PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH (SD/ SMP …..)
ALAMAT ……… SURAT IZIN MENERUSKAN KULIAH
Nomor : ………
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Kepala sekolah
MEMBERIKAN IZIN Kepada:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD/ SMP ………
Untuk mengikuti program pendidikan S1 (strata satu) di Universitas Pendidikan/ Sekolah Tinggi Keguruan ……… pada program studi pendidikan ……… (guru sekolah dasar/ jurusan …..) tahun akademik 2017/2018 untuk
menyempurnakan gelar.
Izin ini berlaku apabila yang bersangkutan berada di luar jam kerja sebagai guru dan tidak mengganggu tugas dinas harian.
Demikian surat izin meneruskan kuliah ini dibuat untuk dipergunakan sesuai ketentuan di atas dan untuk dimanfaatkan oleh yang bersangkutan sebagaimana mestinya.
Garut, .. Oktober 2017 Pemberi izin