PERBANDINGAN EFEKTIFITAS MISOPROSTOL PER
REKTAL DENGAN OKSITOSIN PADA
PENATALAKSANAAN AKTIF
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK – RSUD Dr. PIRNGADI
MEDAN 2009
i
PENULISAN TESIS INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5
Pembimbing
:
Prof Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K)
Dr.
Herbert
Sihite,
SpOG
Penyanggah
:
Dr. Risman F. Kaban, SpOG
Dr.
Syamsul
Arifin,
SpOG
Dr.
Deri
Edianto,
SpOG
(K)
Diajukan untuk melengkapi tugas – tugas dan memenuhi
salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam
iii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan
KATA PENGANTAR
Pujian dan syukur saya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena kasih
karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu
syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak
kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar
harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam
menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“ PERBANDINGAN EFEKTIFITAS MISOPROSTOL PER REKTAL DENGAN OKSITOSIN PADA PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA
TIGA”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya
menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan ; dr. M. Rusda, SpOG, Sekretaris
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof. dr. M. Fauzie
Sahil, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan ; dr. Deri Edianto, SpOG.K, Sekretaris
Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ;
dan juga Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri
dan Ginekologi pada saat saya diterima untuk mengikuti pendidikan
spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan ; Prof.
dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K ; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung,
SpOG.K ; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K ; Prof. dr. T. M.
Hanafiah, SpOG.K ; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K ; dan Prof. dr.
Daulat H. Sibuea, SpOG.K ; yang telah bersama-sama berkenan
menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
3. Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K) dan dr. Herbert Sihite, SpOG
selaku pembimbing tesis saya, bersama dr. Risman F. Kaban, SpOG ; dr.
Syamsul Arifin Nasution, SpOG ; dan dr. Deri Edianto, SpOG(K), selaku
penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah
meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing,
v
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan 4. Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG(K), selaku pembimbing referat mini
fetomaternal saya yang berjudul ”Kondiloma Akuminata dalam
Kehamilan dan Persalinan” ; kepada dr. Rushakim Lubis, SpOG selaku pembimbing referat mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya
yang berjudul ”Nasehat Perkawinan dan Seks” dan kepada Prof. dr. M
Fauzie Sahil, SpOG(K) selaku pembimbing referat mini Onkologi saya
yang berjudul ”Mekanisme Metastasis”.
5. dr. Ichwanul Adenin, SpOG(K), selaku Bapak Angkat saya selama
menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing
dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam
selama pendidikan.
6. Kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu
dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis
ini.
7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik
saya sejak awal hingga akhir pendidikan.
8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama
9. Direktur RSUD. Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUD. Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti
pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.
10. Direktur RS. PTPN 2 Tembakau Deli, dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr.
Nazaruddin Jaffar, SpOG(K) beserta staf yang telah memberikan
kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama bertugas di
Rumah Sakit tersebut.
11. Manager RS. PTPN 3 Sri Pamela Tebing Tinggi beserta staf, yang telah
memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas
di rumah sakit tersebut.
12. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta
staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya
bertugas di Departemen tersebut.
13. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas
kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di
vii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan 14. Kepada senior-senior saya dr. Harry C. Simanjuntak, SpOG, dr. Riza
Rivani, SpOG, dr. Djamin K, SpOG, dr. Ardian, SpOG, dr. M. Birza
Rizaldi, SpOG, dr. Haryanto Lumbanraja, SpOG, dr. Edwin Martin Asroel,
SpOG, dr. Angel Jelita, SpOG, dr. Arika H. Aboebakar, SpOG, dr. Roy
Yustin Simanjuntak, SpOG, dr. Erry Syahbani, SpOG, dr. Melvin G.
Barus, SpOG, dr.Johny Marpaung, SpOG, dr. Ujang Ridwan Permana,
SpOG, dr. Dudy Aldiansyah, SpOG, dr. Eka Purnama Dewi, SpOG, dr.
Adrian Setiawan, SpOG, dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG, dr. Abdul
Hadi, dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG, dr. Renaldi Razali, SpOG, dan dr.
Edihan, SpOG, terima kasih atas bimbingan dan kebersamaannya
selama saya menjalankan pendidikan.
15. Kepada dr. P. Goetlieb Sidabutar, SpOG, dr. T.M Rizky, dr. Tomy, SpOG,
dr. Sukhbir Singh, dr. Jhon Napoleon Tambunan, SpOG, dr. Muara P.
Lubis, dan dr. Simon P. Saing, saya berterima kasih atas kerjasama dan
masa-masa bahagia yang boleh kita jalani selama ini.
16. Kepada dr. Dwi Faradina, dr. Alim Sahid, dr. Ronny P. Bangun, dr. Sim
Romi, dr. Siti Sylvia Syahrani, dr. David Luther Lubis, dr. Gorga I.V.W
Udjung, dr. Beny Marpaung, dr. M. Ikhwan, dr. Edward Muldjadi, dr. Riza
Hendrawan Nasution, dr. Made Surya Kumara, dr. T. Jeffrey Abdillah, dr.
M. Rizky Yaznil, dr. Errol Hamzah, dr. Rizka Heriansyah, dr. Hatsari
Marintan P. Siahaan, dr. Aidil Akbar, dr.Andre, dr. Arjuna, dr. Janwar, dr.
Elvira M. Sungkar, dr. Heika Silitonga, dr. T. Johan Avisenna, dr. Ali
M. Yusuf terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama
pendidikan.
17. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa
yang telah diberikan selama ini.
18. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien
di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik –
RSU. Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh
pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian
yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program
pendidikan ini.
Terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang tua
saya yang sangat saya cintai, dr. Muller Marius Situmorang dan Ibunda
Farida Magdalena Ellen Sirait yang telah membesarkan, membimbing,
mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil
hingga kini, memberi keteladanan yang baik serta memberikan motivasi dan
semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.
Kepada Abang-kakak dan adikku tercinta, dr. Mulfanov Antonio B.
Situmorang, Cahaya Evelina Sibarani, Amd, dr. Alfred Trimulfa Situmorang
dan drg. Merry Christie Ellora Lumbantoruan, terima kasih atas dorongan
ix
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya
sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak
langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun
materil, saya ucapkan banyak terima kasih.
Medan, Februari 2009
DAFTAR ISI
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA...8
2.1 PERDARAHAN PASCA PERSALINAN ...8
2.2 PENYEBAB PERDARAHAN PASCA PERSALINAN ...9
2.2.1 TONUS OTOT ...9
2.2.2 TRAUMA JALAN LAHIR ...10
2.2.3 JARINGAN PLASENTA TERTAHAN...11
2.2.4 KELAINAN FAKTOR KOAGULASI ...11
2.3 PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA...12
2.3.1 OBAT-OBATAN UTEROTONIKA ...14
2.3.2 PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI...16
2.3.3 MASSASE FUNDUS UTERI ...18
2.4 MISOPROSTOL...18
2.4.1 FARMAKOLOGI DAN FARMAKOKINETIK ...19
2.4.2 EFEK YANG DITIMBULKAN MISOPROSTOL ...19
xi
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ...22
3.1 RANCANGAN PENELITIAN ...22
3.2 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN ...22
3.3 SAMPEL PENELITIAN ...22
3.4 JUMLAH SAMPEL ...22
3.5 KRITERIA SAMPEL...23
3.6 KERANGKA KONSEPSIONAL ...24
3.7 CARA KERJA ...25
3.8 BATASAN OPERASIONAL ...27
3.9 PENGOLAHAN DATA ...28
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN...29
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN...35
5.1 KESIMPULAN...35
5.2 SARAN...36
DAFTAR PUSTAKA...37
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Karakteristik Umur, Gravida, dan Hemoglobin pada Kedua
Kelompok Jenis Uterotonika ... 29
Tabel 4.2 Hubungan Lamanya Persalinan Kala Tiga dengan Jenis Uterotonika ... 30
Tabel 4.3 Hubungan Volume Darah Persalinan Kala Empat dengan Jenis Uterotonika... 31
Tabel 4.4 Luaran Lama Kala Tiga dan Volume Darah Kala Empat ... 31
Tabel 4.5 Hubungan Perubahan Hb dan Ht dengan Jenis Uterotonika ... 32
Tabel 4.6 Efek Samping Penggunaan Misoprostol ... 33
xiii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan DAFTAR SINGKATAN
IM : Intramuskuler
Hb : Hemoglobin
Ht : Hematokrit
FIGO : Federation International of Gynecologist and Obstetricians
PPH : Post Partum Hemorrhage
PPP : Perdarahan Pasca Persalinan
ABSTRAK
Tujuan : Untuk membandingkan efektifitas misoprostol per rektal dengan oksitosin pada penatalaksanaan aktif kala tiga.
Rancangan Penelitian : Penelitian ini adalah suatu uji klinis acak terkontrol
penelitian ( randomized clinical trial ) yang membandingkan efektifitas
misoprostol per rektal dengan oksitosin pada penatalaksanaan aktif kala tiga
Hasil penelitian : Tidak ada perbedaan proporsi umur, gravida dan kadar Hb antara kedua kelompok. Pada kelompok misoprostol tidak dijumpai persalinan
kala tiga yang berlangsung > 30 menit, kelompok oksitosin dijumpai 1 subyek
(3,3%). Pada kelompok misoprostol tidak dijumpai perdarahan lebih dari 500
ml selama kala empat, sedangkan kelompok oksitosin terdapat satu kasus
(3,3%) yang disebabkan retensio plasenta. Mean lama kala tiga pada
kelompok misoprostol adalah 10,6 menit, sedangkan pada kelompok oksitosin
13,9 menit. Pada kelompok misoprostol, mean volume darah kala empat
adalah 63,17 ml dan untuk kelompok oksitosin 151,50 ml. Mean perubahan
hemoglobin pada kelompok misoprostol 0,41 g/dl, sedangkan pada kelompok
oksitosin 0,85 g/dl. Mean hematokrit pada kelompok misoprostol 0,94%
sedangkan pada kelompok oksitosin 2,19%. Tidak ditemukan efek samping
pada kelompok misoprostol sedangkan pada kelompok oksitosin 2 subyek
(6,66%) mengalami nyeri kepala.
Kesimpulan : Tidak terdapat perbedaan bermakna antara lamanya persalinan kala tiga, volume darah persalinan kala empat, serta perubahan
Hb dan Ht pada kelompok misoprostol dan kelompok oksitosin.
xv
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Di dunia berkisar 515.000 – 600.000 kematian maternal akibat kehamilan
setiap tahunnya. Sembilan puluh persen diantaranya terjadi di negara sedang
berkembang, dimana 150.000 kematian disebabkan komplikasi persalinan
yaitu perdarahan.1 Penyebab utama perdarahan pasca persalinan ( PPP )
adalah atonia uteri, yaitu suatu keadaan dimana uterus gagal berkontraksi
setelah bayi / plasenta lahir ( WHO 1996 ).1
Di Asia Tenggara, angka kematian ibu berkisar antara 35 kematian per
100.000 kelahiran hidup hingga 830 kematian per 100.000 kelahiran hidup.1
Di Medan penelitian Nismah ( 2003 – 2007 ) melaporkan kematian maternal
yang disebabkan perdarahan pasca persalinan di RSUP H. Adam Malik
Medan sebesar 17% sedangkan di RSUD Dr. Pirngadi Medan sebesar 13%.2
Sebagian besar kematian akibat PPP terjadi dalam waktu 4 jam setelah
melahirkan dan merupakan akibat dari masalah yang timbul selama
persalinan kala tiga.3 Penyebab perdarahan yang paling sering adalah atonia
Seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah mengalami PPP, namun ia
akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan
mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan.4
Kejadian PPP dapat diprediksikan dengan menskrining faktor resiko, namun
kebanyakan kasus perdarahan pasca persalinan terjadi pada ibu hamil yang
tidak memiliki faktor resiko.5
Dengan melakukan penatalaksanaan aktif persalinan kala III terjadi
penurunan insidensi perdarahan pasca persalinan sebesar 40%.
Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga terdiri dari pemberian uterotonika,
penegangan tali pusat terkendali dan masase fundus uteri yang efektif
mencegah perdarahan pasca persalinan dimana uterotonika yang digunakan
adalah oksitosin.1 WHO merekomendasikan penggunaan oksitosin hanya
bagi tenaga medis yang terlatih.6
Telah diketahui banyak ibu hamil di negara sedang berkembang yang
pesalinannya dilakukan di luar rumah sakit. Di Indonesia hanya 66 %
persalinan terjadi di rumah sakit sehingga diperlukan suatu strategi
penatalaksanaan pencegahan PPP pada wanita yang melahirkan diluar
xvii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Preparat oksitosin jauh dari ideal karena membutuhkan wadah pendingin,
peralatan yang stabil dan masa aktif obat yang terbatas.7 Keterbatasan
uterotonik yang mudah cara pemberiannya dan stabil terhadap perubahan
suhu merupakan suatu rintangan dalam pencegahan PPP di negara sedang
berkembang.5 Kita harus dapat mempertimbangkan preparat uterotonika
lainnya yang lebih mudah pemberiannya, murah dan aman digunakan bagi
penolong yang kurang terlatih.8,9,10
Beberapa jenis prostaglandin telah digunakan di dalam persalinan kala III.
Pada beberapa penelitian randomisasi terkontrol, dengan pemberian
misoprostol, efektif pada penanganan PPP karena memiliki efek uterotonik
yang kuat, terlebih lagi misoprostol memiliki keunggulan yaitu cara
pemberiannya yang mudah dan bahan yang stabil.
Misoprostol adalah suatu analog prostaglandin E1, stabil pada suhu tinggi dan
dapat digunakan secara oral, sublingual atau pun rektal. Misoprostol telah
banyak digunakan di bidang obstetri dan ginekologi untuk kasus induksi
persalinan dan abortus serta pengobatan PPP.9
Penelitian terhadap penggunaan misoprostol untuk pencegahan PPP sudah
banyak dilakukan dan hasil yang berbeda sesuai dosis yang dipergunakan,
cara pemberian dan luaran yang dinilai. Penelitian terdahulu menunjukkan
perbedaan farmakokinetik misoprostol bila jalur pertama di saluran cerna
tidak dilalui, dimana konsentrasi asam misoprostol ( bentuk aktif ) rendah di
Suatu penelitian terhadap misoprostol 600 g per rektal telah diprakarsai oleh
WHO, hal inilah mendorong banyak peneliti lainnya melakukan penelitian
terhadap penggunaan misoprostol 600 g.6
WHO melakukan penelitian yang membandingkan antara misoprostol 600 g
per rektal dengan oksitosin 10 IU IM, dan hasilya diperoleh tidak ada
perbedaan jumlah darah pasca persalinan.6 Namun dengan
mempertimbangkan efek samping yang berkaitan dengan perbedaan dosis
misoprostol maka WHO menyatakan adalah bijaksana untuk melakukan uji
klinis terhadap misoprostol dengan dosis yang lebih rendah.6
Beberapa uji klinis telah dilakukan oleh beberapa negara sedang
berkembang salah satunya di Mozambique yang memperoleh hasil dimana
misoprostol 400 g per rektal sama efektifnya dengan oksitosin 10 IU IM
dalam mencegah perdarahan pasca persalinan. 11
Bamigboye AA ( 1998 ) melaporkan misoprostol 400 g yang diberikan per
rektal efektif mencegah perdarahan pasca persalinan.9
Diab KM dkk ( 1999 ) meneliti pemberian misoprostol per oral dan rektal dengan dosis 200 g dan 400 g dibandingkan dengan oksitosin 5 IU dan
ergometrin 0,2 mg intra muskular. Didapatkan hasil dimana dengan
pemberian misoprostol peroral perdarahan lebih sedikit dan dengan
pemberian misoprostol per rektal efek samping lebih minimal dibanding per
xix
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Caliskan E dkk ( 2002 ) dalam penelitiannya terhadap misoprostol 600 g dibandingkan dengan oksitosin 10 IU IM mendapatkan kejadian PPP pada
kelompok misoprostol lebih banyak.12
Parsons S dkk ( 2006 ) mendapatkan hasil dalam penelitiannya bahwa pemberian misoprostol per rektal 800 g sama efektifnya dengan oksitosin 10
IU IM dalam mengurangi perdarahan selama persalinan kala tiga.9
Penelitian yang dilakukan di Inggris menyimpulkan misoprostol sebagai
uterotonik pengganti efektif dalam mencegah PPP serta dapat diberikan bila
oksitosin tidak tersedia.8
Dengan mempertimbangkan masih banyak persalinan dilakukan penolong
yang belum benar-benar terampil dan tanpa pengetahuan penggunaan
oksitosin yang standar, misoprostol dapat menjadi uterotonika alternatif untuk
menurunkan kejadian perdarahan pasca persalinan secara global.8,9
1.2 PERUMUSAN MASALAH
Di negara sedang berkembang, persalinan masih banyak dilakukan di luar
rumah sakit dimana belum tentu tersedia preparat oksitosin, disamping
perlunya wadah pendingin dan alat suntik yang steril, masa aktif obat juga
terbatas. Maka perlu dipikirkan suatu preparat uterotonika alternatif.
Maka timbul pertanyaan apakah dengan pemberian misoprostol per rektal
sama efektifnya dengan pemberian oksitosin yang sudah digunakan sebagai
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 Tujuan umum penelitian
- Untuk membandingkan efektifitas misoprostol per rektal dengan
oksitosin dalam mencegah perdarahan pasca persalinan.
1.3.2 Tujuan khusus penelitian
- Membandingkan volume rata-rata darah kala IV pada kelompok
yang diberi misoprostol per rektal dengan oksitosin.
- Membandingkan lamanya kala tiga rata-rata berlangsung pada
penggunaan misoprostol per rektal dengan oksitosin.
- Membandingkan kejadian PPP, retensio plasenta, dan kebutuhan
penambahan uterotonika.
- Membandingkan efek samping pada penggunaan misoprostol per
rektal dengan oksitosin.
1.4 MANFAAT PENELITIAN
Misoprostol dapat direkomendasikan penggunaannya sebagai uterotonika
alternatif pada penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga.
1.5 HIPOTESA PENELITIAN
Misoprostol 400 g per rektal sama efektifnya dengan oksitosin sebagai
xxi
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perdarahan Pasca Persalinan
World Health Organization membuat definisi perdarahan pasca
persalinan
( PPP) atau post partum hemorrhage ( PPH ) sebagai perdarahan dengan
volume 500 ml atau lebih yang terjadi setelah persalinan pervaginam.13,14
Perdarahan digolongkan berat bila perdarahan 1000 ml atau lebih ataupun
perdarahan hingga menyebabkan gangguan hemodinamik.13,14
PPP dini merupakan perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pasca persalinan
sedangkan PPP lanjut adalah perdarahan yang terjadi dalam jangka waktu
setelah 24 jam pasca persalinan hingga 6 minggupasca persalinan.15
Secara global perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama
kematian maternal dan 88% terjadi 4 jam setelah persalinan.13 Ditambah lagi
anemia sebagai faktor resiko masih banyak dialami ibu hamil di
negara-negara sedang berkembang.13
Penilaian terhadap faktor resiko merupakan suatu proses yang terus
berlangsung dimulai dari anamnesis riwayat persalinan, pengawasan
antenatal dan pengawasan selama persalinan berlangsung. Namun walaupun
penilaian terhadap faktor resiko terus dilakukan sebagai salah satu
kasus perdarahan pasca persalinan terjadi pada wanita yang tidak memiliki
faktor resiko.5,9,16
Etiologi PPP dini yang berat ( yaitu terjadi dalam waktu 24 jam setelah
melahirkan ) yang paling sering adalah atonia uteri.17 Plasenta yang
tertinggal, vagina atau mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau
inversi, juga merupakan penyebab dari PPP.17 PPP lanjut ( terjadi lebih dari
24 jam setelah persalinan hingaa 6 minggu pasca persalinan ) sering
diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta
yang tertinggal.17
2.2 Penyebab Perdarahan Pasca Persalinan
Perdarahan merupakan akibat dari kelainan pada 4 faktor utama yang
mendasari terjadinya perdarahan yaitu : tonus otot, trauma jalan lahir,
tertinggal jaringan plasenta dan kelainan faktor koagulasi.
2.2.1 Tonus Otot
Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus
sebanyak 500 – 800 ml/menit.18 Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera
setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar
350 – 500 ml/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta.18
Uterus gagal berkontraksi secara efektif ( atonia uteri ) sehingga perdarahan
tidak terkontrol. Atonia uteri merupakan penyebab 70% perdarahan pasca
persalinan primer. 14,16 Kejadian atoni uteri dapat terjadi setelah persalinan
xxiii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan
perabdominal.14 Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan
pascapersalinan dalam waktu kurang dari 1 jam. Atonia uteri menjadi
penyebab lebih dari 90% perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam 24
jam setelah kelahiran bayi ( Ripley, 1999 ).18
Kelainan tonus dapat disebabkan: 13,19,20
1. Peregangan uterus berlebihan.
2. Uterus yang fatigue.
3. Infeksi uterus.
4. Uterus distorsi / abnormal.
5. Obat-obat yang menyebabkan otot uterus melemah
Namun pada penelitan di Pakistan menemukan bahwa tidak ada hubungan
antara multiparitas, umur, kejadian preeklamsia, augmentasi persalinan dan
anemia antenatal dengan kejadian atonia uteri.14
2.2.2 Trauma Jalan Lahir
Trauma jalan lahir merupakan penyebab 20% PPP. Penelitian di Belanda
menunjukkan adanya peningkatan jumlah perdarahan dengan semakin
beratnya derajat laserasi perineum, trauma ligamentum rotundum, ruptur
uteri, dan laserasi serviks serta vagina.14 Perlakuan episiotomi dapat
menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, sehingga tindakan ini sedapat
mungkin dihindari.14
Faktor-faktor resiko yang dapat menimbulkan kelainan di atas :13,19,20
1. Induksi ataupun augmentasi persalinan yang tidak terkontrol baik.
3. Partus presipitatus
4. Persalinan pervaginam dengan vakum atau forsep
2.2.3 Jaringan Plasenta Tertahan
Kejadian jaringan plasenta tertahan ( retensio plasenta ) terjadi pada
10%
PPP.14 Kontraksi uterus yang baik untuk mengendalikan perdarahan terjadi
setelah plasenta lahir. Kebanyakan retensio plasenta dapat diatasi dengan
evakuasi secara manual, kecuali pada kasus tertentu seperti plasenta
perkreta, inkreta dan akreta.14 Faktor resiko kelainan implantasi plasenta
antara lain riwayat seksio sesaria, plasenta previa , usia tua dan
multiparitas.22
Kejadian plasenta akreta jarang ditemukan ( 0,001% – 0,05% persalinan ).14
Makhseed dkk mendapatkan bahwa kejadian plasenta akreta meningkat
seiring meningkatnya seksio sesaria.14
2.2.4 Kelainan Faktor Koagulasi
Kelainan pada kaskade pembekuan dan disfungsi platelet merupakan
penyebab 1% PPP.16 Hal-hal yang berhubungan dengan kelainan
pembekuan darah antara lain solutio plasenta, preeklamsia, septikemia dan
xxv
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan 2.3 Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
Kala tiga persalinan disebut juga sebagai kala uri atau kala pengeluaran
plasenta yang dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban.17
Pada kala tiga persalinan, otot uterus ( miometrium ) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran
ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus
atau ke vagina.17
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal
dibawah ini:17
Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum
miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan
tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi
dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau
seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat (
seringkali mengarah ke kanan ).
Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul
dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar
pooling ) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam
plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar
dari tepi plasenta yang terlepas.
Jumlah darah yang hilang tergantung pada seberapa cepat hal ini terjadi.
Persalinan kala tiga biasanya berlangsung antara 5 sampai 15 menit.3 Bila
lewat dari 30 menit, maka persalinan kala tiga dianggap panjang / lama yang
berarti menunjukkan adanya masalah potensial. Bilamana rahim lemah dan
tidak berkontraksi secara normal, maka pembuluh darah di daerah plasenta
tidak terjepit dengan cukup, hal ini akan mengakibatkan perdarahan yang
berat.
Penatalaksanaan aktif kala tiga terdiri atas intervensi yang direncanakan
untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi
rahim dan untuk mencegah PPP dengan menghindari atonia uteri.
Komponen penatalaksanaan aktif kala tiga adalah :18
(1) Memberikan uterotonika dalam 1 menit pertama setelah kelahiran bayi;
(2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
(3) Masase fundus uteri setelah plasenta lahir.
Tujuan penatalaksanaan aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi
uterus yang lebih efektif dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan
dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan
dengan penatalaksanaan fisiologis.18
Keuntungan-keuntungan penatalaksanaan aktif kala tiga :16
xxvii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Mengurangi jumlah kehilangan darah.
Mengurangi kejadian retensio plasenta.
Suatu meta-analisa dari studi-studi tersebut, yang tersedia melalui database
Cochrane dan WHO Reproductive Health Library ( Perpustakaan
Kesehatan Reproduksi, WHO ) menegaskan bahwa penatalaksanaan aktif
berkaitan dengan berkurangnya kehilangan darah ibu ( termasuk PPP dan
PPP berat ), berkurangnya anemia pasca persalinan, dan berkurangnya
kebutuhan terhadap transfusi darah serta berkurangnya resiko persalinan
kala tiga yang lama.3
Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan
oleh perdarahan pasca persalinan yang sebenarnya dapat dicegah dengan
melakukan penatalaksanaan aktif kala tiga.18 Perkumpulan obstetri dan
ginekologi( FIGO ) merekomendasikan penatalaksanaan aktif persalinan kala
tiga pada seluruh pada semua wanita yang melahirkan.21
2.3.1 Obat-obatan uterotonika
Penyuntikkan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah
satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah PPP.
Obat-obatan uterotonika antara lain :
a. Oksitosin
Oksitosin adalah suatu hormon yang dihasilkan oleh kelenjar hipofise
posterior ( oksitosin endogen ), yang pada wanita pasca melahirkan hormon
ini menstimulasi produksi air susu dan kontraksi uterus untuk menghentikan
endogen di dalam darah berkisar 2 - 4 mU/min.22 Oksitosin baik endogen
maupun eksogen bekerja pada reseptor di uterus yaitu miometrium dan
desidua ( endometrium ).24 Namun jumlah oksitosin endogen adalah tidak
cukup untuk mencegah perdarahan pasca persalinan sehingga dibuat
suatu oksitosin sintetik ( oksitosin eksogen ) untuk digunakan sebagai
preparat uterotonika dalam mencegah PPP.22,25
Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi dan bekerja 2 – 3 menit setelah
pemberian IM, dan mempunyai waktu paruh 10– 12 menit.24,27
Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hipotensi ( terjadi setelah 1
– 3 menit ), aritmia, mual, muntah dan nyeri kepala.28,29 Oksitosin telah
terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus PPP dan persalinan kala tiga
yang lama.30 Dalam penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga digunakan
oksitosin 10 unit IM, yang disuntikkan pada 1/3 bagian atas paha bagian luar
(aspectus lateralis).18,29 Preparat oksitosin tersedia hanya untuk penggunaan
dengan penyuntikan intramuskuler ataupun intravaskuler saja serta
tidak stabil dalam suhu panas.26
b. Ergometrin
Methylergonovine ( Methergin® ) dan ergometrine ( Ergonovine® ) adalah
suatu alkaloid ergot yang dapat menyebabkan otot uterus baik segmen atas
maupun bawah berkontraksi secara tetanik.22 Dosis yang digunakan 0,2 mg
IM, dan diulang tiap 2 – 4 jam. Golongan ergometrin ini dapat meningkatkan
xxix
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan c. Misoprostol
Merupakan suatu bentuk prostaglandin yang dapat meningkatkan kontraksi
uterus sehingga mengurangi jumlah perdarahan pasca persalinan.14 Dapat
diberikan secara sublingual, oral, vaginal dan rektal serta dosis yang berkisar
antara 200 – 1000 g.14 Efek samping yang ditimbulkan antara lain
menggigil, demam, mual, muntah, nyeri kepala dan diare yang berhubungan
dengan peningkatan dosis yang dipakai.14
2.3.2 Penegangan tali pusat terkendali
Pada penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga, tali pusat dipotong dua menit
setelah bayi lahir, untuk memungkinkan intervensi penatalaksanaan aktif lain
dan memberi cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya
zat besi.18 Pada penatalaksanaan menunggu, penjepitan tali pusat dilakukan
setelah tali pusat berhenti berdenyut. Walaupun tampaknya kedua praktek
tersebut tidak mempunyai perbedaan dalam pengaruhnya terhadap ibu,
penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah plasenta yang dialirkan
pada bayi yang baru lahir.32
Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah
dengan sangat hati-hati saat rahim telah berkontraksi, sambil secara
bersamaan memberikan tekanan dorso kranial pada bagian bawah uterus ( di
atas simfisis pubis ).18 Praktek ini membantu dalam pemisahan plasenta dari
rahim dan pelepasannya. Dengan melakukannya hanya selama kontraksi
rahim, maka menarik tali pusat secara hati-hati ini membantu plasenta keluar.
plasenta tidak turun, tetapi tegangan dapat diusahakan lagi pada kontraksi
rahim berikut.18
Gambar 1. Penegangan tali pusat terkendali ( dikutip dari 33 )
2.3.3 Masase Fundus Uteri
Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uterus dengan
melakukan gerakan tangan arah memutar supaya uterus berkontraksi. Jika
uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan
atonia uteri.18
2.4 Misoprostol
Misoprostol aslinya digunakan untuk pengobatan tukak lambung.10,17
Misoprostol dikenal dibanyak negara dengan nama dagang Cytotec® ( Pfizer,
xxxi
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan
misoprostol.17 Misoprostol memiliki banyak keunggulan dan mudah digunakan
terutama jika dibandingkan dengan preparat prostaglandin lainnya,
misoprostol relatif murah, , tidak perlu penyimpanan yang khusus dan stabil
pada suhu ruangan.32
Misoprostol pada awalnya tidak digunakan sebagai obat pada saat
kehamilan, tetapi pada perkembangannya penggunaan obat tersebut di
banyak negara telah diketahui dapat menyebabkan kontraksi uterus pada
awal kehamilan dan pada beberapa penelitian telah digunakan untuk induksi
abortus, pematangan serviks dan pengobatan pada perdarahan pasca
persalinan.10
2.4.1 Farmakologi dan Farmakokinetik
Misoprostol merupakan sintetik dari prostaglandin E1 ( 15-deoxy-16 hydroxy
16 metil analogue ) yang analog dengan prostaglandin E1 endogen.16,34
Misoprostol diabsorbsi dan mengalami de-esterifikasi di hepar dan berubah
menjadi bentuk aktif yaitu asam misoprostol.17 Konsentrasi maksimum di
plasma akan berkurang bila diberikan bersamaan dengan makanan dan
availabilitas asam misoprostol akan berkurang bila diberikan bersamaan
dengan antasid.i Kadar minimum misoprostol dalam plasma yang dibutuhkan
untuk menimbulkan efek klinis belum diketahui secara pasti.16 Dalam dosis
maksimal yang direkomendasikan yaitu 200 -800 g/hari tidak mengganggu
faktor immunitas tubuh, agregasi platelet, fungsi paru-paru dan sistem
2.4.2 Efek yang Ditimbulkan Misoprostol 2.4.2.1 Pada Uterus dan Serviks
Efek misoprostol yang khas adalah meningkatkan tonus otot uterus.32
El-Refaey dkk,1982 meneliti perubahan pada serviks antara ibu hamil yang diberi misoprostol dengan yang tidak, dengan mikroskop elektron didapati
setelah pemberian misoprostol, diameter serat kolagen memendek namun
secara statistik tidak signifikan.32
Efek misoprostol pada serviks terutama pada jaringan stroma, ditemukan
adanya disintegrasi dan disolusi kolagen.32 Perlunakkan serviks merupakan
efek sekunder setelah kontraksi uterus yang timbul dan mengfasilitasi
pengeluaran isi uterus.32,33
2.4.2.2 Efek samping
Misoprostol menimbulkan efek samping yang relatif ringan.10 Diare cukup
banyak ditemukan dan biasanya gejala ini hilang spontan setelah pemberian
dihentikan. Bila diberikan per oral, mual dan muntah dapat timbul 2 – 6 jam
setelah pemberian.17 Efek samping lain yang timbul adalah menggigil ( 19 –
62 % ) dan demam ( suhu > 38°C ) sebanyak 2 – 34% dan erat
hubungannya dengan kenaikkan dosis.10,17
Penelitian efek mutagen telah dilakukan oleh Pastuzak dkk ( 1998 ),
didapati misoprostol tidak bersifat embriotosik, fetotosik ataupun
karsinogenik. Malformasi janin lebih dikaitkan dengan terjadinya gangguan
xxxiii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Beberapa ahli meyakini dengan pemberian per rektal lebih baik untuk
menghindari efek samping pada saluran cerna, dan tepat diberikan pada
penderita mual muntah, menggunakan zat anestesi dan pada kasus
perdarahan pervaginam yang hebat.10
2.4.3 Misoprostol Per Rektal
Pemberian misoprostol per rektal telah banyak diteliti dalam usaha mencegah
perdarahan pasca persalinan.34 Pemberian per rektal jarang dilakukan untuk
tujuan lain seperti tindakan abortus medisinalis, pematangan serviks, ataupun
induksi partus.32
Penelitian terpisah O’ Brien dan Diab mendapatkan pada pemberian
misoprostol per rektal, efek samping menggigil dan demam lebih sedikit di
banding per oral.9
Efek samping menggigil dan demam insidennya rendah dengan jalur
pemberian selain oral . Hal ini berkaitan dengan tinggi dosis maksimal yang
dapat tercapai dengan pemakaian oral sehingga sangat tidak dianjurkan dosis
yang sangat besar baik secara oral maupun sublingual.
Absorbsi misoprostol per rektal yang dapat dimanipulasi untuk meningkatkan
bioavailabilitas dengan mengubah dosis maupun cara pemberian.16 Absorbsi
misoprostol yang diberikan per rektal pada trimester III lebih tinggi
dibandingkan pada trimester I, disebabkan pada trimester III mukosa rektum
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini adalah suatu uji klinis acak terkontrol ( randomized clinical
trial ).
3.2 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik, RSUD Dr.
Pirngadi Medan, RS PTPN Tembakau Deli Medan dan RS Haji Mina
Medan dimana penelitian dilakukan sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3 SAMPEL PENELITIAN
Sampel penelitian adalah seluruh ibu hamil yang melahirkan di kamar
bersalin dan memenuhi kriteria penelitian.
Sampel penelitian dibagi atas 2 kelompok yaitu kelompok yang diberi
misoprostol per rektal dan kelompok yang diberi oksitosin intramuskular
yang dipilih secara acak.
3.4 JUMLAH SAMPEL
Sampel diambil secara consecutive sampling dengan jumlah sampel
xxxv
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan 3.5 KRITERIA SAMPEL
Kriteria Penerimaan
1. Semua pasien hamil aterm yang berada dalam proses persalinan
dan memenuhi persyaratan persalinan pervaginam.
2. Bukan merupakan pasien yang dilakukan induksi ataupun
augmentasi.
3. Tidak menderita penyakit yang mendasari kelainan darah antara
lain preeklamsia berat dengan HELLP syndrome, hepatitis B
ataupun kelainan faktor koagulasi lainnya.
4. Tidak menderita anemia berat.
5. Setuju untuk ikut dalam penelitian.
Kriteria Penolakan
1. Robekan jalan lahir derajat tiga dan empat.
3.6 KERANGKA KONSEPSIONAL
Ibu yang berada dalam proses persalinan di kamar bersalin RSUP H. Adam Malik
RSUD Dr. Pirngadi Medan, RS PTPN Tembakau Deli dan RSU Haji Mina Medan
Kriteria inklusi dan eksklusi
Misoprostol 400 mcg per
rektal
Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
Oxytocin 10 IU intramuskular
Lamanya kala III
Volume darah Kala IV
Atonia Uteri
Retensio Plasenta
Penambahan uterotonik
Efek samping
3.7 CARA KERJA
xxxvii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan kehamilan sebelumnya serta penyakit-penyakit yang pernah dideritanya
2. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan secara umum meliputi keadaan
umum,
tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin (hemoglobin
dan
hematokrit)
3. Dilakukan pemeriksaan obstetrik.
4. Pasien selaku calon peserta penelitian diberi keterangan tentang tujuan
dan
prosedur penelitian. Bila pasien setuju, pasien diminta persetujuan
tertulisnya, sedangkan bila pasien tidak setuju calon peserta penelitian
berhak menolak ikut penelitian.
a. Penatalaksanaan kelompok I (kelompok misoprostol)
1. Bayi dilahirkan sesuai prosedur standar. Episiotomi dilakukan sesuai
indikasi.
2. Dua tablet misoprostol 200 µg dimasukkan ke rektum dalam satu menit
pertama setelah bayi lahir.
3. Selanjutnya dilakukan penegangan tali pusat terkendali untuk
melahirkan plasenta. Dilakukan pemeriksaan lengkap tidaknya
plasenta dan selaput ketuban. Dicatat lamanya kala tiga berlangsung.
4. Bila dalam 30 menit plasenta belum lahir lakukan plasenta manual.
Bila terdapat PPP, cari kausa perdarahan dan lakukan tindakan yang
6. Segera setelah plasenta dilahirkan, alas pispot ditempatkan pada
bokong pasien untuk menampung darah yang keluar selama kala IV.
7. Trauma perineum (episiotomi, ruptur perineum tingkat I atau II) dicatat
dan dijahit segera. Kain kasa yang dipakai pada proses ini dikumpulkan
dan diperhitungkan jumlah darah yang tertampung.
8. Dilakukan pengecekan ulang tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan
dan keluhan pasien tiap 30 menit selama kala IV (2 jam).
9. Pasien ditanya mengenai efek samping seperti mual, muntah, diare,
demam, mengigil dan yang kemudian dicatat dalam kuesioner.
10. Pemeriksaan darah rutin setelah kala IV
b. Penatalaksanaan kelompok II (kelompok oksitosin)
1. Bayi dilahirkan sesuai prosedur standar. Episiotomi dilakukan sesuai
indikasi.
2. Oksitosin injeksi 10 IU disuntikkan secara intramuskuler pada paha
bagian luar ibu dalam waktu 1 menit pertama setelah bayi lahir.
(Oksitosin yang tersedia disimpan pada suhu kamar)
3. Selanjutnya dilakukan penegangan tali pusat terkendali untuk
melahirkan plasenta. Dilakukan pemeriksaan lengkap tidaknya
plasenta dan selaput ketuban. Dicatat lamanya kala tiga berlangsung.
4. Bila sampai 15 menit plasenta belum lahir, 10 unit oksitosin
intramuskuler kedua diberikan. Bila dalam 30 menit plasenta belum
lahir lakukan plasenta manual. Bila terdapat PPP, cari kausa
xxxix
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan 6. Segera setelah plasenta dilahirkan, alas pispot ditempatkan pada tubuh
bagian bokong pasien untuk menampung darah yang keluar selama
kala IV.
7. Trauma perineum (episiotomi, ruptur perineum tingkat I atau II) dicatat
dan dijahit segera. Kain kasa yang dipakai pada proses ini dikumpulkan
dan diperhitungkan jumlah darah yang tertampung.
8. Dilakukan pengecekan ulang tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan
dan keluhan pasien sampai dua jam pasca persalinan.
10. Pasien ditanya mengenai efek sampingnya seperti mual, muntah,
diare,
demam, mengigil, dan sakit kepala yang kemudian dicatat dalam
kuesioner.
11.Pemeriksaan darah rutin setelah kala IV
3.8 BATASAN OPERASIONAL
1. Hamil aterm adalah kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu).
2. Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual
(menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian
melahirkannya keluar dari kavum uteri.
3. Demam adalah suatu keadaan dimana suhu tubuh ≥ 37,5 °C.
4. Anemia adalah keadaan dengan konsentrasi Hb < 10 gr/dl.
5. Anemia berat adalah keadaan dengan konsentrasi Hb < 7 g/dL.
6. Grandemultipara adalah seorang wanita yang sedang menjalani kehamilan
3.9 PENGOLAHAN DATA
Data diolah dari formulir penelitian yang telah diisi oleh peneliti. Data dari
penelitian ini disajikan dalam bentuk tabel sesuai dengan tujuan penelitian
xli
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini terbagi dalam dua kelompok, yaitu kelompok misoprostol dan
kelompok oksitosin. Masing-masing kelompok terdiri dari 30 subyek.
Tabel 4.1 Karakteristik umur, gravida dan hemoglobin pada kedua kelompok jenis uterotonika
Dari tabel 4.1 didapatkan pada kelompok misoprostol, subyek yang berumur ≥
35 tahun sebanyak 9 subyek (30%). Sedangkan pada kelompok oksitosin 11
orang (36,7%). Pada kelompok misoprostol ditemukan grande multi paritas
(33,3%). Subyek dengan kadar Hb < 10 g/dl pada kelompok misoprostol
sebanyak 6 orang (20%) sedangkan pada kelompok oksitosin 5 orang
(16,7%).
Tidak ada perbedaan proporsi umur, gravida dan kadar hb antara kedua
kelompok.
Tabel 4.2 Hubungan Lamanya Persalinan Kala III dengan Jenis Uterotonika
Misoprostol 400 g Oksitosin 10 IU IM
Uji Fisher’s Exact
Pada tabel 4.2, dapat dilihat pada kelompok misoprostol tidak dijumpai
persalinan kala tiga yang berlangsung > 30 menit, pada kelompok oksitosin
dijumpai 1 subyek (3,3%) dengan persalinan kala tiga > 30 menit.
Dengan menggunakan uji Fisher’s Exact, tidak ada perbedaan yang
bermakna lamanya persalinan kala tiga antara kedua jenis uterotonika,
xliii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Tabel 4.3 Hubungan Volume Darah Persalinan Kala Empat dengan
Jenis Uterotonika
Misoprostol 400 g Oksitosin 10 IU IM Volume (ml)
Pada tabel 4.3, terlihat pada kelompok misoprostol tidak dijumpai subyek
yang mengalami perdarahan lebih dari 500 ml selama kala empat. Pada
kelompok oksitosin terdapat satu kasus (3,3%) dengan volume perdarahan
kala empat lebih dari 500 ml. Kejadian ini disebabkan retensio plasenta yang
mengakibatkan atonia uteri sehingga perdarahan lebih dari 500 ml.
Dengan uji Fisher’s Exact, terlihat tidak ada hubungan yang bermakna
volume darah persalinan kala empat dengan jenis uterotonika yang
Dapat kita lihat tabel 4.4, pada kelompok misoprostol dijumpai mean lama
kala tiga adalah 10,6 menit, sedangkan pada kelompok oksitosin 13,9
menit.Tidak ada perbedaan lamanya kala tiga yang bermakna pada kedua
kelompok, dengan p = 0,119 ( p > 0,05 ).
Pada kelompok misoprostol, mean volume darah kala empat adalah 63,17 ml
dan untuk kelompok oksitosin 151,50 ml. Tidak dijumpai perbedaan volume
darah kala empat yang bermakna pada kedua kelompok, dengan nilai p =
0,07 (p > 0,05).
Dari penelitian Diab dkk (1999), diperoleh mean kala tiga adalah 2,97 menit
pada kelompok misoprostol dan 3,1 menit pada kelompok oksitosin.6
Dari penelitian Bamigboye dkk (1998), didapatkan mean kala tiga 6,6 menit
pada kelompok misoprostol dan 6,4 menit pada kelompok plasebo.6
Menurut Parson dkk (2007), diperoleh mean kala tiga adalah 6,9 menit pada
kelompok misoprostol dan 6,2 menit pada kelompok oksitosin.35
Tabel 4.5 Hubungan perubahan Hb dan Ht dengan jenis uterotonika MISOPROSTOL OKSITOSIN
Mean SD Mean SD p
∆ Hb 0,41 0,69 0,85 1,03 0,06
∆ Ht 0,94 2,69 2,19 2,90 0,89
Uji T
Dari tabel 4.5, tidak dijumpai perbedaan bermakna perubahan kosentrasi
hemoglobin pada kedua kelompok, dimana mean perubahan hemoglobin
pada kelompok misoprostol 0,41 g/dl, sedangkan pada kelompok oksitosin
xlv
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Demikian juga tidak dijumpai perbedaan bermakna perubahan hematokrit
pada kedua kelompok, dimana mean hematokrit pada kelompok misoprostol
0,94% sedangkan pada kelompok oksitosin 2,19%, p = 0,89 (p>0,05).
Tabel 4.6 Efek Samping Penggunaan Misoprostol
MISOPROSTOL 400 g Efek Samping
Pada tabel 4.6, dapat dilihat bahwa pada kelompok misoprostol tidak ada
subyek yang mengalami efek samping.
Tabel 4.7 Efek Samping Penggunaan Oksitosin
OKSITOSIN
Hasil Parson dkk (2007) pada penelitiannya, pada kelompok misoprostol dijumpai mual 1 orang (0,5%), muntah 1 orang (0,5%), menggigil 16 orang
(7,5%), dan demam 8 orang (4%). Sedangkan pada kelompok oksitosin,
dijumpai mual 4 orang (1,9%), muntah 2 orang (0,9%), menggigil 2 orang
(0,9%), dan demam 4 orang (1,9%).35
Pada kelompok misoprostol tidak ada kejadian retensio plasenta, atonia uteri,
keperluan penambahan uterotonika dan kematian ibu. Pada kelompok
oksitosin dijumpai satu kasus retensio plasenta yang menimbulkan atonia
uteri disertai perdarahan sehingga memerlukan penambahan uterotonika dan
penanganan plasenta manual yang diakhiri dengan histerektomi subtotal dan
xlvii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
a. Dari penelitian ini didapatkan tidak ada perbedaan bermakna mean volume
darah kala empat, pada kelompok misoprostol 63,17 ml sedangkan
kelompok oksitosin 151,50 ml.
b. Ada perbedaan bermakna mean lamanya kala tiga, dimana pada kelompok
misoprostol 10,6 menit sedangkan kelompok oksitosin 13,9 menit, p =
0,119 (p<0,05)
c. Tidak dijumpai subyek yang mengeluhkan efek samping pada kelompok
misoprostol, sedangkan pada kelompok oksitosin dijumpai 2 subyek
(6,6%) mengeluhkan nyeri kepala.
d. Tidak dijumpai kejadian retensio plasenta, atonia uteri, perlunya
penambahan uterotonika, dan kematian pada kelompok misoprostol,
sedangkan pada kelompok oksitosin djumpai satu kasus.
e. Dari penelitian ini dapat dilihat bahwa misoprostol 400 µg per rektal sama
5.2. Saran
Misoprostol dapat digunakan sebagai uterotonika alternatif pada
penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga karena penggunaannya lebih
xlix
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan DAFTAR PUSTAKA
1. Pfitzer, A, Sanghvi H, Preventing Postpartum Hemorrhage. Workshop
Report. JHPEIEGO. USA. 2004
2. Situmorang, Nismah, Karakteristik dan faktor-faktor penyebab kematian
maternal dan perinatal di RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi
Medan Januari 2003- Desember 2007
3. Omar.A, Ayyad.I, Prevention Of Post Partum Haemorrhage By Rectal
Misoprostol. A Randomised Controlled Trial, Middle East Journal Of
Family Medicine. 2004:vol 5 (5)
4. High Risk Obstetric Advisory Group. Framework for prevention, early
recognition and management of postpartum haemorrhage. NSW Health
Departmant, 2002
5. Karen L. Maughan,M.D., Steven W. Heim M.D., M.S.P.H.,and Sim S.
Galazka, M.D. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third
Stage of Labor. Am Fam Physician2006;73:1025
6. World health organization. WHO recommendations for the prevention of
postpartum haemorrhage. Departement of making pregnancy safer.2006:
1 –19
7. Mathews M, A Metrin G and Suzanne Hill. Saving women’s live : evidence
based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage.
8. Maternal and neonatal health, Preventing Postpartum Hemorrhage: A
Community-Based Approach Proves Effective in Rural Indonesia.
9. Carpenter JM, Misoprostol for Prevention of Post Partum Hemorrhage :
An Evidence-based Review. The United States Pharmacopeia
Convention. USA. revise in 2001
10. Shannon CS, Wini koff B, Misoprostol, Report of a seminar, Population
Council. New York. 2001
11. AndersonJ. Etches,D. Postpartum Hemorrhege: Third Stage Emergency.
ALSO. 2007.1-14
12. Caliskan E, et al . Is Rectally or Orally Administered Misoprostol and \
Oxytocin Combination More Effective in Prevention of Postpartum
Hemorrhage When Compared With Oxytocin Alone?. Artemis 2003; 4:38 -
44
13. Versaevel N, London R,M, Darling L, Ottawa R,M . Prevention and
Management of Postpartum Hemorrhage. AOM Board of Directors. March.
2006
14. Cameron,M,J. Robson,S,C. Vital Statisic: An Overview. A Textbook of
Postpartum Hemorrhage. Sapiens Publishing. 2006: 17-31
15. Sadiqua NJ. Prevention and managenment of postpartum haemorrhage.
PIMS. 16th January 2007
16. Jafaraey,S,N. Prevention and Management Of Postpartum Haemorrhage.
PIMS. January.2007
17. Shane B, Mencegah Perdarahan Pasca Persalinan ( terjemahan ) :
Menangani Persalinan Kala Tiga. Out Look, PATH, 2001 ;vol. 19
li
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan dan penanggulangan segera komplikasi persalinan dan bayi baru
lahir.2008.95 - 117
19. El-Refaey,H. Rodeck,C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical
and surgical management. University College London. Br J Obstet
Gynaecol. 2003;67:205-217
20. Gowri Ramanathan, Sabaratnam A. Postpartum haemorrhage. JOGC.
November 2006: 967-973
21.Saloni T. Postpartum haemorrhage “Opportunities to address
pharmaceutical gaps”. Priority medicines for europe and the world “A
public health approach to innovation”. 7 October 2004: 6.16-3-6.16-18
22. Management science for health. Oxytocin in active management of the
third labour. USAID
23. John JE. Oxytocin in the human- regulations of derivations and
destinations. Europe journal of endocrinology.1997: 560-571
24. Amy NS. Oxytocin : A physicilogy approach. Progeny. August 2007.
Vol.XXIII, No.2
25. Wikipedia. Oxytocin the free encyclopedia. 21 December 2008
26. Hogerzeil HV, Walker GJA. Use of uterotonic drugs for prevention and
treatment of postpartum haemorrhage in tropical climates: guidance for
essential drug and safe motherhood programs. British medical journal.
1994
27. International Joint Policy Statement. Management Of The Third Stage Of
Labour To Prevent Postpartum Hemorrhge. JOGC. 2003
28. Oxytocin ( Pitocin). VIHA pharmacy. July 2006
management of postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice
guidelines. April 2000;88: 1-11
30. Aronsson A., M. Bygdeman and K. Gemzell. Daneilsson. Effects society of
human reproduction and embryology. 2004; 19: 81-84
31. Caliskan E, Aykan B, Ozturk N, Dilbaz B, Dilbaz S, Haberal A. Is rectally
or orally administered misoprostol and oxyticin combination more
effective in prevention of postpartum haemorrhage when compared with
oxyticin alone?. Artemis. 2003. vol.4
32. Aronsson A., M. Bygdeman and K. Gemzell. Daneilsson. Effects society of
human reproduction and embryology. 2004; 19: 81-84
33. Department of clinical pharmacology,seth GS. Medical college and K.E.M
hospital,Parel,Mumbai. Misoprostol: and old drug, new indications.
BJ postgrade Med.2002; 48: 336-339
34. Justus GH, Sandra F, Cheryl VN, Lindeka M, Mandisa S, Zukiswa J,
Babalwa M, Zonke M, Gijs W and Metin G. Misoprostol for treating
postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. Biomed central. 6
August 2004:1-7
35. Parson SM, Walley RL, Crane JMG, et al. Rectal misoprostol
versus oxytocin in the management of the third stage of labour. J Obstet
liii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan
LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBJEK PENELITIAN
JUDUL PENELITIAN
PERBANDINGAN EFEKTIFITAS MISOPROSTOL PER REKTAL DENGAN
OKSITOSIN PADA PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA
Salam Sejahtera bagi kita semua,
Nama saya dr. Mulda F. Situmorang, saat ini saya sedang menjalani
pendidikan spesialisasi di bidang kebidanan dan penyakit kandungan di
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas misoprostol dalam
mencegah perdarahan pasca persalinan, dimana obat ini dimasukkan melalui
anus setelah bayi lahir melalui persalinan normal. Misoprostol memiliki kerja
menimbulkan kontraksi rahim sehingga pengeluaran ari-ari cepat untuk
mencegah perdarahan pasca persalinan.
Penelitian ini akan dilaksanakan di tiga rumah sakit di Medan yaitu
RSUP Haji Adam Malik Medan , RSUD dr. Pirngadi Medan, RSPTPN II
Tembakau Deli Medan dan RS. Haji Mina Medan dibawah bimbingan
langsung dua supervisor penelitian saya yaitu Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi,
SpOG (K) dan Dr. Herbert Sihite, SpOG.
Penelitian ini akan dimulai dengan menanyakan kesediaan ibu untuk
seperti biasanya dilakukan. Setelah bayi lahir maka ibu akan diberi
misoprostol yang dimasukkan melalui anus. Efek samping yang mungkin
ditimbulkan antara lain mual, muntah, menggigil, nyeri kepala dan demam
yang biasanya akan hilang dalam waktu yang singkat, namun hal ini jarang
terjadi.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat sukarela, ibu
boleh menolak dan juga boleh menghentikan partisipasi dalam penelitian ini
setiap saat. Semua biaya pemeriksaan dan data ditanggung sepenuhnya oleh
peneliti.
Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini, sekali lagi saya
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu
berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin
ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya dr. Mulda F. Situmorang kapan saja
pada alamat atau nomor telepon yang tertera dibawah ini.
Hormat Saya
Dr. Mulda F. Situmorang
Catatan :
dr. Mulda F. Situmorang, Jalan Krakatau 185, Medan
Telepon: 061-6611216 / Hp. 081376965050
RSUP Haji Adam Malik Medan , RSUD dr. Pirngadi Medan dan RS PTPN II
Tembakau Deli Medan
Departemen Obstetri dan Ginekologi
lv
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan Lampiran
Lingkari Jenis Uterotonika yang dipakai: Misprostol / Oksitosin
FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN
Identitas pasien
Masuk RSHAM/RSPM tgl: …………./………../ 200…
MR :
Nama : Nama suami :
Umur : Usia :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku : Suku :
Alamat :
Telp/HP :
Paritas : G...P...A...
HPHT : TTP :
Usia kehamilan :
BB (kg) :
PRE PARTUS
Status Present :
Sens : Anemis :
Tek. Darah : Ikterus :
Nadi : Dispnoe :
RR : Cyanose :
Temp : Oedem :
Status Lokalisata Kepala :
Leher :
Thorax :
Status Obstetri
Abdomen : TFU :
Tegang :
Terbawah : , Turunnya :
DJJ : , Gerak :
His :
EBW :
Pemeriksaan Dalam :
VT :
lvii
Mulda F.Situmorang : Perbandingan Efektifitas Misoprostol Per Rektal Dengan Oksitosin Pada Penatalaksanaan
Hb : Leukosit :
Ht : Trombosit :
Diagnosis:
Tabel 1. Data Kala II hingga Kala IV
Keterangan Akhir Kala II Akhir Kala III Kala IV
Tanggal
Lingkari jawaban yang sesuai
Apakah pasien dilakukan augmentasi/induksi?
1. Ya 2. Tidak
Apakah pasien dilakukan episiotomi?
1. Ya 2. Tidak
Tingkat laserasi jalan lahir... 1. I 2. II 3. III 4. IV
POST PARTUS
Tabel 2. Tanda vital selama KALA IV
Hb : Leukosit :
Ht : Trombosit :
Tabel 3. Data Efek samping Misoprostol atau Oksitosin setelah plasenta lahir / KALA III (beri tanda V pada kolom yang sesuai)
Keterangan < 2 jam > 2 jam
Nausea
Vomitus
Menggigil
Suhu > 37,5 °C
Diare
Nyeri kepala
...
...
Tabel 4. Data luaran persalinan (beri tanda V bila efek samping terjadi)
Luaran persalinan Keterangan
Atonia uteri
Retensio plasenta
Penambahan uterotonika Jenis uterotonika :
Kematian ibu
lix
