Formulir Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga SPPIRT

(1)

(2)

_{PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG}

BADAN PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. KH. Sarbini No. 1 Tigaraksa (15720) Banten

Telepon (021) 599 3545 Fax (021) 599 3561 E-mail : info@bpmptsp.tangerangkab.go.id Website : www.bpmptsp.tangerangkab.go.id

FORMULIR

PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRY RUMAH TANGGA (SPP-IRT)

1. Nama jenis pangan : ………

2. Nama dagang : ………

3. Jenis kemasan : ………

4. Berat bersih/ isi bersih : ………

5. Komposisi : ………

6. Proses produksi : ………

7. Informasi tentang masa simpan (kadaluarsa)

: ………

8. Informasi tentang kode produksi : ……… 9. Nama. Alamat, kode pos dan nomor

telepon irtp

: ………

10. Nama pemilik : ………

11. Nama penanggungjawab : ………

Pemilik/ Penanggungjawab

(3)

Tangerang,

Nomor :

-Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Sertifikasi Produski Pangan Industri Rumah Tangga

Kepada Yth:

Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten

Tangerang di

-Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy KTP pemohon/ pemilik yang masih berlaku

2. Akte pendirian perusahaan

3. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik (IMB)/ Sewa/ Kontrak

4. Data perusahaan makanan Industri Rumah Tangga 5. Data Produk Makanan

6. Peta Lokasi

7. Gambar Denah Bangunan

8. Surat Keterangan Domisili Usaha

9. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar

10. Surat pernyataan akan membuat label yang memenuhi syarat 11. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

12. Sertifikat Hasil Uji Laboratorium Produk Makanan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami,

Pemohon

(4)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

Nama Perusahaan : ………

Alamat Perusahaan : ………

Jabatan Dalam Perusahaan : ………

Jenis Produksi : ………

Dengan ini menyatakan akan membuat label yang memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor: 69 tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………. Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Catatan :

Label menurut PP No. 69 Tahun 1999 tentang pangan sekurang-kurangnya memuat keterangan mengenai:

1. Nama produk

2. Daftar bahan yang digunakan atau komposisinya 3. Berat bersih atau isi bersih

4. Nama dan alamat pihak yang memproduksi atau memasukan pangan ke dalam wilayah Indonesia

5. P-IRT No.

(5)

DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRY RUMAH TANGGA

Nama Perusahaan : ………..

Alamat Perusahaan : ………..

Nama Pemilik : ………..

Nama Penanggung Jawab : ………..

Data Karyawan

Jumlah karyawan : ……….. orang

Pendidikan karyawan : Tidak Bersekolah = ……… orang, SD = ……… orang SLTP = ……… orang, SLTA = ……… orang, lain-lain = ……… orang.

Pemeriksaan kesehatan : 1. Dilakukan berkala …….. Kali setahun 2. Dilakukan jika sakit

3. Belum dilakukan

Data sarana produk :

Lokasi : 1. Daerah Industri 2. Pemukiman 3. ………

Ruang Pengelolaan

a. Lantai : 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin b. Dinding : 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu lapis 4. Tembok

5. Tembok dengan porselin

c. Langit-langit : 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu lapis

4. Eternity 5. Beton 6. …….. (bahan lain) d. Toilet : Jumlah : ……….

Jarak dengan Ruang pengolahan : ……… e. Suplay air : 1. PAM 2. Sumur Terbuka 3. Sumur Pompa

(6)

g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dan bahan (tunjukkan semua)

1. Kayu 2. Plastic 3. Besi/ Baja 4. Stailes stell 5. Alumunium 6. Seng

7. Tembaga 8. Kuningan 9. Perunggu

10.Logam/ bahan lain

Tangerang, ……… 20 … Pemilik/ Penanggung jawab

( ……… ) Keterangan : beri tanda X

(7)

DATA PRODUK MAKANAN

1. Nama jenis makanan : ………..

2. Merek dagang : ………..

3. Bahan baku : ………..

4. Bahan tambahan makanan

a. Pewarna : ………..

………..

b. Pengawet : ………..

………..

c. ……… : ………..

……….. 5. Bahan wadah/ Kemasan : 1. Kertas

2. Plastic 3. Kaca 4. Kaleng

5. ……… ( bahan lain ) 6. Masa simpan : …… bulan …… hari …… tahun

7. Label : Terlampir

8. Cara pengolahan : ( terangkan proses produksi )

Keterangan :

(8)

RANCANGAN LABEL

Alamat : ………

(9)

PETA LOKASI

INDUSTRY RUMAH TANGGA PANGAN

Alamat : ………

(10)

DENAH BANGUNAN

INDUSTRY RUMAH TANGGA PANGAN

Alamat : ………

Nama Pemilik/ Penanggung Jawab : ………

Keterangan :

1. Ruang Produksi : …… m x …… m = …… m2

2. Gudang : …… m x …… m = …… m2

3. Ruang Pengemasan/ Gudang Produksi jadi

: …… m x …… m = …… m2

(11)