PERATURAN DAERAH KOTA RABUMULIH NOMOR 14 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PRABUMULIH,

13 

Teks penuh

(1)

PERATURAN DAERAH KOTA RABUMULIH

NOMOR 14 TAHUN

2003

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PRABUMULIH,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Prabumulih dan sejalan dengan UU No. 34 Tahun 2000 tentang Perubahan UU No. 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu ditetapkan tarif biaya pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes;

b. .bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, perlu ditetapkan Perda Kota Prabumulih tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan .

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara R.I. tahun 1999 nomor 60, Tambahan Lembaran Negara nomor 3839 );

2. Undang-Undang nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran Negara R.I. tahun 1999 nomor 72, Tambahan Lembaran Negara nomor 3848 );

3. undang nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048);

4. Undang-undang Republik Indonesia nomor 6 tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Prabumulih. ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4113 );

5. Peraturan Pemerintah nomor 66 tahun 2001 tentang Retribusi Daerah ( Lembaran Negara R.I. tahun 2000 nomor 1999, Tambahan Lembaran

Negara nomor 4139 );

6. Keputusan Presiden R.I. nomor 44 tahun 1999 tentang Teknik Penyusunan Peraturan Perundang-undangan dan bentuk rancangan Undang-undang, rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan Pesiden

(2)

Dengan Persetujuan

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PRABUMULIH MEMUTUSKAN :

Menetapkan: PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Kota Prabumulih

2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah kota Prabumulih 3. Walikota adalah Walikota Prabumulih

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Prabumulih.

5. Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan Peraturan undang-undang yang berlaku.

6. Dinas Kota adalah Dinas Kesehatan kota Prabumulih

7. Kepala Dinas Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan kota Prabumulih

8. Retribusi adalah sebagian atau seluruh biaya Penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik di rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

9. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan Pelayana Kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalamrangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan atau Pelayanan kesehatan lainnya.

10. Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk Observasi, Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat Inap.

11. Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kepada pasien untruk Observasi, Perawatan, Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi Medik atau pelayanan kesehatan lainnya dan harus mondok di Rumah Sakit atas tindakan tertentu dengan menempati pempat tidur.

12. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan yang harus secepatnya diberikan untuk mencegah/menanggulangi kematian dan cacat.

13. Jasa Pelayanan adalah Imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan atas jasa yang diberikan pasien dalam rangka Observasi, Diagnosis, Pengobatan, konsultasi, Visite, Rehabilitasi Medik atau pelayanan NonMedik lainnya.

14. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan dan pengobatan dengan menggunakan alat dan tindakan diagnosis lainnya.

15. Penunjang Diagnosis adalah Pelayanan untuk menunjang menegakkan Diagnosis.

16. Akomodasi adalah Penggunaan Fasilitas Rawat Inap termasuk makan pasien di Rumah Sakit.

17. Konsultasi adalah permohonan Pemeriksaan atau pengobatan dokter umum/dokter gigi dan rujukan dari dokter umum/dokter gigi ke dokter ahli atau dari dokter ahli ke dokter ahli lainnya.

18. Retribusi pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang selanjutnya disebut retribusi adalah biaya yang dikenakan sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik.

19. Rumah Sakit Umum Daerah selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Prabumulih.

BAB II

(3)

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes.

Pasal 3

Objek Retribusi adalah Pelayanan kesehatan termasuk tindakan medik yang memanfaatkan fasilitas pada :

a. Rumah Sakit Umum Daerah.

b. Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes.

Pasal 4

Subjek Retribusi adalah orang atau badan yang memanfaatkan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes.

BAB III

GOLONGAN RETRBIBUSI Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling serta Polindes termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA Pasal 6

Tingkat pengguna jasa dihitung berdasarkan

a. Tingkat atas kelas pelayanan yang diberikan baik rawat jalan maupun rawat inap. b. Lamanya waktu pelayanan kesehatan dilaksanakan.

c. Banyaknya jumlah peralatan atau obat-obatan yang digunakan dalam pelayanan. d. Kecanggihan peralatan / obat yang diberikan dalam pelayanan.

e. Pengulangan pelayanan atau rujukan.

BAB V

PRINSIP DALAM MENENTUKAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

Besarnya tarif Retribusi dimaksud untuk menutup biaya bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan seperti biaya investasi sarana, biaya operasional, biaya pemeliharaan, komponen jasa Rumah Sakit, biaya akomodasi, pemeriksaan penunjang diaknostik, tindakan medik dan fisiotrapi, bahan dan alat laboratorium.

(4)

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8

Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes sebagai berikut :

A. Rawat Jalan meliputi :

No JENIS PELAYANAN BIAYA

1. KARCIS KUNJUNGAN RAWAT JALAN Rp. 1.500,- 2. JASA PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Poliklinik Umum Pagi b. Poliklinik Umum Sore c. Poliklinik Gigi Pagi d. Poliklinik Gigi Sore e. Poliklinik KIA/KB/Gizi f. Jasa Dokter Spesialis

Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- Rp 2.500,- Rp. 10.000,- 3. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

a. Tindakan Ringan b. Tindakan Sedang c. Tindakan Berat Rp. 2. 500,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- 4. JASA PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

a. Di Puskesmas b. Di Pustu / Polindes

Rp. 90.000,- Rp. 90.000,- 5. TINDAKAN MEDIK UMUM

a. Ringan b. Sedang c. Berat Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 75.000,- 6. TINDAKAN MEDIK KHUSU

a. Ringan b. Sedang c. Berat Rp. 15.000,- Rp. 30.000,- Rp. 100.000,- 7. TINDAKAN GIGI a. Ringan b. Sedang c. Berat Rp. 15.000,- Rp. 30.000,- Rp. 100.000,- 8. LABORATORIUM a. Pemeriksaan darah 1. Darah Rutin a. Hb b. Leucocyt c. Erytrocyt d. Hitung Jenis 2. Darah Lengkap a. LED b. HMT c. Thrombosit d. Retikulosit Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- b. Pemeriksaaan Urine 1. Berat Jenis 2. Reduksi 3. Protein 4. Billiruibin 5. Urine Rutin 6. Sedimen 7. Tes Kehamilan c. Pemeriksaan Kimia Darah

1. Billirubin 2. Cholesterol Rp. 1.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 2.000,- Rp. 5.000,- Rp. 3.000,- Rp. 10.000,- Rp. 7.000,- Rp. 7.500,-

(5)

3. SGOT 4. SGPT 5. Ureum 6. Albumin 7. Globulin 8. Protein Total 9. Asam Urat 10.BSN / BSPP 11.Creatinin d. Pemeriksaan Sputum e. Pemeriksaan Sekret f. Pemeriksaan Jamur g. Pemeriksaan Feses Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 5.000,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- 9. JASA TINDAKAN KELUARGA BERENCANA

a. Suntik KB b. Pasang IUD c. Cabut IUD d. Pasang Implant e. Cabut Implant Rp. 2.500,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- Rp. 25.000,- 10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS

a. Surat Kesehatan Dokter 1. Pelajar

2. Umum

b. Surat Keterangan Kelahiran

c. Surat Keterangan Visum Et Repertum 1. Hidup 2. Mati d. Pengurusan Jenazah 1. Perawatan mayat 2. Pemeriksaan mayat - Dalam Gedung - Diluar Gedung Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 100.000,- Rp. 50.000,- Rp. 150.000,- B. RAWAT INAP TANPA MAKAN) PUSKESMAS

DENGAN TEMPAT TIDUR

Rawat Inap sehari (kamar) Rp. 5.000,-

Pasal 9

Tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah sebagai berikut : A. Rawat Jalan meliputi :

No JENIS PELAYANAN BIAYA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Karcis

Konsultasi Dokter Umum Konsultasi Dokter Gigi Konsultasi Dokter U G D Konsultasi Dokter Spesialis Konsultasi Gizi 1.500,- 5.000,- 5.000,- 7.500,- 10.000,- 5.000,-

B. TARIF RAWAT INAP MELIPUTI :

No KELAS PERAWATAN TARIF

1. PERAWATAN DEWASA : VIP KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III 200.000,- 90.000,- 70.000,- 50.000,- 20.000,-

(6)

2. PERAWATAN ANAK-ANAK : VIP KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III 200.000,- 90.000,- 70.000,- 50.000,- 20.000,- 3. - PERAWATAN NEONATUS - PERAWATAN BAYI 15.000,-

50% dari Perawatan ibu 4. JASA VISITE DAN KONSUL :

- Visite dan Konsul dokter Spesialis :

KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III

- Visite dan Konsul dokter Umum :

KELAS I A KELAS I B KELAS II KELAS III 25.000,- 20.000,- 15.000,- 10.000,- 20.000,- 15.000,- 10.000,- 5.000,- 5 JASA PARAMEDIS : Kelas I A Kelas I B Kelas II Kelas III 15.000,- 10.000,- 5.000,- 2.500,- 6. BIAYA ADMINISTRASI Kelas I A Kelas I B Kelas II Kelas III 10.000,- 10.000,- 7.500,- 5.000,- C. PELAYANAN GAWAT DARURAT ( EMERGENCY) DAN POLIKLINIK

No

J E N I S P E L A Y A N A N

TARIF

1. Jasa Medik Dokter Umum 5.000,- 2. Jasa Medik Dokter U G D 7.500,- 3. Jasa Medik Dokter Spesialis 10.000,-

4. Explorasi Vulnus Punctum 15.000,-

5. Explorasi Luka Tembak dan Pengangkatan Peluru (diluar biaya Heacting) 50.000,- 6. Penjahitan Luka : a. 1 – 3 jahitan b. 4 – 5 jahitan c. 6 – 10 jahitan d. 11 – 15 jahitan e. 16 – 20 jahitan f. 21 – 25 Jahitan g. 26 - 30 jahitan h. 31 – 35 jahitan 12.000,- 15.000,- 30.000,- 50.000,- 75.000,- 100.000,- 125.000,- 150.000,- 7. Amputasi Jari 75.000,-

(7)

8. Sircumsisi 150.000,-

9. Extirpasi/Exisi Tumor Kulit : - Diameter sampai 5 cm - Diameter Lebih 5 cm

100.000,- 150.000,- 10. Pelepasan Benda Asing

- Di Mata - Di Teliga - Di Hidung 12.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,-

11. Insisi Abses Besar 25.000,-

12. Insisi Abses Kecil 20.000,-

13. Perawatan Luka-luka Lecet 10.000,-

14. O2 / Strip 5.000,-

Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.

D. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI LUAR KAMAR OPERASI

No J E N I S P E M E R I K S A A N T A R I F 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Vena Sectie Functie Biopsi

Gips Sirkuler Bawah Gips Sirkuler Atas Gips Spalk Besar Gips Spalk Kecil Pemasangan/buka Gips Negel Extrasi/ Cabut Kuku Ransel Verban

Resusitasi

Bilas Lambung + Usus Cross Incisi

Ganti Verban C. Alienum Mata C. Alienum THT Alienum Otot

Pemasangan Endopracheal Tube/Sonde Epitaksis Nampon

Heacting Tendo Perjahitan Jahit Jelujur/ percentimeter Bool Kuku

Buka Cincin Incisi Abses Circumsisi

Pasang Maag Slang Pasang Cateter Clysma

Lavement

Cukur Daerah Operasi

Hentikan Darah dengan Tampon Amputasi jari tanpa jahitan Explorasi tertusuk paku Ezplorasi Corpus Alienum Ventalin

Slang Oksigen

Pemeriksaan dokter Umum di UGD Konsultasi Gizi 75.000 25.000 35.000 60.000 45.000 35.000 15.000 75.000 40.000 25.000 40.000 60.000 15.000 10.000 25.000 15.000 60.000 25.000 15.000 27.000 8.000 26.000 16.000 35.000 100.000 15.000 7.500 10.000 10.000 4.000 20.000 75.000 15.000 50.000 15.000 4.000 5.000 5.000

(8)

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Tindik Bayi Sunat Bayi Wanita

Pengambilan Baha Pap Smeer Pengambilan Secret Vagina

Pemasangan Infus dan pemasangan NGT Tindakan Injeksi oleh Perawat

Sonde Susu Perkali Pemberian Angkat Jahitan/ Maksimal 5 jahitan

7.500 5.000 10.000 10.000 5.000 1.000 1.000 15.000  Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai/Alkes.

E. RETRIBUSI PELAYANAN NON MEDIS : 1. 1. Surat Keterangan Dokter :

- Untuk Pelajar Rp. 5.000,- - Untuk Umum Rp. 7.500,- - Untuk Jasa Raharja Rp. 20.000,-

1. 2. Surat Keterangan Dokter untuk Keterangan Bebas Narkoba : - Untuk Pelajar Rp. 10.000,- - Untuk Umum Rp. 15.000,- 2. Surat Kelahiran Rp. 10.000,- 1. Visum Et Repertum : - Orang Hidup Rp. 25.000,- - Orang Meninggal Rp. 75.000,- 2. Perawatan Jenazah - Perawatan Rp. 100.000,- - konservasi Rp. 200.000,- 3. Sewa Ambulance

Membawa Pasien dan Jenazah, biaya pemakaian mobil ambulance diperhitungkan sebagai berikut :

a. Biaya pada 5 (lima) kilometer pertama, ditetapkan sebesar Rp. 20.000,- b. Selanjutnya berdasarkan jarak tempuh dengan perhitungan Pulang Pergi (PP)

- Jarak tempuh lebih dari 50 km, biaya rata-rata untuk tiap Km sebesar Rp.3000,-

- Jarak tempuh 100 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 1.250,- - Jarak tempuh 200 Km, biaya rata-rata untuk setiap Km sebesar Rp. 750,- c. Biaya Pemakaian mobil Ambulance :

- Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 Km untuk pasien hidup sbb : 1. Sopir Rp. 20.000,-

2. Paramedis Rp. 15.000,- 3. Perawatan mobil Rp. 100.000,- 4. Bensin 30 liter x harga BBM Rp. …………..

- Biaya pemakaian mobil ambulance jarak 100 km untuk pasien meninggal sbb:

1. Sopir Rp. 25.000,- 2. Paramedis Rp. 20.000,- 3. Perawatan mobil Rp. 130.000,- 4. Bensin 30 liter x harga BBM Rp. ………..

F. RETRIBUSI PELAYANAN DAN TINDAKAN FISIOTERAPI

NO

JENIS PEMERIKSAAN

KELAS I

KELAS II

KELAS III

1 2 3 Jasa Tindakan I R R Tens / Stimulasi 7.500,- 12.000,- 12.000,- 5.000,- 9.000,- 9.000,- 2.500,- 6.500,- 6.500,-

(9)

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Vibrator / Nebulazer / Inhalasi Ultraviolet

Hydrotherapy

Diathermi ( SWD/MWD/US ) Lumbal / Cervicaltrac

Hot Pack/ Cold Pack Exercise Biasa Exercise Khusus Therapi Wicara 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 9.000,- 9.000,- 9.000,- 9.500,- 9.500,- 9.500,- 9.000,- 10.000,- 9.000,- 6.500,- 6.500,- 7.500,- 7.500,- 7.500,- 6.500,- 6.500,- 7.500,- 7.500,-

G. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK

Retribusi Pembedahan ( Operasi ), tindakan kebidanan , Penyakit Kandungan, mata, tidak termasuk pemakaian obat-obatan khusus, bahan habis pakai khusus/Alkes khusus, konsul dan operasi gabungan ( dua Operasi )ditetapkan sebagai berikut :

NO

JENIS TINDAKAN

KELAS

I A

KELAS

I B

KELAS

II

KELAS

III

1.

TINDAKAN BEDAH UMUM :

1. Jasa Sarana 2. Jasa Operator : - Operasi Besar - Operasi Sedang - Operasi Kecil 900.000,- 600.000,- 350.000,- 225.000,- 800.000,- 450.000,- 275.000,- 175.000,- 600.000,- 300.000,- 200.000,- 150.000,- 500.000,- 250.000,- 175.000,- 100.000,-

2. TINDAKAN

OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI

Persalinan Dokter Spesialis Persalinan Dokter Umum Persalinan Bidan

Kuretase Dokter Spesialis Kuretase Dokter Umum

HDT/Chomotubasi Dr. Spesialis Vakum dokter Spesialis

Efisiotomi / Heacting

Ekstrasi IUD dokter Spesialis Biopsi Service dokter Spesialis Pasang Balon dokter spesialis Pasang Laminaria dokter Spesialis Angkat Nortplan Cateterisasi I U D Plasenta Manual Resusitasi Bayi 325.000,- 250.000,- 235.000,- 300.000,- 250.000,- 450.000,- 335.000,- 50.000,- 75.000,- 80.000,- 75.000,- 100.000,- 75.000,- 100.000,- 159.000,-215.000,- 180.000,- 155.000,- 225.000,- 150.000,- 325.000,- 225.000,- 45.000,- 60.000,- 60.000,- 70.000,- 70.000,- 60.000,- 80.000,- 50.000,- 75.000,- 79.000,- 170.000,- 130.000,- 105.000,- 150.000,- 100.000,- 300.000,- 185.000,- 40.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 75.000,- 50.000,- 60.000,- 55.000,- 105.000,- 75.000,- 60.000,- 100.000,- 75.000,- 250.000,- 160.000,- 30.000,- 50.000,- 50.000,- 45.000,- 45.000,- 50.000,- 60.000,- 45.000,- 50.000,- 35.000,-

3.

JASA Dr. ANASTHESI

Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil 200.000,- 125.000,- 100.000,- 185.000,- 100.000,- 80.000,- 150.000,- 100.000,- 75.000,- 125.000,- 85.000,- 50.000,-

4.

JASA PENATA ANASTHESI

Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil 80.000,- 60.000,- 40.000,- 60.000,- 35.000,- 25.000,- 50.000,- 25.000,- 15.000,- 40.000,- 20.000,- 15.000,-

5.

JASA TIM OK

Operasi Besar Operasi Sedang Operasi Kecil 125.000,- 80.000,- 50.000,- 75.000,- 50.000,- 30.000,- 60.000,- 35.000,- 25.000,- 50.000,- 30.000,- 20.000,-

(10)

6. CIRCUMSISI

Dokter Spesialis Dokter Umum 300.000,- 200.000,- 250.000,- 175.000,- 200.000,- 150.000,- 150.000,- 100.000,- Khusus untuk operasi CITTO/Emergency, dikenakan tambahan tarif 25% untuk jasa Pelayanan

H. RETRIBUSI TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT :

NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 OPERASI BESAR : - Jasa Sarana - Jasa Operator

- Jasa Assisten Operator

200.000,- 75.000,- 20.000,-2 OPERASI SEDANG : - Jasa Sarana - Jasa Operator

- Jasa Assisten Operator

15.000,- 7.500,- 2.500,-3 OPERASI KECIL : - Jasa Sarana - Jasa Operator

- Jasa Assisten Operator

1 5.000,-

1.500,-I. RETRIBUSI PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK

No JENIS PEMERIKSAAN

KELAS I KELAS II KELAS III UMUM CITO (Rp) UMUM CITO (Rp) UMUM CITO (Rp) 1. U S G - Operator 65.000 20.000 70.000 25.000 55.000 15.000 60.000 20.000 45.000 10.000 50.000 15.000 2. E E G - Operator 65.000 20.000 70.000 25.000 55.000 15.000 60.000 20.000 45.000 10.000 50.000 15.000 3. E K G - Operator 40.000 15.000 45.000 20.000 30.000 12.500 35.000 15.000 20.000 10.000 25.000 12.500

4.

RONTGEN (NON KONTRAS) - Thorax AP - Thorax AP Lateral - BNO/Abdomen - Cervical AP/Lateral/Obl - Cranium AP/Lateral - Pelvis / Coxae - BNO 3 posisi - Operator 55.000 85.000 60.000 130.000 100.000 50.000 130.000 20.000 60.000 90.000 75.000 140.000 115.000 65.000 145.000 15.000 50.000 85.000 50.000 125.000 75.000 40.000 110.000 12.500 45.000 75.000 40.000 127.000 85.000 45.000 125.000 15.000 35.000 65.000 35.000 105.000 60.000 35.000 100.000 10.000 40.000 70.000 37.500 120.000 70.000 37.500 115.000 12.500 5. RONTGEN (KONTRAS) - BNO IVP - Cor Analisa/Oesapagus - O M D - Colon In Loop - HSG - Operator 480.000 300.000 300.000 375.000 300.000 25.000 425.000 325.000 325.000 400.000 325.000 30.000 360.000 260.000 260.000 360.000 275.000 20.000 375.000 275.000 275.000 375.000 300.000 25.000 330.000 225.000 225.000 325.000 225.000 15.000 350.000 250.000 250.000 300.000 250.000 20.000

(11)

J. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

No JENIS PEMERIKSAAN

VIP Kelas I A Kelas I B Kelas II Kelas III UMUM (Rp) UMUM (Rp) UMUM (Rp) UMUM (Rp) UMUM (RP) 1. Hematologi : Haemoglobin Leukosit LED Eritrosit Diffcount Trombosit MCV MCH MCHC Retikulosit Coltting Time Bleeding Time Hematokrit Malaria Golongan Darah Resus 5.000 4.500 4.500 4.500 5.000 5.000 4.000 4.000 4.000 5.000 4.000 4.000 5.000 6.000 7.000 7.000 4.500 4.000 4.000 4.000 4.500 4.500 3.500 3.500 3.500 4.500 3.500 3.500 4.500 5.500 6.500 6.500 4.000 3.500 3.500 3.500 4.000 4.000 3.000 3.000 3.000 4.000 3.000 3.000 4.000 5.000 6.000 6.000 3.500 3.000 3.000 3.000 3.500 3.500 2.500 2.500 2.500 3.500 2.500 2.500 3.500 4.500 5.500 5.500 3.000 2.500 2.500 2.500 3.000 3.000 2.000 2.000 2.000 3.000 2.000 2.000 3.000 4.000 5.000 5.000 2. Urine Rutin : PH BJ Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Keton Sedimen Tes Kehamilan 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 15.000 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 13.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 12.000 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 11.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000 3 URINE NARKOBA Marijuana / Ganja MDMA /Ectasy Morphine 40.000 40.000 40.000 38.000 38.000 38.000 37.000 37.000 37.000 36.000 36.000 36.000 35.000 35.000 35.000 4. SEROLOGI: Widal 15.000 13.000 12.000 11.000 10.000 Astro 20.000 18.000 17.000 16.000 15.000 CRP 20.000 18.000 17.000 16.000 15.000 RF 20.000 18.000 17.000 16.000 15.000 HPSAg HBSAB HIV VDRL 30.000 30.000 40.000 15.000 28.000 28.000 38.000 13.000 27.000 27.000 37.000 12.000 26.000 26.000 36.000 11.000 25.000 25.000 35.000 10.000 5. BAKTERIOLOGI :

BTA/Bakteri tahan asam Gram stain go Jamur 15.000 15.000 10.000 13.000 13.000 8.000 12.000 12.000 7.000 11.000 11.000 6.000 10.000 10.000 5.000 6. Feaces : Feaces Rutin Daerah Samar 10.000 8.500 8.000 7.000 7.000 6.000 6.000 5.000 5.000 4.000 7. Sperma :

(12)

8.

Kimia Darah : Gula Darah Sewaktu Gula Darah Puasa

Gula Darah sesudah Puasa Ureum Creatinin Uric Acid SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globumin Cholesterol Trigliseride HDL Cholesterol LDL Cholesterol Gamma GT Alkali Phospat Natrim Calium 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 12.000 10.000 10.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 15.000 15.000 15.000 15.000 12.000 20.000 20.000 9.000 9.000 9.000 9.000 9.000 10.000 9.000 9.000 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 10.500 13.000 13.000 13.000 13.000 10.500 18.000 18.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 9.000 8.000 8.000 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 9.500 12.000 12.000 12.000 12.000 9.500 17.000 17.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 8.000 7.000 7.000 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 11.000 11.000 11.000 11.000 8.500 16.000 16.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 7.000 6.000 6.000 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500 10.000 10.000 10.000 10.000 7.500 15.000 15.000

 Untuk pemeriksaan CITO /Emergensy, dikenakan tambahan tarif 25% dari tarif biasa  Tarif ini tidak termasuk obat-obatan khusus, bahan habis pakai / Alkes

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10

Retribusi pelayanan kesehatan dipungut dalam wilayah Daerah tempat dilaksanakannya pelayanan.

BAB VIII

TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 11

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Hasil pemungutan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetor ke Kas Daerah melalui Bendaharawan Khusus Penerima.

Pasal 12

(1) Instansi pemungut adalah instansi/Dinas Teknis yang ditentukan oleh Walikota.

(2) Kepada Instansi pemungut/pengelola dan instansi terkait lainnya diberikan biaya pemungutan sebesar 5% dari hasil pungutan retribusi.

(13)

BAB IX

KETENTUAN PIDANA Pasal 13

(1) Pelanggaran terhadap ketentuan dalam Peraturan Daerah ini diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan dan atau denda paling banyak Rp. 300.000,- (tiga Ratus ribu rupiah).

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. (3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor ke Kas Daerah.

BAB X

KERINGANAN, PENGURANGAN DAN

PEMBEBASAN

RETRIBUSI

Pasal 14

(1) Walikota atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan retribusi setelah mendapat persetujuan dari Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

(2) Pemberian keringanan,pengurangan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.

BAB XI

KETENTUAN PENUTUP Pasal 15

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan ditetapkan lebih lanjut oleh Walikota.

Pasal 16

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini, dengan penempatannya dalam lembaran Daerah Kota Prabumulih.

Ditetapkan di Prabumulih

pada tanggal 10 September 2003 WALIKOTA PRABUMULIH

RACHMAN DJALILI

Diundangkan di Prabumulih pada tanggal 25 September 2003 SEKRETARIS DAERAH KOTA PRABUMULIH

HASBULLAH KEMIS

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :