HUBUNGAN PARAMETER NON-INVASIF DENGAN PEMERIKSAAN
ENDOSKOPI DALAM MENENTUKAN ADANYA VARISES
OESOFAGUS PADA PENDERITA SIROSIS HATI
PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H ADAM MALIK
Desember 2011 – Mei 2012
OLEH
T AU FI K SU N GK AR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H ADAM MALIK
Seminar Hasil Tesis
HUBUNGAN PARAMETER NON-INVASIF DENGAN PEMERIKSAAN
ENDOSKOPI DALAM MENENTUKAN ADANYA VARISES
OESOFAGUS PADA PENDERITA SIROSIS HATI
TESIS
OLEH
TAUFIK SUNGKAR
PEMBIMBING TESIS
Pembimbing I
Pembimbing II
KATA PENGANTAR
Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Hubungan parameter non-invasif dengan pemeriksaan endoskopi dalam menentukan adanya varises oesofagus pada penderita sirosis hati “ yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan Magister
Kedokteran Klinik di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran universitas sumatera utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nst SppD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami SppD-KGH yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. Lukman H. Zain SppD-KGEH dan Dr. Mabel Sihombing SpPD-KGEH sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.
Dr. Gontar A Siregar SppD-KGEH, Prof. Dr. Haris Hasan SppD-SpJP(K), Dr. Nur Aisyah KEMD, Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr. Lutfi Latief SppD-KKV, Dr. T. Bachtiar Panjaitan SppD, Dr. Abiran Nababan SppD-KGEH, Dr. Betthin Marpaung SppD KGEH, Dr. Sri M Sutadi SppD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing SppD-KGEH, Dr. Salli R. Nasution SppD-KGH, DR. Dr. Juwita Sembiring SppD-KGEH, Dr. Alwinsyah SppD-KP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis KGH, DR. Dr. Dharma Lindarto KEMD, DR.Dr Umar Zein SppD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SppD-SpJP, Dr. EN. Keliat SppD-KP, DR.Dr. Blondina Marpaung SppD-KR, Dr. Leonardo D SppD-KGEH, Dr. Pirma Siburian SppD-Kger, Dr. Mardianto SppD KEMD, Dr. Santi S SppD KEMD, Dr. Dairion gatot SppD-KHOM, Dr Zuhrial SppD yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.
5. Dr. Armon Rahimi SppD-KPTI, Alm. Dr. R Tunggul Ch Sukendar SppD-KGH, Dr. Daud Ginting SppD, Dr. Tambar Kembaren SppD, Dr. Saut Marpaung SppD, Dr. Dasril Effendi SppD-KGEH, Dr. Ilhamd SppD, Dr. Calvin Damanik SppD, Dr. Zainal Safri SppD SpJP, Dr. Rahmat Isnanta SppD, Dr. Jerahim Tarigan SppD, Dr. Endang SppD, Dr. Abraham SppD, Dr. Soegiarto Gani SppD, Dr. Savita Handayani SppD, Dr. Fransiskus Ginting SppD, Dr. Deske Muhadi SppD, Dr. Syafrizal SppD sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
6. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
7. Kepada Kepala Dinas Kesehatan TK I departemen Kesehatan RI Propinsi Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.
mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasanya ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Demikian juga dengan mertua saya Dr. H. Halomoan Hutagalung dan Hj. Linda Pulungan SE yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan menasehati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi
Kepada Istriku Dr. Lany Anggreani Hutagalung dan Anakku Fathan Rayyan Sungkar, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati Allah SWT.
Kepada saudara-saudaraku dr. Hilda Sungkar, dr. Iqbal Sungkar, Lia Sungkar, Firdha Sungkar dan Laila Sungkar yang telah banyak membantu,memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.
Kepada semua pihak baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin kami ucapkan satu persatu yang telah membantu kami dalam menyelesaikan pendidikan spesialis ini kami mengucapkan banyak terima kasih.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.
Amin ya Rabbal Alamin.
Medan, Juli 2012 Penulis,
Taufik Sungkar
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR……..………..i
DAFTAR ISI……….iv
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL……….vi
DAFTAR SINGKATAN KATA……..………vii
BAB I. PENDAHULUAN………1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA………..………….5
2.1. Sirosis Hepatis………..5
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian……….………19 4.2. Karakteristik Populasi……….16 4.3. Pembahasan……….22
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan………25 5.2. Saran………...………25
DAFTAR TABEL / GAMBAR
Halaman Tabel 1 : epidemiologi varises oesofagus dan korelasi antara beratnya penyakit
hati dengan terbentuknya varises oesofagus….………...6
Gambar 1 : Patofisiologi Varises Oesofagus ………….………...7
Gambar 2: Perjalanan alamiah terbentuknya varises oesofagus dan terjadinya perdarahan pada pasien sirosis hati...8
Tabel 2. : Ukuran besarnya varises oesofagus………...….9
Tabel 3 : Guideline untuk diagnose varises oesofagus ……….……...10
Tabel 4. : Prognosis pasien dengan varises oesofagus ………10
Tabel 5. Beberapa studi mengenai parameter non-invasif sebagai prediktor varises oesofagus……….12
Gambar 3. Mekanisme trombositopenia pada hepatitis kronis………...13
HASIL PENELITIAN Tabel 1. : Karakteristik dasar sampel penelitian………19
Tabel 2. : Manifestasi klinis dari sirosis hati pada sampel penelitian……….…20
Tabel 3. : Perbandingan variabel independen dengan varises oesofagus... 21
DAFTAR SINGKATAN KATA
VE : Varises Oesofagus
DIC : Disseminated Intravascular Coagulopathy
PT : Protrombin Time
HE : Hepatic Encephalopathy CTP : Child Turcotte Pugh’s
SBP : Spontaneous Bacterial Peritonitis
HRS : HepatoRenal Syndrome
HCC : HepatoCellular Carcinoma
HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient WHVP : Wedged Hepatic Venous Pressure EGD : Esofagogastroduodenoskopi
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang
Sirosis Hati merupakan suatu penyakit hati kronis yang ditandai dengan adanya inflamasi, nekrosis dan proses regenerasi berupa fibrosis dan pembentukan nodul-nodul di sekitar parenkim hati (Prihartini et al 1995 and Gupta et al 1997). Sirosis Hati merupakan penyebab kematian kesepuluh pada usia dewasa dengan infeksi hepatitis B dan C virus sebagai penyebab dasarnya. Penderita sirosis hati akan berkembang menjadi varises oesofagus (VE) sebagai akibat adanya hipertensi portal (Duffour et al 1994, Pontisso et al 1993 and Gupta et al 1997). Sepertiga penderita sirosis hati akan mengalami kematian akibat perdarahan dari varises oesofagus, sedangkan duapertiga nya akan bertahan dengan resiko mengalami perdarahan ulang dalam waktu 6 bulan jika tidak diberikan pengobatan secara aktif sebagai pencegahan. Pencegahan dengan memberikan obat-obat β-bloker dapat menurunkan kejadian perdarahan akibat varises oesofagus sehingga dapat menurunkan angka mortalitas. Oleh karena itu prediksi adanya varises oesofagus, khususnya pada pasien sirosis hati stadium awal sangat penting dan bermanfaat secara klinik. (Poynard at al 1991 and Jensen et al 2002)
penderita sirosis hati dengan varises oesofagus yang kecil ( Grace et al 1997, Cales et al 1990 and D’Amico et al 1995). Namun pemeriksaan endoskopi secara periodik atau berkala sangatlah mahal dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang dapat timbul akibat pemeriksaan endoskopi seperti perdarahan maupun perforasi. Di samping itu, tidak semua pusat pemberi pelayanan kesehatan terutama di daerah yang memiliki fasilitas endoskopi serta adanya keterbatasan kompetensi dari seorang dokter untuk melakukan pemeriksaan endoskopi (Prihartini et al 1995). Sehingga dibutuhkan pemeriksaan (marker) non-invasive yang berhubungan dengan hipertensi portal, yang dapat mengidentifikasi adanya varises oesofagus pada penderita sirosis hati. (Grace et al 1997 & D’ Amico et al 1995)
Pada studi analisis multivariat menemukan bahwa adanya trombositopenia (<88.000/uL) dan spenomegali sebagai prediktor yang kuat untuk varises oesofagus. Pada tahun 2006 di Italia, menemukan bahwa nilai cut-off point trombosit ≤ 112.000 u/L dan diameter spleen >121 mm sebagai prediktor varises oesofagus (Chalasani et al 1999 and Giannini et al 2006).
Ada beberapa studi lain yang mengatakan bahwa jumlah trombosit <100.000/uL dan rasio jumlah trombosit/diameter spleen <820 merupakan prediktor independen yang signifikan dalam menentukan adanya varises oesofagus. Sedangkan ada studi lain yang mengatakan bahwa adanya trombositopenia (<150.000/uL) direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan endoskopi pada penderita sirosis hati. (Nashaat et al 2010 and Fook-Hong et al 1999)
1.2. Permasalahan
a. Apakah ada hubungan antara trombositopenia dengan resiko terjadinya varises oesofagus pada penderita sirosis hati
b. Apakah ada hubungan antara ratio jumlah trombosit/diameter spleen dengan resiko terjadinya varises oesofagus pada penderita sirosis hati
c. Apakah ada hubungan antara Protrombin time dengan resiko terjadinya varises oesofagus pada penderita sirosis hati
1.3. Hipotesa
a. Ada hubungan antara trombositopenia dengan resiko terjadinya varises oesofagus pada penderita sirosis hati.
b. Ada hubungan antara ratio jumlah trombosit/diameter spleen dengan resiko terjadinya varises oesofagus pada penderita sirosis hati.
c. Ada hubungan antara Protrombin time dengan resiko terjadinya varises oesofagus pada penderita sirosis hati.
1.4. Manfaat Penelitian
1.5. Kerangka konsep
???
???
HIPERTENSI PORTAL SIROSIS HATI
VARISES OESOFAGUS
SPLENOMEGALI
TROMBOSITOPENIA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. SIROSIS HATI
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut. (Suk TK et al 2012)
Sirosis hati adalah penyakit yang irreversibel dan serius. Sirosis juga dapat menyebabkan gangguan fungsi hati secara progresif, serta merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas di dunia. (Almani et al 2008)
Hipertensi portal, ascites dan varises bleeding adalah komplikasi paling sering pada penderita sirosis hati. Varises esophagus memiliki dampak klinis yang sangat besar, dengan resiko mortalitas sebesar 17-42% tiap terjadinya perdarahan. Ascites, merupakan komplikasi terpenting dari sirosis lanjut dan hipertensi portal berat, sehingga dapat menyebabkan komplikasi berupa spontaneous bacterial peritonitis (SBP) dan hepatorenal syndrome (HRS). Hepatic enchepalopathy (HE) adalah komplikasi lain dari sirosis hati, dengan mortalitas sekitar 30%. Sekitar 15% dari sirosis hati pada akhirnya akan menjadi hepatocellular carcinoma (HCC). Prognosis sirosis hati di ukur dengan menggunakan klassifikasi Child-Pugh’s.(Almani et Al 2008)
2.2. VARISES OESOFAGUS 2.2.1. Definisi
Varises oesofagus adalah tampak protrusi pembuluh darah vena mulai dari distal oesofagus sampai ke proksimal akibat hipertensi porta.
Amico 2002 & Carbonell et al 2004). Tekanan portal di ukur secara tidak langsung melalui gradien antara wedged hepatic venous pressure dan free hepatic venous pressure gradient. Secara normal HVPG lebih kecil dari 5 mmHg. (de Franchis 2010)
2.2.2. Epidemiologi
Varises dapat terbentuk pada setiap lokasi tubuler saluran cerna tetapi varises paling sering terjadi pada beberapa sentimeter dari distal oesofagus. Sekitar 50% pasien sirosis akan mengalami varises gastrooesophageal. Frekuensi varises oesofagus sekitar 30% - 70% sedangkan varises gaster sekitar 5 – 33%. Varises oesofagus akan terbentuk sebesar 5 – 8% pertahun, namun varises yang cukup besar untuk menimbulkan resiko perdarahan hanya 1-2% kasus. Sekitar 30-40% pasien dengan varises kecil akan menjadi varises besar setiap tahun sehingga akan beresiko perdarahan. (de Franchis 2010)
Tabel 1: epidemiologi varises oesofagus dan korelasi antara beratnya penyakit hati dengan terbentuknya varises oesofagus.
2.2.3. Patofisiologi
Pada sirosis hati, hipertensi portal timbul dari kombinasi peningkatan vaskular intrahepatik dan peningkatan aliran darah ke sistem vena porta. Peningkatan resistensi vaskular intrahepatik akibat ketidakseimbangan antara vasodilator dan vasokontriktor. Peningkatan gradient tekanan portocaval menyebabkan terbentuknya kolateral vena portosistemik yang akan menekan sistem vena porta. Drainage yang lebih dominan pada vena azygos menyebabkan terbentuknya varises oesofagus yang cenderung mudah berdarah. Varises oesofagus dapat terbentuk pada saat HVPG diatas 10 mmHg.
Hipertensi portal paling baik diukur dengan menggunakan pengukuran hepatic vein pressure gradient (HVPG). Perbedaan tekanan antara sirkulasi portal dan sistemik sebesar 10-12 mmHg sangat penting dalam terbentuknya varises. Nilai normal HVPG adalah 3-5 mmHg. Pengukuran awal HPVG bermanfaat bagi sirosis compensate dan decompensate, sedangkan pengukuran secara berulang HPVG berguna untuk monitoring pengobatan dan progresivitas penyakit hati.
Gambar 1: Patofisiologi Varises Oesofagus (de Franchis 2010)
2.2.4. Perjalanan alamiah varises oesofagus
Pasien sirosis hati dengan tekanan portal yang normal, maka belum terbentuk varises oesofagus. Ketika tekanan portal meningkat maka secara progresif akan terbentuk varises yang kecil. Dengan berjalannya waktu, dimana terjadi peningkatan sirkulasi hiperdinamik maka aliran darah di dalam varises akan meningkat dan meningkatkan tekanan dinding. Perdarahan varises akibat ruptur yang terjadi karena tekanan dinding yang maksimal. Jika tidak dilakukan penanganan terhadap tinggi tekanan tersebut, maka merupakan faktor resiko untuk terjadinya perdarahan ulang.
Di kutip dari de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010
Tabel 2: Ukuran besarnya varises oesofagus
Di kutip dari D’ Amico G, Criscuoli V, Fili D, Mocciaro F, Pagliaro L. Metaanalysis of trials for variceal bleeding. Hepatology 2002.
2.2.5. Diagnosis Varises oesofagus
Oesofagogastroduodenoskopi merupakan gold standar untuk mendiagnosa adanya varises oesofagus. Jika pemeriksaan gold standar tersebut tidak dapat digunakan, maka ada prosedur diagnostik lainnya seperti USG Dopler. Meskipun pemeriksaan USG Dopler ini kurang baik, namum pemeriksaan ini dapat menggambarkan adanya varises. Alternatif lainnya dapat berupa radiografi / barium swallow, manometri dan angiografi vena porta.
Tabel 3: Guideline untuk diagnosa varises oesofagus
Di kutip dari D’ Amico G, Criscuoli V, Fili D, Mocciaro F, Pagliaro L. Metaanalysis of trials for variceal bleeding. Hepatology 2002.
2.2.6. Prognosis
Pada beberapa studi, angka mortalitas pada episode awal dari perdarahan varises adalah sebesar 50%. Angka kematian akibat perdarahan varises ini di hubungkan dengan derajat keparahan penyakit hati. Setelah di lakukan follow-up selama 1 tahun, angka kematian akibat perdarahan varises pada Child A sebesar 5%, 25% pada Child B dan 50% pada Child C.
Di kutip dari D’ Amico G, Criscuoli V, Fili D, Mocciaro F, Pagliaro L. Metaanalysis of trials for variceal bleeding. Hepatology 2002.
2.3. NON-ENDOSKOPI DIAGNOSTIK VARISES OESOFAGUS
Sirosis hati dengan hipertensi portal dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian atas oleh karena rupturnya varises oesofagus. Data secara luas menggambarkan bahwa 50% pasien dengan sirosis akan berkembang menjadi hipertensi portal dan varises oesofagus. Prevalensi varises oesofagus pada sirosis hati sebesar 50-80%. Angka mortalitas akibat perdarahan varises oesofagus sebesar 17-57%. (Prihartini et al 1995)
Tabel 5. Beberapa studi mengenai parameter non-invasif sebagai prediktor varises oesofagus.
Dikutip dari Khan H,Iman N. Thrombocytopenia predicts oesophageal varices in chronic liver disease due to hepatitis B and C Virus. J. Med. Sci 2009.
2.3.1. Trombosit
Trombosit merupakan komponen darah yang mempunyai fungsi homeostasis.. jumlah trombosit yang ada dalam sirkulasi darah normalnya berada dalam kesetimbangan antara destruksi, dan produksi dalam sumsum tulang. Trombositopenia merupakan salah satu kelainan darah yang paling sering ditemukan pada sirosis hati.
Trombopoesis merupakan proses yang dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti sitokin dan trombopoetin. Trombopoetin merupakan hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh hepatosit, sedikit pada ginjal, limfa, paru, sumsum tulang dan otak. Trombopoetin adalah pengatur utama produksi trombosit. Trombopoetin bekerja dengan cara menstimulasi megakariopoesis dan maturasi trombosit. Kerusakan hati akan mempengaruhi pembentukan trombopoetin sehingga mengakibatkan gangguan keseimbangan antara destruksi dan produksi trombosit dengan akibat trombositipenia. (Afdhal 2008)
Hal ini dibuktikan oleh Goulis dkk yang melakukan penelitian pada 23 pasien dewasa dengan sirosis hati yang menjalani transplantasi hati dibandingkan dengan 21 pasien normal. Setelah dilakukan transplantasi hati didapatkan peningkatan jumlah trombopoetin dan jumlah trombosit yang bermakna dibandingkan saat sebelum transplantasi. (Afdhal 2008)
Gambar 3. Mekanisme trombositopenia pada hepatitis kronis.
Dikutip dari Olariu M, Olariu C, Olteanu D. Thrombocytopenia in chronic hepatitis C.J. Gastrointestin Liver Dis 2010;19:381-385
Chalasani dkk, dalam studinya menemukan bahwa adanya trombositopenia (<88.000/uL) sebagai prediktor yang kuat untuk varises oesofagus. Pada tahun 2003 di Italia, Giannini dkk menemukan bahwa nilai cut-off point trombosit ≤ 112.000 u/L sebagai prediktor varises oesofagus.
Rasio jumlah trombosit / diameter spleen dianggap sesuai sebagai parameter splenomegali yang berimplikasi terjadinya trombositopenia pada penderita sirosis hati, dimana ukuran diameter spleen berbanding terbalik dengan jumlah trombosit. Parameter ini di ukur dengan ultrasound, dimana pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan non-invasive dan mudah dilakukan dan merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada penderita sirosis hati.
Ada beberapa studi yang mengalisis Rasio jumlah trombosit / diameter spleen sebagai prediktor varises oesofagus. Giannini dkk, dalam studinya menemukan bahwa nilai negatif predictive value Rasio jumlah trombosit / diameter spleen 909 sebesar 100%. Agha A dkk, bahwa nilai cut off 909 menunjukan nilai negatif predictive value 100% dan positif predictive value 93,8% dalam mendiagnosa varises oesofagus. Baig dkk, dengan nilai cut off 1014 menunjukkan positif dan negatif predictive value sebesar 95,4% dan 95,1%. (Sarangapani et al 2009). Nilai rasio jumlah trombosit / diameter spleen <820 merupakan prediktor independen timbulnya varises oesofagus. (Nashaat et al 2010)
2.3.3. Protrombin time (PT)
Liver mempunyai peranan sentral dalam mempertahankan proses haemostasis. Liver sebagai tempat sintesis semua faktor- faktor pembekuan dan yang menghambatnya. Kerusakan liver pada penyakit hati kronis dapat menyebabkan gangguan koagulasi yang akan merusak keseimbangan antara pembekuan dan fibrinolisis. Gangguan koagulasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan minimal sampai dengan masif atau bahkan terjadinya trombosis.
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1.Desain Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan observasional analitik dengan metode Cross Sectional (potong lintang). Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling terhadap penderita sirosis hati.
3.2.Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi departemen ilmu penyakit dalam FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. mulai bulan Desember 2011 s/d Mei 2012.
3.3.Kriteria Inklusi
• Penderita Sirosis Hati yang ditentukan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan USG abdomen
• Bersedia ikut penelitian
3.4.kriteria eksklusi
• Tidak bersedia ikut serta dalam penelitian ini • Trombosis vena porta
• Hepatoma • Demam berdarah • Malaria
• DIC
3.5.Batasan dan definisi operasional
• Populasi sampel adalah penyakit sirosis hati yang ditentukan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan USG abdomen
• Varises oesofagus adalah tampak protrusi pembuluh darah vena mulai dari distal oesofagus sampai ke proksimal akibat hipertensi porta.
• Child-Pugh’s adalah klassifikasi berdasarkan nilai bilirubin, albumin, protrombin Time(PT), ada tidaknya ascites dan HE.
• Splenomegali adalah ukuran atau diameter spleen ≥ 11mm
• Protrombin Time adalah salah satu parameter koagulasi, dimana merupakan waktu yang dibutuhkan trombosit untuk melakukan pembekuan.
• Rasio jumlah trombosit / diameter spleen adalah jumlah trombosit (mm3) di bagi dengan diameter spleen yang di ukur dengan ultrasound (mm).
3.6.Besar Sampel
Untuk mengetahui besar sampel minimal pada penelitian ini dengan rumus sampel yang digunakan adalah:
N1=N2= 2 [ (Zα + Zβ) S]2
(X1 – X2) Keterangan:
N = Jumlah minimal sampel Zα = Nilai Baku alfa
Untuk α 5% seperti tercantum dalam tabel dua arah diperoleh nilai 1,96 (α=0,005 → Zα= 1,96)
Zβ = Nilai baku beta
Untuk β = 0,02 → Zβ = 0,842 S = Standar deviasi gabungan → 12
X1 – X2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna → 10 Sampel minimal = 32 orang
3.7.Cara Penelitian
Terhadap semua pasien yang masuk kedalam penelitian: • Dicatat nama, umur, jenis kelamin, dan jenis hepatitis.
• Semua pasien dilakukan pemeriksaan ultrasonografi abdomen (dilakukan pengukuran diameter spleen)
• Dilakukan perhitungan Rasio jumlah trombosit / diameter spleen
• Dilakukan pemeriksaan darah rutin (khususnya trombosit) dan laboratorium lainnya (bilirubin total, protrombin time). Kadar trombosit ≤ 150000 disebut trombositopenia, trombosit > 150000 disebut normal.
• Dilakukan pemeriksaan gastroskopi, dari hasil gastroskopi diklassifikasikan jenis varises oesofagus berdasarkan Japanese Research society (F0 = tidak ada varises, F1= varises kecil, F2= varises sedang, F3= varises besar)
3.8.aAnalisa Statistika
Analisa data dilakukan dengan menggunakan perhitungan statistik. Statistik yang digunakan adalah uji t tidak berpasangan bila data terdistribusi sempurna dan Mann-Whitney bila data tidak terdistribusi sempurna. Untuk menilai hubungan variabel dengan Odds Rasio. Analisa data dengan menggunakan SPSS 17. 3.9.Kerangka Operasional
• VARISES SEDANG (F2)
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Dari 40 pasien pada penelitian ini,dijumpai 35 orang (87.5%) pria dan 5 orang (12.5%) wanita. Etiologi dari sirosis hati pada subjek penelitian ini: Hepatitis B virus sebesar 24 orang (60%), Hepatitis C virus sebanyak 2 orang (5%), dan non B & C sebanyak 14 orang (35%) .
Dari 40 pasien yang menjalani pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi, ditemukan sebanyak 14 orang (35%) yang mengalami severe varises oesofagus (F3), 14 orang (35%) moderate varises oesofagus(F2), 4 orang (10%) mild varises oesofagus (F1) dan sebanyak 8 orang (20%) yang tanpa varises oesofagus (F0) (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik dasar sampel penelitian
Variabel Jumlah Persen
Sedangkan untuk manifestasi klinis pada subjek penelitian ini, sebanyak 97,5% adalah splenomegali, 90% adalah ascites, dan 85% adalah perdarahan saluran cerna (Tabel 2).
Tabel 2. Manifestasi klinis dari sirosis hati pada sampel penelitian
Variabel Jumlah Persen
Manifestasi klinis
Tabel 3. Perbandingan antara variabel independen dengan varises oesofagus
Jumlah trombosit / diameter spleen
Pada tabel 4. Menunjukkan bahwa dijumpai hubungan yang signifikan antara Rasio jumlah trombosit / diameter spleen dengan varises oesofagus dengan Odds rasio sebesar 7.93 (P value: 0.039). sedangkan tidak dijumpai hubungan yang signifikan antara trombositopenia dengan pemanjangan protrombin time dengan varises oesofagus.
Tabel 4. Nilai Odds Rasio antara variabel independen dengan varises oesofagus
Variabel Persentase varises
oesofagus
Odds Rasio P Value
BAB V PEMBAHASAN
Perdarahan saluran cerna bagian atas yang di sebabkan oleh karena varises bleeding merupakan komplikasi dari hipertensi portal yang terjadi pada sekitar 30-40% pada penderita sirosis hati. Oleh karena meningkatnya prevalensi penyakit hati kronis, perdarahan varises oesofagus dihubungkan dengan peningkatan mortalitas, morbiditas dan biaya perawatan. Beberapa studi menggambarkan mengenai efikasi pemberian beta-bloker sebagai pencegahan primer dari perdarahan varises pada penderita sirosis hati yang memiliki resiko tinggi terjadinya varises yang mengindikasikan perlunya screening terhadap adanya varises oesofagus. Oleh karena itu dibutuhkan pemeriksaan non invasive sebagai prediktor adanya varises oesofagus untuk memudahkan pengobatan terhadap penyakit tersebut. (Poynard et al 1991 and Jensen et al 2002)
Banyak penelitian sebelumnya yang melaporkan hasil yang baik terhadap variabel-variabel non-invasive sebagai prediksi ada atau tidaknya varises oesofagus.
Pada karakteristik dasar penelitian dijumpai 35 orang pasien laki-laki (87.5%) sedangkan 5 orang adalah wanita (12.5%), yang mana hasil ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Fook Hong dkk, dimana pada laki-laki 38 orang (66%) dan wanita 15 orang (34%). Dan studi oleh Schepis dkk, dimana laki-laki 94 orang (66%) dan 49 orang wanita (34%).
Penyebab sirosis hati pada penelitian ini adalah hepatitis B sebesar 24 orang (60%), hepatitis C sebesar 2 orang (5%) dan non B & C sebanyak 14 orang (35 %). Fook Hong dkk melaporkan bahwa hepatitis B merupakan penyebab tersering dari sirosis hati (62%). Studi multicenter yang melibatkan 711 pasien di Italia dan Belanda yang dilakukan oleh North Italian Endoscopic Club (NIEC) menemukan bahwa 53% penyebab sirosis hati adalah alcohol dan 47% adalah virus.
berkisar antara 50 – 80%, sehingga penemuan endoskopi pada studi ini masih dalam nilai kisaran tersebut.
Tingginya angka varises oesofagus pada hasil endoskopi tersebut kemungkinan disebabkan oleh karena keterlambatan penderita mendapat pengobatan setelah tanda dan gejala hipertensi portal muncul. Dan sampai sekarang endoskopi merupakan modalitas standar untuk mendiagnosa atau mengidentifikasi adanya varises oesofagus.
Pada studi kami melaporkan bahwa hanya variabel Rasio jumlah trombosit / diameter spleen yang berhubungan secara signifikan dengan varises oesofagus dengan nilai Odds Rasio sebesar 7.93 (P value 0.039) sedangan variabel Trombositopenia dan protrombin time tidak berhubungan secara signifikan dengan varises oesofagus (P value 0.076 dan 0.507).
Patogenesis trombositopenia biasanya disebabkan oleh karena pooling dan desktruksi dari trombosit pada spleen yang membesar. Penelitian lain juga mengemukakan bahwa penyebab lain trombositopenia akibat progresifitas hati yang berkaitan dengan menurunnya produksi trombopoetin oleh hepatosit. (Karasu et al 2007). Jumlah trombosit bergantung pada banyak (multiple) faktor tidak hanya berhubungan dengan hipertensi portal. (Garcia-Tsao et al 1997)
Liver mempunyai peranan sentral dalam mempertahankan proses haemostasis. Liver sebagai tempat sintesis semua faktor- faktor pembekuan dan yang menghambatnya. Kerusakan liver pada penyakit hati kronis dapat menyebabkan gangguan koagulasi yang akan merusak keseimbangan antara pembekuan dan fibrinolisis. Gangguan koagulasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan minimal sampai dengan masif atau bahkan terjadinya trombosis.
(Stojanov et al 2006) mengatakan bahwa gangguan koagulasi dan disfungsi hepatik tidak dihubungkan dengan episode awal dari perdarahan varises. (Siddiqui et al 2011) mengatakan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara PT dan aPTT dengan perdarahan gastrointestinal. Meskipun begitu, PT dan aPTT masih tetap digunakan sebagai marker prognostik.
Pada studi multicenter dikatakan bahwa penggunaan Rasio jumlah trombosit / diameter spleen sebagai diagnosa non- invasive varises oesofagus pada sirosis hati dapat diterapkan atau aplikasikan. Rasio jumlah trombosit / diameter spleen ini juga merupakan metode dengan akurasi diagnostik yang sangat baik dalam menentukan derajat keparahan penyakit hati dengan berbagai macam penyebab. Akurasi diagnostik dari Rasio jumlah trombosit / diameter spleen dalam mendeteksi varises oesofagus lebih baik dibandingkan dengan hanya pemeriksaan jumlah platelet ataupun hanya pemeriksaan diameter spleen saja. (Giannini et al 2006).
Varises oesofagus adalah salah satu komplikasi dari sirosis hati yang angka kematiannya masih cukup tinggi. (D’ Amico 2002 & Carbonell et al 2004) oleh sebab itu sebaiknya pasien sirosis hati dilakukan pemeriksaan endoskopi, bila ditemukan adanya varises oesofagus direkomendasikan tindakan ligasi atau skleroterapi, sehingga pasien tidak sampai mengalami perdarahan varises. Tindakan endoskopi masih terkategori mahal dan tidak semua rumah sakit mempunyai fasilitas tersebut. Oleh sebab itu perlu semacam screening untuk memastikan apakah pasien ini perlu tindakan endoskopi atau dapat ditunda tindakan endoskopi. Dengan menghitung Rasio jumlah trombosit / diameter spleen dapat diprediksi adanya varises oesofagus pada penyakit hati kronis.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
1. Terdapat Hubungan yang signifikan antara nilai Rasio jumlah trombosit / diameter spleen pada penderita sirosis hati dengan varises oesofagus. Ini menunjukkan bahwa Rasio jumlah trombosit / diameter spleen dapat memprediksi adanya varises oesofagus.
2. Penyebab terbanyak sirosis hati adalah hepatitis B sebesar (60%), hepatitis C sebesar (5%) dan non B & C (35 %).
3. Didapatkan 80% penderita sirosis hati yang menderita varises oesofagus pada saat dilakukan gastroskopi. Hasil ini sesuai dengan Prevalensi varises oesofagus pada sirosis hati adalah berkisar antara 50 – 80%
4. Manifestasi klinis yang paling sering dijumpai adalah splenomegali 97.5%, diikuti ascites 90% dan perdarahan gastrointestinal 85%
6.2. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
Adinolfi LE, Giordano MG, Andreana A, Hepatic fibrosis plays a central role in the pathogenesis of thrombocytopenia in patients with chronic viral hepatitis; Br J Hepatol 2003; 113:590-95.
Afdhal N et al. Thrombocytopenia associated with chronic liver disease. Journal of hepatology:2008;1-7
Afdhal NH. Nunes D. Evaluation of liver Fibrosis: A concise review. Amer J. Gastroenterology:2004;99:1160-1174
Almani SA. Cirrhosis of liver: etiology, complication and prognosis.JLUMHS 2008:61-66 Bataller R, Brenner DA. Miscellaneus, overview of liver fibrosis, textbook of gastroenterology, fifth edition. Blackwell Publishing 2009;658-79
Boyer T. Natural history of portal hypertension. Clin Liver Dis. 1997;1:31-44
Cales P, Desmorat H and Vinel. Incidence of large esophageal varices in patients with cirrhosis: application to profilaxis of first bleeding. Gut; 1990, 31:1298-302
Chalasani N,Imperiale TF et al.predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1999;94:3284-91
D’Amico G, Criscuoli V, Fili D. Metaanalysis of trials for variceal bleeding. Hepatology 2002;36:1023-1024
De franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J hepatol 2010;53:762-768
Djojoningrat D. Hematemesis melena di bagian Ilmu penyakit dalam FK-UI/RSCM. Tesis Jakarta: BAgian ilmu penyakit dalam FKUI, 1990
Dufour MC. Chronic liver disease and cirrhosis. In: Everhart JE, ed. Digestive Disease in The United States: Epidemiology and Impact. Washington, DC: US Dept of Health and Human Services; 1994. NIH publication 94-1447, 615-645.
Fook Hong, Wang SY. Prediction of esophagogastric varices in patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:785-90
Giannini EG. Platelet count/spleen diameterratio for the noninvasive diagnostic of oesofageal varices: results of a multicenter, prospective, validation study.AM J Gastroenterol 2006;101:2511-2519
Grace ND. Diagnosis and treatment of gastro-intestinal bleeding secondary to portal hypertension. American College of Gastroenterology practice parameter committee. Am J Gastroenterol. 1997;92: 1081-91.
Graham D, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology. 1981;80:800-809.
Gupta TK, Chen L, Groszmann RJ. Patho-physiology of portal hypertension. Clin Liver Dis. 1997;1: 1-12.
Khan H,Iman N. Thrombocytopenia predicts oesophageal varices in chronic liver disease due to hepatitis B and C Virus. J. Med. Sci 2009.
Nashaat EH, Hossam AE, et al. Non-endoscopic predictor of oesophageal varices and portal hypertensive gastropathy. Nature and science 2010;8:43-50
Olariu M, Olariu C, Olteanu D. Thrombocytopenia in chronic hepatitis C.J. Gastrointestin Liver Dis 2010;19:381-385
Pontisso P, Ruveletto GR, Fattovich G. Clinical and virological profiles in patients with multiple hepatitis virus infection, Gastroenterol 1993;105:1529-33.
Poynard T, Cales P, Pasta L. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of first gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and oesophageal varises: an analysis of data and prognostic factors in 589 patients from four randomized clinical trial. N Engl J Med. 1991; 324: 1532-38.
Prihartini J. Detection of oesofageal varices in liver cirrhosis using noninvasive parameters. Acta Med Indones-indones J Intern Med 2005
Rigo GP, Merighi A, Chalen NJ, Et al. A prospective study of the ability of three endoscopic classifications to predict hemorrhage from oesophageal varises. Gastrointest Endosc. 1992;38:425-29.
Sarangapani A. Non invasive prediction of large oesofageal varices in chronic liver disease patients.The Saudi journal of gastroenterology 2010;16:38-42
CURICULUM VITAE I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap : Dr. Taufik Sungkar, SpPD 2. Tempat Lahir/ Tgl Lahir : Karangampel / 17 Oktober 1979 3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Alamat Rumah : Komplek Tasbi Blok FF No. 2 Medan
6. No. HP : 0811639323
7. Email
II. PEKERJAAN
1. Staf pengajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan.
3. Sekretaris sub komite mutu profesi RSUP H. Adam Malik Medan
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD Negeri 2 Karangampel, tamat tahun 1991
2. SMP Negeri 1 Karangampel, tamat tahun 1994 3. SMA Negeri 8 Cirebon, tamat tahun 1997
4. Fakultas kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, tamat tahun 2004
5. Pendidikan Program Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat tahun 2010
IV. Publikasi sebagai penulis utama atau pembantu
1. Hepatic Hydrothorax. KOPAPDI Palembang, 6-9 Juli 2006
2. The association between body compartment (BIA) parameters and quality of life(SF36) in regular HD patients. KONAS X PERNEFRI & ANNUAL MEETING, Bandung 20-30 November 2008
3. BIA VALUES BASED ON GENDER IN HEALTHY ADULT POPULATIONS. InaSN, SEMARANG 22-24 OKTOBER 2010
4. CORRELATION BETWEEN FAT-FREE MASS (FFM) AND SERUM ALBUMIN LEVELS IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS. InaSN, SEMARANG 22-24 OKTOBER 2010
5. GASTROESOFAGEAL REFLUX (GERD). GASTROENTERO-HEPATOLOGI UPDATE, MEDAN 2008
6. Association Thrombocytopenia And Esophageal Varices In Patients with Liver Cirrhosis.KONAS XV PGI – PEGI, Solo 2011
7. Coagulation abnormalities in patients with liver cirrhosis in Adam Malik Hospital Medan. The 4th China-Indonesia Joint Symposium on Hepatobiliary Medicine and Surgery (CISHMS), tanggal 7 - 11 Juni 2012
V. KEANGGOTAAN
1. IDI cabang Medan
2. PAPDI cabang Medan
