LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Azwita Effrina Hasibuan, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul :
HUBUNGAN KADAR LOW-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL DENGAN KEJADIAN, KEPARAHAN DAN KELUARAN STROKE AKUT.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat hubungan LDL-C dengan kejadian dan keparahan stroke akut. Adapun manfaatnya bagi Bapak/Ibu adalah agar dokter dapat melakukan pencegahan dan penanganan yang tepat terhadap kondisi yang berhubungan dengan kadar LDL-C pada khususnya dan kolesterol lain pada umumnya pada pasien-pasien dengan stroke. Juga untuk lebih meningkatkan kewaspadaan terhadap kondisi kadar kolesterol darah yang mengalami gangguan, yang dapat berakibat buruk terhadap keluaran penderita di kemudian hari, sehingga dapat dilakukan tindakan-tindakan pencegahan dan terapi terhadap penderita stroke akut yang lebih adekuat.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
untuk diperiksakan kadar lipid darahnya di laboratorium Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik Medan. Pada lazimnya tindakan ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya, dan efek samping yang mungkin muncul adalah seperti nyeri atau bengkak pada tempat diambilnya darah, hal ini dapat hilang dengan sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya, dr. Azwita Effrina Hasibuan (HP. 081366132272) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,...2014 Peneliti,
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan fisik, neurologik dan pemeriksaan kadar lipid darah
terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Medan , ... 2014
Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan persetujuan
dr.Azwita Effrina Hasibuan ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
LAMPIRAN 3 No. Formulir :...
LEMBAR PENGUMPULAN DATA I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ...(Lk / Pr) Umur :... Pekerjaan : ... Alamat : ... No. Telepon :... Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ... Tanggal Masuk RS : ... Tanggal Keluar RS :...
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Cara : □ Auto □ Allo
2. Riwayat Penyakit Terdahulu :
- Diabetes Melitus □ ada □ tidak ada
- Hipertensi □ ada □ tidak ada
- Dislipidemia □ ada □ tidak ada
- Penyakit jantung □ ada □ tidak ada - Kebiasaan Merokok □ ada □ tidak ada - Konsumsi Alkohol □ ada □ tidak ada - Penggunaan obat antikolesterol □ ada □ tidak ada 4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ...jam ...hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK A. Saat Masuk Rumah Sakit
Vital sign : GCS :...E=...V=...M=... Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma Tekanan Darah : ...mmHg
Nadi :...x/ menit
2. Skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) =...
B. Tiga puluh (30) hari setelah onset stroke
Skor modified Rankin Scale (mRS) = ... III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hb :...gr%
- Lekosit :.../mm3
- Trombosit :.../mm3
- Ureum :...
- Kreatinin :...
- KGD adr :...mg/dl
2. Profil Lipid :
1. LDL-C :...mg/dl
2. HDL-C :...mg/dl
3. Kolesterol Total :...mg/dl
4. Trigliserida :...mg/dl
B. Head CT-Scan :
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua kakinya bergantian selama 10
2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan gambar atau nama) 0 = tidak ada afasia
LAMPIRAN 5 Nama Pasien :
MODIFIED RANKIN SCALE
DESKRIPSI NILAI
Tidak ada gejala 0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
Disabilitas ringan ; 2
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ; 3
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan
Disabilitas sedang-berat ; 4
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
Disabilitas berat ; 5
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat
Meninggal 6
