepsi
Sementara sudah lama dirasakan terjadi ditengah para dokter, penelitian ini merupakan yang pertama untuk menggambarkan seberapa besar praktisi menggunakan praktik defensive medicine di kesehariannya. Survey ini menyatakan 72% responden meminta pemeriksaan radiologis, 67% meminta pemeriksaan laboratorium, dan 66% mengkonsultasikan atau merujuk ke spesialis lain semata-mata untuk kepentingan pertahanan hukum. Praktik
7 Praktik defensive medicine memuaskan standar teoritis dari segi hukum diatas standar tradisional medis sendiri, namun, semakin lama standar teoritis hukum tersebut menjadi standar baru di kalangan medis. Sebagai contoh, pasien dengan nyeri punggung sekarang harus melakukan pemeriksaan MRI agar dokter dapat melindungi dirinya dari pertanggungan hukum akan pertanyaan
‘apakah pasien tersebut perlu dilakukan tindakan pembedahan’. Sedangkan, dokter yang biasanya hanya perlu menggunakan riwayat menyeluruh dari pasien dan pemeriksaan fisik sebagai pemeriksaan yang dilakukan untuk memutuskan apakah pasien tersebut membutuhkan operasi atau tidak. Pada penelitian ini, 72% spesialis bedah saraf menyatakan bahwa mereka meminta pemeriksaan radiologi tambahan semata-mata hanya untuk menghindari dan memperkecil kemungkinan resiko dugaan malpraktik. Hal ini menggambarkan bahwa realitanya, pemeriksaan radiologis menjadi bagian standar dari penanganan awal.
pembuluh darah telah merasakan perubahan penukaran pembayaran yang signifikan yang didapat melalui Asuransi Medicare dan Medicaid akibat persepsi mereka bahwa terdapat penggunaan yang berlebihan dalam beberapa prosedur dan pemeriksaan (22).
Dengan adanya penekanan mengenai pembatasan pengeluaran biaya, banyak yang berharap bahwa undang-undang mengenai
Affordable Care akan mengatasi isu dari pertanggungan hukum akan malpraktik serta mengatasi masalah praktik defensive medicine. namun pada kenyataannya hal tersebut tidak terjadi. Undang-undang menyertakan (1) ketentuan untuk memperluas perlindungan negara akan malpraktik kepada para personil non-medis yang bekerja di klinik dan memberikan wewenang (2) serta 50 juta dolar AS kepada Departemen Kesehatan dan Layanan Masyarakat untuk memberikan penghargaan kepada kota-kota yang membuat dan mengevaluasi berbagai alternatif pada sistem gugatan dan proses pengadilan yang ada sekarang untuk menyelesaikan permasalahan mengenai cedera yang ditimbulkan oleh dokter pada masa perawatan (23). Sementara ketentuan langsung yang berhubungan dengan malpraktik didalam perundang-undangan sudah dibuat, ketentuan-ketentuan tambahan lain terkait dengan pelaksanaan kesehatan juga ditakutkan akan semakin meningkatkan beban bagi para dokter yang pada akhirnya semakin mendorong perburukan dari praktik defensive medicine. Seraya reformasi kesehatan dilakukan, entah apakah persepsi ini akan menjadi kenyataan hanya tinggal dilihat saja.
Membatasi Akses Untuk Perawatan
Premi pertanggungan hukum atas malpraktik yang harus dibayarkan oleh dokter yang dipengaruhi oleh pelayanan apa yang ditawarkan dokter dan gugatan akan malpraktik dilingkungan tersebut telah memberikan dampak besar terhadap ketersediaan dokter spesialis bedah saraf di kota tersebut. 71% responden sangat setuju bahwa area mereka berpraktik sangatlah dipengaruhi oleh keadaan gugatan malpraktik dan persepsi akan malpraktik di kota tersebut.
Lebih dari 50% spesialis bedah saraf telah menyesuaikan jenis praktik mereka untuk mengurangi resiko pertanggungan hukum akan malpraktik dan mengeliminasi prosedur yang beresiko tinggi, seperti kasus-kasus yang mencakup trauma kepala, cedera spinal, perdarahan intrakranial, pengangkatan tumor, dan hidrocefalus. Sebagai hasilnya didapatkan sebanyak 45% responden saat ini tidak melayani prosedur-prosedur beresiko tinggi ini akibat ketakutan akan pertanggungan hukum. Hal yang semakin membuat para dokter menolak untuk melakukan prosedur beresiko tinggi adalah 71% spesialis bedah saraf menyatakan bahwa kebiasaan akan dugaan malpraktik mempengaruhi keputusan mereka akan berapa lama mereka praktik. Pengurangan yang signifikan dari ketersediaan dokter spesialis bedah saraf sangatlah berpengaruh pada akses pasien untuk perawatan dan mengurangi jumlah nyawa yang bisa diselamatkan.
Memperbarui
9
dan biaya pengeluaran kesehatan (19). Dapat dilihat dari hukum pembaharuan akan gugatan yang dibuat oleh Texas, setelah dibentuknya langkah-langkah apa yang dapat dikatakan sebagai malpraktik, gugatan yang didapat turun dari 40/100.000 prosedur menjadi 8/100.000 prosedur (p<0,01) dan biaya setelah pembaharuan model gugatan hukum turun dari 595.000 dolar AS/tahun menjadi 515 dolar AS/tahun.
Beberapa model telah diusulkan sebagai respon atas krisis malpraktik yang terjadi. Satu model mengungkapkan hal apa saja yang menyebabkan kesalahan-kesalahan medis (25), model lain merekomendasikan pengadilan untuk tenaga medis berisi tenaga ahli hukum yang mengetahui seluk beluk kinerja medis, sehingga dapat melihat dari sisi medis dan mengurangi gugatan-gugatan remeh diatas kehendak dokter (26), model ketiga mengimplementasikan ganti rugi (asuransi) untuk pasien demi melindungi pasien secara proaktif dari kerugian-kerugian pribadi yang didapat dari intervensi medis (26).
Pada akhirnya, terlepas dari model manapun yang diusulkan dan digunakan, langkah-langkah untuk melindungi praktisi dengan resiko tinggi diperlukan agar dapat memastikan bahwa pasien memiliki akses untuk prosedur beresiko tinggi yang mempunyai potensi untuk menyelamatkan nyawanya. Tanpa perlindungan tersebut, praktisi medis akan terpaksa untuk mengikuti standar teoritis dari segi hukum yang berfungsi hanya sebagai peminimalisir resiko akan pertanggungan hukum dibanding untuk instrument diagnosis. Semakin krisis pertanggungan hukum memburuk, akses untuk prosedur bedah saraf akan terus
terkunci bagi populasi yang beresiko yang sebenarnya sangatlah membutuhkan tindakan tersebut.
Keterbatasan
Terdapat beberapa keterbatasan yang ada pada penelitian ini. Pertama, survey yang berisi pandangan atau persepsi dokter mungkin berbeda dengan apa yang terjadi di lapangan. Hasil yang tergambarkan dari penelitian ini murni tergantung dari respon individu spesialis bedah saraf, dan kemudian memiliki kemungkinan untuk terjadinya bias akibat para responden mungkin terlalu khawatir (paranoid) akan pertanggungan hukum padahal dalam kenyataan ia belum tentu alami hal tersebut. Kedua, survey ini memberikan informasi tentang sikap praktisi pada satu waktu, survey yang berkelanjutan mungkin dapat memberikan gambaran informasi yang lebih jelas mengenai apakah pandangan praktisi berubah seiring berjalannya waktu dan bagaimana kebiasaan praktisi mungkin juga berubah. Ketiga, survey yang anonym bisa saja memiliki respon yang lebih ekstrem akibat nama yang tidak perlu disebut sehingga survey ini bisa jadi merupakan sumber peluapan kegelisahan dan kefrustasian para dokter. Seperti yang telah disebutkan, walaupun penelitian ini bisa jadi mengandung unsur bias, penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi persepsi individual responden dan dampaknya terhadap praktik yang dilakukannya. Sehingga, memanfaatkan metode survey adalah metode yang ideal untuk mengidentifikasi hal tersebut.
Kesimpulan
malpraktik merupakan hal yang penting untuk menjaga standard pelayanan yang berkualitas tinggi dan memastikan para dokter tidak membuat keputusan hanya berdasarkan ketakutannya akan perkara pengadilan. Responden pada survey ini menyatakan bahwa pertanggungan hukum akan malpraktik menyebabkan terjadinys praktik defensive medicine untuk mengurangi paparan/pemberitaan mengenai malpraktik. Mengurangi pengerjaan prosedur bedah kranial yang beresiko tinggi diketahui telah mengurangi akses pasien untuk mendapatkan perawatan yang mungkin dapat berpotensial untuk menyelamatkan nyawanya, dengan
semakin tingginya premi asuransi malpraktik dan berkurangnya penggantian yang diberikan oleh asuransi, spesialis bedah saraf
memberlakukan langkah-langkah
