BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI DAN JENIS BRONKOSKOPI
Bronkoskopi adalah prosedur pemeriksaan sistem pernapasan jenis endoskopi (Daniels, 2003) yang digunakan untuk melihat laring, trakea, dan saluran napas bawah apakah terdapat kelainan atau tidak, untuk mengambil contoh jaringan atau sekret, untuk membersihkan jalan napas, dan sebagainya. (Carson-DeWitt, 2008)
Terdapat dua jenis bronkoskopi yang digunakan sehari-hari sesuai dengan indikasi penggunaan bronkoskopi, yaitu :
a. Bronkoskopi Kaku (Rigid Bronchoscopy)
Bronkoskopi kaku berbentuk tabung berongga, lurus, kaku, mempunyai panjang dan diameter yang berbeda-beda dengan rentang dari 5mm sampai 13,5mm. Untuk ketebalan dari dindingnya yaitu sekitar 2-3mm. Pada bagian ujung distal bronkoskopi dibentuk sedemikian rupa sehingga meminimalkan trauma saat melewati pita suara. Dalam pelaksanaan bronkoskopi kaku, diperlukan anestesi umum sehingga risiko efek sampingnya lebih besar (Plekker
et al., 2010). Pada umumnya, bronkoskopi kaku digunakan untuk indikasi terapeutik, yaitu seperti menyingkirkan benda asing atau darah yang menghambat jalan napas, melakukan dilatasi saluran napas yang menyempit, dan menghancurkan massa dengan menggunakan laser. (WebMD, 2011)
b. Bronkoskopi Serat Optik Lentur (BSOL)
Bronkoskopi serat optik lentur berbentuk tabung tipis, lentur, mempunyai panjang 600mm, dan diameter sekitar 2,2-6,4mm. Karena kelenturannya, bronkoskopi ini dapat melihat ke atas sampai dengan sudut 120o dan melihat ke bagian bawah sampai sudut 180o/130o. Selain itu, pada bagian ujung BSOL, terdapat cahaya yang membantu dokter untuk melihat saluran napas lebih jelas. Pada pelaksanaannya, bronkoskopi serat optik lentur menggunakan kombinasi anestesi lokal dan obat penenang, dimana efek sampingnya menjadi lebih sedikit dan lebih nyaman untuk pasien (Plekker et al., 2010). Pada umumnya, BSOL lebih sering digunakan sebagai alat diagnostik dan penilaian preoperatif seperti kanker, infeksi, peradangan, mengambil contoh jaringan untuk biopsi, dan membantu memfiksasi bronkus saat operasi. (WebMD, 2011)
Gambar 2. Bronkoskopi Serat Optik Lentur (BSOL) Sumber : WebMD, 2011
2.2. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI BRONKOSKOPI
Indikasi untuk bronkoskopi dapat dibagi menjadi tiga, yaitu indikasi diagnostik, terapeutik, dan penilaian preoperatif atau penelitian. (Plekker et al., 2010)
a. Diagnostik
(i) Evaluasi gejala, misalnya batuk tanpa alasan yang jelas, mengi atau
hemoptisis.
(iii)Untuk mendiagnosis proses patologis melalui contoh jaringan yang dapat diambil secara : biopsi endobronkial, biopsi transbronkial, sikatan bronkus, bronchoalveolar lavage (BAL), transbronchial needle aspiration (TBNA).
b. Terapeutik
Indikasi penggunaan bronkoskopi sebagai tindakan terapeutik, yaitu: menyingkirkan benda asing, manajemen hemoptisis masif, pneumotoraks, abses paru, trauma toraks, asma, lesi mediastinal (Utz dan Prakash, 1994), ablasi laser
endobronkial, elektrokauter, krioterapi, brakiterapi, terapi fotodinamik, dilatasi jalan napas yang stenosis, penempatan stent, termoplasti, dan ablasi
radiofrekuensi. (Plekker et al., 2010) c. Penilaian Preoperatif atau Penelitian
Indikasi penggunaan bronkoskopi sebagai penilaian preoperatif atau penelitian, yaitu membantu menentukan posisi operasi secara lebih baik, memfiksasi bronkus saat operasi, prosedur penentuan staging kanker, intervensi daerah dada, biopsi endobronkial dalam penelitian penyakit-penyakit pada jalan napas, BAL (bronchoalveolar lavage) dalam penelitian penyakit paru difus. (Plekker et al., 2010)
Bronkoskopi tidak selalu digunakan dalam keadaan apapun, dimana terdapat beberapa kontraindikasi yang perlu diperhatikan sehingga pelaksanaan prosedur bronkoskopi tidak memperburuk kondisi pasien. Berikut beberapa situasi dengan risiko tinggi untuk bronkoskopi, yaitu: (Plekker et al., 2010)
a. Jantung : aritmia yang mengancam jiwa, infark miokardium 4 minggu sebelumnya, angina tidak stabil.
b. Respiratori : hipoksemia persisten yang membutuhkan oksigen tambahan, gagal napas akut dengan hiperkapnia.
c. Kondisi yang berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan akibat biopsi : trombosit kurang dari 50.000 per mikroliter, koagulopati, uremia
2.3. VISUALISASI (GAMBARAN) BRONKOSKOPI
Menurut Zulkifli (1983) dalam penelitian Umar dkk. (2006), terdapat beberapa kriteria gambaran bronkoskopi yang dapat diuraikan sebagai berikut :
Tabel 2.1. Kriteria Penampakan Bronkoskopi
1. Massa (adalah gumpalan atau benda yang terbuat dari kohesi beberapa
partikel yang mengakibatkan keadaan
patologis) (Setiawan dkk., 2002)
a. Obstruksi (adalah kondisi atau keadaan
b. Permukaan (i) Berbenjol-benjol (ii) Rata
c. Mukosa (i) Compang-camping (ii) Licin
(iii)Mudah berdarah (iv)Tidak mudah
berdarah 2. Infiltratif (adalah
penimbunan bahan patologis dalam jaringan atau sel yang tidak normal atau dalam
3. Stenosis (adalah penyempitan duktus atau 4. Peradangan atau
inflamasi (adalah respons
protektif setempat yang ditimbulkan oleh cedera atau kerusakan jaringan yang ditandai dengan nyeri, panas, kemerahan, bengkak, dan hilangnya fungsi) (Setiawan dkk., 2002)
5. Bronkus Normal a. Mukosa normal Pink pucat (palepink) atau berwarna merah kuning
b. Tidak ada benda asing
c. Tidak ada sekresi abnormal
Sumber : Zulkifli (1983) dalam Umar dkk. (2006) Berikut contoh gambaran massa intrabronkial, yaitu :
2.4. TEKNIK PENGAMBILAN SAMPEL
Beberapa cara pengambilan sampel yang dilakukan sesuai kebutuhan, dengan atau tanpa panduan dari fluoroskopi, yaitu : (Lechtzin, 2009)
a. Cucian Bronkus (Bronchial Washing), sekitar 10-30ml saline diinjeksikan melalui bronkoskopi pada daerah bronkus yang dicurigai adanya kelainan dan sesudah itu disedot kembali melalui jalan napas untuk melihat bakteri dan sitologi tumor bila ada. (Bonella et al., 2010)
b. Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing), sikat diletakkan pada bagian depan bronkoskopi dan digunakan untuk mengelupas lesi-lesi yang dicurigai untuk memperoleh sel. (Lechtzin, 2009)
c. Bronchoalveolar lavage (BAL), sekitar 50-200ml (kira-kira 100ml pada orang dewasa) saline steril diinfuskan pada bagian distal bronchoalveolar tree dan setelah itu disedot kembali keluar untuk memperoleh sel-sel, partikel-partikel yang dihirup, organisme infeksius, dan cairan dari saluran napas bawah. (Bonella et al., 2010)
d. Biopsi Endobronkial, forceps dilewatkan melalui bronkoskopi dan jalan napas untuk memperoleh contoh sel atau jaringan pada satu atau lebih sisi pada parenkim paru. Biopsi endobronkial dapat dipandu dengan x-ray atau tidak. Berdasarkan penelitian, untuk mengurangi risiko terjadinya efek samping pneumotoraks, lebih baik biopsi ini dipandu dengan x-ray. (Lechtzin, 2009)
e. Transbronchial Needle Aspiration, jarum yang dapat ditarik dimasukkan melalui bronkoskopi dan bisa digunakan untuk mengambil sampel sebuah massa atau pembesaran kelenjar getah bening mediastinum (Lechtzin, 2009). Jarum yang biasa digunakan yaitu ukuran 21G (kecil) dan 19G (besar). (Herth, 2010)
2.5. DEFINISI KANKER PARU
organ lainnya. Kanker paru termasuk salah satu penyebab kematian paling banyak di dunia pada pria maupun wanita. Terdapat dua jenis kanker paru, yaitu tipe kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) dan tipe kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK). Kedua tipe ini dapat didiagnosis dengan melihat gambaran sel-sel kanker di bawah mikroskop. (National Cancer Institute, 2012)
2.6. JENIS DAN SITOLOGI KANKER PARU
Menurut WHO (2010), kanker paru dapat dibagi berdasarkan jenis sitologinya, yaitu : (Husain dan Kumar, 2010)
a. Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) (i) Karsinoma Sel Skuamosa
Karsinoma jenis ini paling sering ditemukan pada pria dan berkaitan erat dengan riwayat merokok. Secara histologi, tumor ini ditandai dengan adanya keratinisasi dan atau jembatan antarsel. Keratinisasi dapat membentuk suatu
squamous pearls atau sel individual dengan sitoplasma padat yang sangat eosinofilik. Gambaran ini mencolok pada tumor yang berdiferensiasi baik, mudah ditemukan pada tumor berdiferensiasi sedang, tetapi hanya ditemukan setempat-setempat pada tumor yang kurang berdiferensiasi. Pada tumor yang berdiferensiasi buruk tampak aktivitas mitosis yang lebih tinggi. Dahulu, sebagian besar karsinoma sel skuamosa ditemukan di tengah bronkus segmental atau subsegmental. Namun, insidens karsinoma sel skuamosa dari jaringan paru perifer kini meningkat.
Gambar 4. Karsinoma Sel Skuamosa Diferensiasi Baik yang Memperlihatkan Keratinisasi
(ii) Adenokarsinoma
Karsinoma ini merupakan tumor epitel ganas dengan diferensiasi kelenjar atau pembentukan musin oleh tumor. Adenokarsinoma memperlihatkan beragam pola pertumbuhan, baik murni atau yang lebih sering, campuran. Pola-pola ini adalah asinus, papilaris, bronkioalveolus, dan solid dengan pembentukan musin. Adenokarsinoma merupakan jenis kanker paru tersering pada wanita dan bukan perokok. Dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa, lesi biasanya terletak lebih perifer dan cenderung lebih kecil. Adenokarsinoma perifer kadang kala berhubungan dengan jaringan parut.
Gambar 5. Adenokarsinoma Pembentuk Kelenjar yang Menghasilkan
Musin pada Tumor Sumber : Husain dan Kumar, 2010
(iii)Karsinoma Sel Besar
Gambar 6. Karsinoma Sel Besar, dengan Sel Tumor Pleomorfik, Anaplastik, dan Tidak Adanya Diferensiasi Skuamosa atau Kelenjar
Sumber : Husain dan Kumar, 2010
b. Kanker Paru Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)
Karsinoma jenis ini merupakan tumor yang sangat ganas dan memiliki jenis sel yang khas. Sel epitel tampak kecil dengan sedikit sitoplasma, batas sel samar, kromatin nukleus granular halus (pola garam dan merica), dan nukleolus tidak jelas atau tanpa nukleolus. Sel-sel tampak bulat, oval, berbentuk gelendong, dan bentuk nukleus tampak jelas. Ukuran sel tumor tidak ada yang absolut, tetapi secara umum lebih kecil daripada limfosit pada keadaan istirahat dengan aktivitas mitosis yang tinggi. Nekrosis sering dijumpai dan luas. Pada karsinoma sel kecil tidak perlu menentukan derajat, karena pada umumnya berderajat tinggi. Karsinoma sel kecil ini berhubungan erat dengan riwayat merokok dan hanya sekitar 1% terjadi pada yang bukan merokok. Karsinoma ini timbul di bronkus utama dan di bagian perifer paru. Tumor ini adalah tumor yang paling agresif, bermetastasis luas, dan pada hakikatnya tidak dapat disembuhkan secara bedah.
Gambar 7. Karsinoma Sel Kecil dengan Pulau-Pulau Sel Kecil yang Sangat Basofilik dan Fokus-Fokus Nekrosis
