LAMPIRAN 1
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. dr. Mansur No. 9 Padang Bulan, Medan 20155 Sumatera Utara, Indonesia
TELP.+62 61 8213318FAX. +62 61 8213318Email : http://fkep.usu.ac.id
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Hubungan Gaya Hidup,
Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome Terhadap
Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus
Saya yang bernama Wahyu Ningsih Lase/ 137046018 adalah mahasiswi Program Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang melakukan penelitian tentang “Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome Terhadap Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Ilmu Keperawatan USU.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner ini dengan jujur. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan, 2015
Peneliti Responden
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Gaya Hidup, Nokturia, Nyeri Neuropati, Restless Legs Syndrome dengan Kualitas Tidur Pasien Diabetes Melitus
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang hubungan gaya hidup, nokturia, nyeri neuropati, restless legs syndrome dengan kualitas tidur pasien diabetes melitus. Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan sebagai bahan masukan bagi perawat untuk mengoptimalkan pemberian pelayanan asuhan keperawatan pada variabel yang paling dominan berhubungan dengan kualitas tidur pasien diabetes melitus.
A. Kuesioner Demografi
Berilah tanda (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.
a. Umur :
B. Kuesioner PSQI (The Pittsburgh Sleep Quality Index)
1. Jam berapa biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara berangkat tidur malam? ... 2. Berapa menit biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara mulai tertidur setiap ...
malam?
3. Jam berapa biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara bagun di pagi hari? ... 4. Berapa jam biasanya Bapak/ Ibu/ Saudara tidur malam? ... 5. Selama 1 minggu terakhir, berapa
sering Bapak/ Ibu/ Saudara mengalami hal di bawah ini :
menit
b. Bangun di tengah malam atau terlalu pagi
c. Harus bangun untuk ke kamar mandi
d. Tidak dapat bernafas dengan nyaman
e. Batuk
f. Merasa kedinginan g. Merasa kepanasan h. Mimpi buruk i. Merasakan nyeri
j. Penyebab yang lain (jelaskan) ... 6. Selama satu minggu terkahir,
bagaimana Bapak/ Ibu/ Saudara menilai kualitas tidur secara keseluruhan 7. Selama satu minggu terkahir,
seberapa sering Bapak/ Ibu/ Saudara menggunakan obat yang dapat membantu tidur
8. Selama satu minggu terkahir, seberapa sering Bapak/ Ibu/ Saudara merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Tidak 9. Selama satu minggu terkahir,
seberapa besar masalah yang Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan untuk tetap semangat dalam melakukan aktivitas
C. Kuesioner SDSCA (The Summary Diabetes Self-Care Activities)
1. Aktifitas Fisik
N
o Pertanyaan
Hari
0 1 2 3 4 5 6 7 1 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/
Ibu/ Saudara melakukan olahraga ringan minimal 30 menit (misalnya jalan kaki) 2 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/
Ibu/ Saudara melakukan olahraga selama kurang lebih 60 menit seperti berjalan.
Skor
2. Pola Makan atau Diet
N
o Pertanyaan
Hari
0 1 2 3 4 5 6 7 1 Selama 1 minggu terakhir, berapa hari
rata-rata dalam seminggu Bapak/ Ibu/ Saudara mengikuti program diet atau pola makan sesuai anjuran
2 Berapa hari dalam seminggu Bapak/ Ibu/ Saudara makan buah-buahan
3 Berapa hari dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara makan sayuran
4 Berapa hari rata-rata dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat seperti nasi, roti mie, kentang ubi) sesuai dengan yang dianjurkan
4 Berapa hari rata-rata dalam seminggu terakhi Bapak/ Ibu/ Saudara mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi lemak (daging kambing, sapi, ayam dengan kulit, bebek, kuning telur ayanm dan sosis)
5 Berapa hari rata-rata dalam seminggu terakhir Bapak/ Ibu/ Saudara mengikuti pengaturan pola makan yang sehat
D. Kuestioner Nokturia
No Pertanyaan Jawaban
Ya (1) Tidak (0) 1 Apakah Anda sering terbangun pada malam hari karena Buang Air
Kecil?
2 Apakah sering terbangun pada malam hari karena buang air kecil mengganggu tidur Anda?
3 Apakah anda susah untuk memulai tidur kembali setelah berkemih malam hari?
4 Apakah Anda sudah terbiasa dengan frekuensi Buang Air Kecil yang meningkat pada malam hari?
Skor
E. Kuestioner Nyeri Neuropati
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak Apakah Anda merasakan nyeri dengan karakteristik
1 Terbakar
2 Nyeri karena dingin 3 Sengatan listrik
Apakah nyeri yang Anda rasakan berkaitan dengan gejala 4 Kesemutan
5 Nyeri akibat tertusuk jarum atau peniti 6 Kebas atau mati rasa
7 Gatal
Apakah nyeri yang Anda rasakan timbul sesuai dengan karakteristik ketika dilakukan 8 Sentuhan (hipestesia : berkurangnya sensitivitas terhadap
rangsangan sensorik)
9 Tusukan (hiperstesia : meningkatnya sensitifitas terhadap rangsangan sensorik)
10 Nyeri dapat muncul ataupun meningkat karen adanya sentuhan bolak-balik pada kulit
Skor
F. Kuestioner Restless Legs Syndrom
No Pertanyaan
Nilai 1 Secara keseluruhan, bagaimana Anda
2 Secara keseluruhan, bagaimana Anda menilai pentingnya untuk bergerak karena gejala RLS Anda?
3 Secara keseluruhan, berapa banyak bantuan dengan menggerakkan lengan atau kaki karena RLS atau ketidaknyamanan di kaki Anda? 4 Secara keseluruhan, seberapa berat
gangguan tidur Anda karena gejala RLS yang Anda alami?
5 Seberapa berat kelelahan atau mengantuk karena gejala RLS yang anda alami?
6 Secara keseluruhan, seberapa berat RLS mengganggu anda?
7 Seberapa sering anda mengalami gejala RLS?
1 hr/ 8 Bila Anda memiliki gejala RLS,
seberapa lama gejala itu muncul setiap harinya?
< 1 9 Secara keseluruhan, seberapa berat
dampak dari gejala RLS Anda pada kemampuan Anda untuk
melaksanakan urusan sehari-hari Anda, misalnya melaksanakan urusan keluarga, rumah, sosial, sekolah, atau kehidupan kerja yang memuaskan?
10 Seberapa berat gangguan suasana hati Anda karena gejala RLS misalnya marah, depresi, sedih, cemas, atau marah?
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
HUBUNGAN GAYA HIDUP, NOKTURIA, NYERI NEUROPATI, DAN
RESTLESS LEGS SYNDROME DENGAN KUALITAS TIDUR
PASIEN DIABETES MELITUS
1. Yessi Ariani, S.Kep, Ns. M.Kep.
Dosen Jurusan Keperawatan Medikal Bedah Universitas Sumatera Utara Medan
2. dr. Visensius K. Nazara, Sp.PD
Dokter spesialis penyakit dalam RSUD Gunungsitoli 3. Novelinda Telaumbanua, S.Kep., Ns
