SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Alamat : ...
Asal Sekolah : ...
Pilihan Jurusan : ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar TIDAK AKAN MENUNTUT HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN pada saat uji kesehatan yang dilakukan di tempat yang ditentukan oleh Panitia Sipensimaru Diknakes Poltekkes Kemenkes Riau Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan.
..., ...2016 Yang membuat pernyataan,
(Tanda tangan & nama jelas)