Pengaruh Latihan “Range of Motion” Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke Iskemik di Ruang Saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun2011 (The Effects of Exercise Range of Motion to The Improve streingth muscle of The Patients stroke ischemic at Neurology Depertement Zainoel Abidin Hospiter Banda Aceh 2011)
Marlina Abstrak
Stroke adalah penyakit peredaran darah otak yang mempunyai manifestasi klinis tergantung dari luas dan lokasi lesi yang terkena. Akibat dari terganggunya kebutuhan oksigen keotak dapat terjadi manifestasi klinis berupa kelemahan sebagian atau seluruh anggota gerak dari tubuh sehingga pasien tidak mampu melakukan aktivitas karena kelemahan anggota gerak dan membutuhkan latihan anggota gerak yang bertujuan untuk mencegah kecacatan. Latihan Range of Motion (ROM) merupakan salah satu bentuk latihan dalam proses rehabilitasi yang dinilai masih sangat efektif untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien dengan stroke.Penelitian ini dilakukan mulai tanggal 9 Agustus sampai dengan 10 september 2011 di Rumah Sakit Umum dr. Zaenoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011Desain Penelitian ini adalah penelitian kwantitatif dengan kuasi eksperimen dan rancangan pretest-postest group desain kelompok intervensi (group intervention) dan kelompok kontrol (group control)Analisis bivariat dengan uji t-test independen dan t-test dependen. Sampel berjumlah 50 orang pasien yang diambil secara using non probability sampling jenis consecutif sampling. Pasien diberikan tindakan latihan Range of motion selama 6 hari. Evaluasi hasil penelitian dilakukan setelah 6 hari dengan menilai kekuatan otot . Hasil penelitian menunjukkan rata-rata nilai Rata-rata kekuatan otot responden pada latihan ROM sebelum intervensi adalah 3,68 dengan standar deviasi 1,62. Pada pengukuran sesudah intervensi didapat rata-rata 4,60 dengan standart deviasi 0,81. Terlihat nilai mean perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua 0,92 dengan standart deviasi 1,07 hasil uji statistik didapatkan nilai (p=0,000) sehingga dapat ddisimpulkan bahwa ada pengaruh yang bermakna kekuatan otot sebelum dan sesudah tindakan ROM pada pasien stroke iskemik.Rekomendasi hasil penelitian ini adalah latihan ROM yang dimodifikasi dapat diterapkan pada pasien stroke untuk meningkatkan nilai kekuatan otot sehingga akan meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari serta dapat mencegah stroke berulang yang berakibatkan kematian.
Kata Kunci: Latihan ROM, Kekuatan otot, pasien stroke Iskemik
Abstract
Stroke is a cerebro vascular disease which has clinical manifestation based on the location and the damaged lesion. The disorder of oxygen flow to the brain results clinical manifestation called hemipharese or the deficiency of some parts of extremities which is indicated by the muscle deficiency. Effect of exercise Range of Motion (ROM)program in needed in order to recover the strength fuctional self care of which is indicated by the improve strength extremitas. The aim of
this study was the effect of exercise ROM to the improve fungtional self care of the patients and preventive leg of body patient stroke. The purpose ROM improve streighth muscle. The aim of this study was the effect of exercise ROMto the improve muscle of the patients stroke ischemic at Zainoel Abidin Hospital in Banda Aceh. A quasi experimental research design with pretespostest group intervency and control design was used in this study, bivariat analicy with uji t-test independen dan t-t-test dependen. Fivetheeen patients were selected using non probability sampling kind consecutif sampling tehnigue as the sample of the study. six days of exercise ROM program were given to the patient. An evaluation to the result of the program was conducted after six days by measuring streingth muscle of the subjects. The study showed that the average of the stroke patiens streingth muscle is significantly after the treatmen (p=0,000). This study recommendeds the use of exercise ROM to improve streingth muscle of stroke patients in order to improve their ability to do daily living activities nda than stroke rapin and prevent deat.
Key Words: Exercise ROM, muscle streingth, Stroke Ischemic Patients References: 23 (1996-2007)
PENDAHULUAN
Stroke adalah kerusakan fungsi saraf akibat kelainan vascular yang berlangsung lebih dari 24 jam atau kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. Sehingga mengakibatkan penghentian suplai darah keotak, kehilangan sementara atau permanen gerakan, berfikir, memori, bicara atau sensasi dan mobilisasi (Black, 2005). Stroke merupakan kondisi abnormal pembuluh darah otak, yang dikarakteristikkan oleh adanya perdarahan di dalam otak atau pembentukan embolus atau thrombus yang menyumbat arteri, mengakibatkan iskemik jaringan otak yang pada kondisi normal diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut (Christensen & Kockrow, 2006). Stroke diklasifikasikan menjadi dua tipe utama, yaitu stroke hemoragik (85%) dan stroke non hemoragik (15%) (Lewis, 2007).
Angka kejadian stroke meningkat seiring dengan pertambahan usia (Siswono, 2001). Data tahun 2007 dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menunjukkan bahwa sebanyak 15 juta orang per tahun di seluruh dunia terkena stroke (World Health Report, 2007). Indonesia sendiri merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia dimana stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah penyakit jantung dan kanker dan menempati urutan pertama dalam hal penyebab kecacatan fisik (Pdpersi, 2001). Setiap
tahunnya diperkirakan 500 ribu penduduk di Indonesia terkena serangan stroke (Yastroki, 2010).
Stroke dapat berdampak pada berbagai fungsi tubuh. Umumnya, stroke dapat mengakibatkan lima tipe ketidakmampuan, yaitu : 1) paralisis atau masalah mengontrol gerakan, 2) gangguan sensori, termasuk nyeri, 3) masalah dalam menggunakan atau mengerti bahasa, 4) masalah dalam berpikir dan memori, dan 5) gangguan emosional (Lewis, 2007). Hingga saat ini, stroke masih merupakan salah satu penyakit yang paling sering mengakibatkan kecacatan dan kematian. National Stroke Association (1999) mengungkapkan bahwa sebanyak 10% penderita stroke dapat sembuh secara total, 25% sembuh dengan kerusakan minor, 40% pasien mengalami kerusakan sedang hingga berat yang memerlukan perawatan khusus, 10% memerlukan perawatan di rumah atau fasilitas perawatan jangka panjang lainnya, 15% meninggal setelah stroke, dan kurang lebih 14% penderita stroke akan mengalami serangan stroke untuk kedua kalinya di tahun berikutnya.
Setelah mengalami serangan stroke yang pertama, sebanyak 15% sampai dengan 30% penderita stroke akan menjalani hidup dengan kondisi defisit kemampuan yang permanen (Lewis, 2007). National Stroke Association (1999, dalam Umphred, 2001) mengemukakan di Amerika Serikat, kurang lebih empat juta orang mengalami defisit kemampuan dan kerusakan karena stroke. Dari jumlah ini, 31% memerlukan asistensi, 20% memerlukan bantuan untuk berjalan, 16% dirawat di pusat fasilitas perawatan jangka panjang dan 71% mengalami kerusakan vokasional setelah 7 tahun.
Menurut Lumbantobing (2006) stroke merupakan penyakit saraf yang paling sering mengakibatkan cacat dan kematian. Jika penanganan pada saat pertama serangan tidak tuntas. Demikian pula besarnya defisit pada pertama kali menentukan ramalan keadaan stroke selanjutnya. Pernyataan ini didukung oleh ketua Yayasan Stoke Indonesia yang menyatakan bahwa pemulihan pasien stroke tidak saja dipengaruhi oleh pengobatan tetapi peranan rehabilitasi sangat mempengaruhi derajat penyembuhan pasien stroke serta motivasi pasien untuk menjadi mandiri.
Peranan rehabilitasi merupakan bagian yang tidak bisa dilepaskan oleh Insan Paska Stroke (IPS), karena fungsinya yang begitu penting bagi proses pemulihan anggota tubuh yang
cacat, akibat serangan stroke yang di alami pasien stroke. Meski begitu, seberapa canggih peralatan yang dimiliki Unit Rehabilitasi Stroke, jika tanpa dukungan dan semangat IPS tidak akan membawa hasil yang baik terhadap kesembuhannya. Begitupun Unit Rehabilitasi Medik yang dimiliki Nusantara Stroke & Medical Center, selain mengandalkan peralatan rehabilitasi medik yang cukup canggih dalam menunjang keberhasilan proses penyembuhan (Suhardi, 2005, ¶, 1, http://www.yastroki.or.id/read.php?id=86 diperoleh tanggal 22 januari 2010). pelayanan yang diberikan harus lebih mengutamakan pada pendekatan individu, dengan demikian pasien merasa lebih dekat dengan para tim kesehatan terkait dengan masalah saraf yang membantunya salah satunya dengan cara latihan Range of Motion
Latihan Range of Motion (ROM) merupakan salah satu bentuk latihan dalam proses rehabilitasi yang dinilai masih cukup efektif untuk mencegah terjadinya kecacatan pada pasien dengan stroke. Latihan ini adalah salah satu bentuk intervensi fundamental perawat yang dapat dilakukan untuk keberhasilan regimen terapeutik bagi pasien dan dalam upaya pencegahan terjadinya kondisi cacat permanen pada pasien paska perawatan di rumah sakit sehingga dapat menurunkan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga. Lewis (2007) mengemukakan bahwa sebaiknya latihan pada pasien stroke dilakukan beberapa kali dalam sehari untuk mencegah komplikasi. Semakin dini proses rehabilitasi dimulai maka kemungkinan pasien mengalami defisit kemampuan akan semakin kecil (National Stroke Association, 1999). Oleh karena itu, untuk menilai sejauhmana latihan ROM aktif dan pasif dapat meningkatkan mobilitas sendi sehingga mencegah terjadinya berbagai komplikasi seperti yang telah dipaparkan sebelumnya dan menilai sejauhmana latihan ini memberikan dampak pada kemampuan fungsional yang terkait erat dengan kekuatan otot pada pasien stroke iskemik yang dirawat dirumah sakit.
Rumah Sakit Umum dr. Zaenoel Abidin Banda Aceh (RSUZA) merupakan rumah sakit rujukan nomor satu di aceh dengan jumlah pasien stroke iskemik mulai tanggal 1 januari sampai dengan 31 Desember 2010 berjumlah 295 orang dengan jenis kelamin laki-laki 183 orang (62%) dan wanita 112 orang (38%). Melihat kondisi tingginya angka kejadian stroke, belum adanya SOP tentang ROM, banyaknya komplikasi yang dapat ditimbulkan, maka peran perawat yang sangat penting dalam upaya pencegahan cacat permanen pada pasien stroke serta mencegah stroke berulang yang dapat berakibat pada kematian, maka penulis
merasa tertarik untuk meneliti tentang bagaimana pengaruh latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pasien stroke di RSU ZA Banda Aceh.
RUMUSAN MASALAH
Latihan ROM yang dilakukan pada pasien stroke sedini mungkin dilakukan secara benar dan terus menerus akan memberikan pengaruh pada fleksibilitas sendi dan kekuatan otot pasien. Berdasarkan hal tersebut maka rumusan masalah penelitiannya adalah apakah latihan ROM berpengaruh terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke?
TUJUAN DAN MANFAAT PENELITIAN 1. Tujuan
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui pengaruh latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pasien stroke Iskemik di ruang saraf Rumah Sakit Umun Daerah dr. Zaenoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011
2. Manfaat Penelitian
a. Manfaat Untuk Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit
Diharapkan dapat memberikan masukan positif dan informasi bagi rumah sakit khususnya perawat ruang saraf untuk dapat meningkatkan dan menggalakkan latihan ROM, dan dapat membuat sebuah SOP (Standar operasional prosedur)
b. Manfaat Bagi pendidikan
MATERI DAN METODE PENELITIAN
A. KONSEP STROKE 1. Definisi Stroke
Stroke adalah kerusakan saraf akibat kelainan vascular yang berlangsung lebih dari 24 jam atau kelainan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah kebagian otak (Black, 2005). Menurut (Hickey & Hock, 2003; Mulvihill, 2001; Smith, Hauser & Easton, 2001), Stroke adalah gangguan fungsi saraf akibat terhentinya atau terganggunya aliran darah keotak secara tiba- tiba karena adanya sumbatan.
2. Manifestasi klinis
Stroke menyebabkan berbagai gangguan, bergantung pada lokasi lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat dan area yang tidak mendapat perfusi secara adekuat. Pada penderita stroke fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Beberapa manifestasi klinik yang dapat terjadi (Hudak & Gallo, 2005; Smeltzer & Bare, 2004)
a. Kehilangan fungsi motorik b. Kehilangan fungsi komunikasi c. Gangguan persepsi
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
3. Patofisiologi stroke
Gangguan peredaran darah otak pada stroke dapat berupa penyumbatan disalah satu arteri otak atau adanya perdarahan. Penyumbatan bisa berupa trombus atau emboli dan keduanya mengakibatkan berkurangnya atau terputusnya aliran darah kedaerah otak sehingga akan terjadi perubahan jaringan otak dan akan mengakibatkan iskemia.Pada stroke iskemia berbagai unsur berpengaruh terhadap aliran darah arteri otak. Hal–hal yang berperan dalam pengendalian aliran darah tersebut antara lainautoregulasi, kontrol metabolik dan neural. Viskositas darah berperan dalam kehidupan jaringan otak, karena makin tinggi viskositas darah semakin rendah kecepatan aliran darah keotak sehingga suplai oksigen berkurang.Kecepatan aliran darah normal pada manusia ialah sebesar 53 ml/100 gr/ menit. Bila aliran darah berkurang sampai kira – kira 15–18 ml/100 gr/menit, maka akan terjadi brain elektrical failure. Sedangkan ionic failure mulai terjadi bila kecepatan aliran darah menurun sampai 10 ml/100 gr/ menit. Pada tingkat kecepatan aliran darah ini, akan terjadi
peningkatan kalium ekstraselluler dan kalsium intraselluler yang akan melepaskan lemak bebas yang mengakibatkan kematian neuron yang irreversibel (Smeltzer & Bare, 2004). Kemampuan autoregulasi yaitu kemampuan pembuluh darah arteri otak untuk mempertahankan aliran darah otak tetap meskipun terjadi perubahan tekanan pada perfusi otak. Bila tekanan darah sistemik meningkat maka pembuluh darah serebral akan mengalami vasokontriksi dan perfusi otak tetap konstan. Autoregulasi akan berfungsi dengan baik bila tekanan sistolik antara 60–200 mmHg dan tekanan diastolik antara 60–120 mmHg. Nilai 60 mmHg merupakan nilai ambang sistemik. Nilai 200 mmHg merupakan nilai batas atas sistolik serta nilai 120 mmHg merupakan nilai batas atas distolik. Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus, maka akan terjadi kekurangan oksigen kejaringan otak, Namun kehilangan oksigen dalam jangka waktu yang lebih lama dapat menyebabkan nekrosis neuron–neuron dan area nekrotik tersebut akhirnya dapat menjadi iskemia
B. KONSEP LATIHAN RANGE OF MOTION
Rentang gerak adalah gerakan-gerakan sendi dalam kisaran maksimum dimana setiap sendi pada tubuh dapat melakukannya dalam kondisi normal (Craven & Hirnle, 2003; Potter & Perry, 1997; Hoeman, 1996). Latihan ROM dilakukan secepat mungkin ketika kondisi pasien stroke berada dalam kondisi stabil. Latihan ini direncanakan secara individual untuk mengakomodasi keragaman yang luas dalam tingkat gerakan yang dapat dicapai oleh berbagai kelompok usia (Smeltzer & Bare, 2002).
Latihan ROM dapat diklasifikasikan menjadi 5 kategori : a). Latihan ROM pasif, yaitu latihan atau gerakan yang diberikan pada sendi tubuh dilakukan oleh perawat, b). Latihan ROM aktif, yaitu latihan gerakan volunter sendi tubuh yang dilakukan pasien secara mandiri, c). Aktif asistif, yaitu gerakan sendi tubuh dilakukan oleh pasien dengan bantuan dari orang lain (perawat), d). Aktif resistif, dimana gerakan volunter sendi tubuh dilakukan dengan melawan suatu tahanan, e). Isometrik, yaitu latihan yang dicapai dengan cara mengencangkan dan mengendurkan otot tanpa gerakan sendi.
C. KEKUATAN OTOT
Kekuatan otot dapat dievaluasi dengan cara meminta pasien untuk menggerakkan otot secara aktif melawan gravitasi dan melawan tahanan yang diberikan pemeriksa (Hickey, 2003). Dalam praktek sehari-hari, kekuatan otot dinyatakan dengan menggunakan angka 0-5 (Lumbantobing, 2006), yaitu : 0 = lumpuh total; tidak ada kekuatan sama sekali; 1 = terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut; 2 = didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi); 3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat (gravitasi); 4 = disamping dapat melawan gaya berat (gravitasi), dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan; 5 = kekuatan utuh, tidak ada kelumpuhan (normal).
METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian kwantitatif menggunakan desain penelitian Quasy eksperiment, control group pretest – pretest design kelompok intervensi (group intervention) dan kelompok kontrol (group control), bertujuan untuk mengetahui pengaruh yang timbul sebagai akibat dari adanya perlakuan tertentu, hasil dari perlakuan tersebut diharapkan terjadi perubahan atau pengaruh terhadap variabel yang lain. Kemudian hasil instrument ini dibandingkan dengan keduanya yang diukur sebelum dan sesudah intervensi (Notoatmodjo, 2002)
Skema 4.1. Rancangan Penelitian
Subyek Penelitian Kelompok Intervensi (A1) Latihan ROM Pengaruh (A2) Dibandingkan A1-A2 = X1 B1-B2 = X2 A1-BI = X3 Kelompok Kontrol (B1) Pengaruh (B2)
R
Keterangan :
X1 = kekuatan otot pada kelompok intervensi sebelum dan sesudah intervensi (ROM). X2 = kekuatan otot pada kelompok kontrol sebelum dan sesudah intervensi.
X3 = Selisih hitung kekuatan otot X1 dan X2
B. Populasi dan Sampel 1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien stroke iskemik yang dirawat di ruang rawat inap saraf Rumah sakit Umum Daerah dr Zaenoel Abidin Banda Aceh pada saat dilakukannya penelitian.
2. Sampel
Tehnik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan cara consecutive sampling dimana setiap sample yang datang kerumah sakit dan memenuhi kriteria sampling maka akan dijadikan sampel sampai semua sampel yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro dan Ismael, 2002).
3. Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah dr Zaenoel Abidin Banda Aceh dengan pertimbangan karena Rumah sakit tersebut merupakan rujukan pasien saraf yang ada di Propinsi Aceh.
4. Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan mulai tanggal 10 Agustus sampai dengan 9 September 2011 5. Etika Penelitian
Sebagai bentuk pertimbangan etik, peneliti berupaya untuk memenuhi The Five Right of Human Subjects in Research (ANA,1985 dalam Macnee, 2004) lima hak tersebut meliputi hak untuk self determination; hak terhadap privacy dan martabat; hak terhadap anonymity dan confidentiality; hak untuk mendapatkan penanganan yang adil dan hak terhadap perlindungan dari ketidaknyamanan.
Data pada penelitian ini terkumpul dari responden, instrumen yang digunakan berupa format pengkajian dengan beberapa pertanyaan tentang karakteristik responden, seperti: Usia, jenis kelamin, faktor risiko dan serangan. Format observasi terdiri dari: tanda–tanda vital dan pemeriksaan status neurologi. Instrumen penelitian yang terkumpul dijadikan data untuk menilai hasil akhir atau nilai evaluasi pada pasien stroke sesudah dilakukan latihan Range of Motion dengan cara menghitung selisih nilai kekuatan otot hari pertama dengan hari keenam yang menjadi nilai kemajuan kekuatan otot pasien stroke iskemik.
7. Prosedur Pengumpulan Data
Langkah – langkah prosedur pengumpulan data 1. Tahap Persiapan (Administrasi)
2. Tahap Pelaksanaan (Pengkajian dan Observasi) 3. Tahap pelaksanaan (Intervensi)
8. Pengolahan Data
Semua data yang telah dikumpulkan kemudian dilakukan pengolahan data melalui langkah – langkah sebagai berikut :
1. Editing: 2. Coding 3. Entry data
4. Tabulasi data (tabulating)
9. Analisis Data
1. Analisis univariat
Analisis univariat dilakukan untuk memberi gambaran atau mendeskripsikan dari masing–masing variabel yang diteliti. Untuk data numerik dengan cara menghitung mean, median, simpangan baku, nilai minimal dan nilai maksimal.
Untuk data kategorik dengan menghitung frekuensi dan prosentasi.Pengujian masing–masing variabel dengan menggunakan tabel dan diinterpretasikan berdasarkan hasil yang diperoleh.
2. Analisis Bivariat
Analisis bivariat dilakukan untuk membuktikan hipotesis penelitian yaitu latihan ROM berpengaruh terhadap peningkatan kekuatan otot pasien dengan stroke iskemik. Adapun analisis yang digunakan untuk menjelaskan perbedaan kekuatan otot sebelum dan sesudah dilakukan latihan ROM. Penelitian ini menggunakan uji beda dua mean yaitu: t–test, independent sampel test (pooled t–test ), untuk test sampel berbeda, Untuk dependent sampel test (Paired t–test ) adalah untuk sampel yang sama
HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN
Pada bab ini menguraikan tentang hasil penelitian pengaruh latihan rom terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien dengan stroke iskemik Di Rumah Sakit Umum Daerah dr Zaenoel Abidin Banda Aceh. Berdasarkan data yang diperoleh yaitu pada bulan Agustus sampai dengan September 2011, telah diteliti sebanyak 50 responden dimana ada 25 kelompok responden intervensi dan 25 kelompok kontrol. Intervensi yang diberikan selama 6 hari. Pengaruh kekuatan otot yang dinilai pada pretest dan postest kemudian dilakukan perbandingan hasil pretest dan postest tersebut. Hasil penelitian dapat diuraikan sebagai berikut:
A. Analisis Univariat
Hasil analisis univariat menggambarkan karakteristik responden berdasarkan umur, jenis kelamin, faktor risiko dan serangan stroke. Pengaruh latihan sebelum dilakukan latihan dan setelah dilakukan ltihan adalah sebagai berikut: diketahui bahwa usia responden 51-70 tahun sebanyak 15 responden (60%) lebih banyak dari responden 30-50 tahun yaitu sebanyak 10 (40 %) pada kelompok intervensi. Sedangkan pada kelompok kontrol, diketahui juga bahwa
usia responden 51-70 tahun sebanyak 14 responden (56%) lebih banyak dibandingkan usia 30-50 responden (44%).
Diketahui bahwa Jenis kelamin responden laki-laki sebanyak 15 responden (60%) lebih banyak dari responden perempuan yaitu sebanyak 10 (40 %) pada kelompok intervensi. Sedangkan pada kelompok kontrol, diketahui juga sama dengan kelompok intervensi yaitu bahwa jenis kelamin responden laki-laki sebanyak 15 responden (60%) lebih banyak dibandingkan perempuan yaitu sebanyak10 responden (40%).
Diketahui bahwa faktor risiko terjadi stroke paling banyak adalah hypertensi yaitu 19 responden (76%) lebih banyak dari diabetes mellitus sebanyak 4 responden (16 %) dan paling sedikit penyebab nya penyakit jantung yaitu 2 (8%) pada kelompok intervensi. Sedangkan pada kelompok kontrol, diketahui juga bahwa faktor risiko diabetes mellitus sebanyak 13 responden (52%) lebih banyak dibandingkan hypertensi yaitu sebanyak12 responden (48%). Pada kelompok kontrol tidak terdapat penyakit jantung yang berisiko terhadap stroke.Diketahui bahwa serangan terjadi stroke paling banyak adalah pertama kali yaitu 21 responden (84%) lebih banyak dari serangan kedua yaitu 4 responden (16 %) Sedangkan pada kelompok kontrol, diketahui juga bahwa serangan stroke terbanyak adalah pertama kali 18 responden (72%) lebih banyak dibandingkan serangan kedua yaitu sebanyak 7 responden (28%).
Rata-rata kekuatan otot responden pada latihan ROM sebelum intervensi adalah 3,68 dengan standar deviasi 1,62. Pada pengukuran sesudah intervensi didapat rata-rata 4,60 dengan standart deviasi 0,81. Terlihat nilai mean perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua 0,92 dengan standart deviasi 1,07 hasil uji statistik didapatkan nilai 0,000 maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaaan yang signifikan antara latihan ROM pertama dengan latihan kedua pada kelompok intervensi. Rata-rata kekuatan otot responden pada latihan ROM sebelum intervensi pada kelompok kontrol adalah 2,76 dengan standar deviasi 1,71. Pada pengukuran setelah intervensi didapat rata-rata 2,84 dengan standart deviasi 1,79. Terlihat nilai mean perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua 0,80 dengan standart deviasi 0,27 hasil uji statistik didapatkan nilai 0,16 maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaaan yang signifikan antara latihan ROM sebelum intervensi dengan latihan ROM setelah intervensi pada kelompok kontrol.
B. Analisis Bivariat
Rata-rata selisih nilai kekuatan otot kelompok intervensi sebelum dan sesudah latihan ROM adalah 0,96, dengan standar deviasi 1,07. Hasil uji statistik didapatkan p= 0,000 (α=0,05) sedangkan nilai rata-rata selisih sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok kontrol adalah 0,80 dengan standar deviasi 0,27. Hasil uji statistik didapatkan p=0,16 (α=0,05) dengan demikian dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh yang bermakna latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke iskemik diruang rawat saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr zainoel Abidin Banda Aceh.
Bahasan
Bahasan ini akan menguraikan tentang pembahasan yang meliputi interpretasi dan diskusi hasil penelitian seperti yang telah dipaparkan pada hasil penelitian, keterbatasan penelitian yang terkait dengan design penelitian yang digunakan dan karakteristik sampel yang digunakan serta pembahasan tentang bagaimana implikasi hasil penelitian ini terhadap pelayanan kesehatan dan pengembangan penelitian selanjutnya.
1. Interpretasi, Aplikasi dan Diskusi Hasil Penelitian Karakteristik Pasien Stroke
a. Usia
Pada tabel 5.1. hasil penelitian menunjukkan bahwa usia responden paling banyak adalah 51-70 tahun yaitu 15 orang (60%). Usia responden 30-50 tahun sebanyak 10 (40%). Pada kelompok kontrol usia paling banyak mengalami stroke adalah 51-70 tahun yaitu 14 ( 56%). Hal ini sesuai dengan perkiraan Depkes bahwa mayoritas angka kejadian stroke terjadi pada usia diatas 45 tahun, demikian pula menurut Lumbantobing (2006) yang mengatakan angka kejadian stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang. Penelitian yang dilakukan oleh Survei ASN di 28 rumah sakit seluruh Indonesia pada tahun 1995 juga mengungkapkan bahwa dari profil umur pasien stroke didapatkan hasil bahwa profil usia dibawah 45-50 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 50-61 tahun berjumlah 54,2%, dan diatas usia 65 tahun 33,5% (Misbach, dalam Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 2007).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa semakin tinggi usia seseorang maka semakin banyak kejadian stroke yang dialami hal ini jelas terlihat bahwa ada 15 responden (60%) pada kelompok intervensi dan 14 responden (56%) pada kelompok kontrol dengan usia diatas 50 tahun keatas yang mengalami stroke maka dapat disimpulkan bahwa semakin tinggi usia pasien maka semakin berisiko terhadap serangan stroke.
b. jenis kelamin
Pada tabel 5.2. hasil penelitian menunjukkan bahwa jenis kelamin responden pada kelompok intervensi paling banyak adalah laki-laki yaitu 15 responden (60%). Perempuan sebanyak 10 responden (40%). Pada kelompok kontrol jenis kelamin paling banyak mengalami stroke adalah laki-laki juga yaitu 15 orang ( 60%).Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang mengungkapkan bahwa serangan stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan (Lewis, 2007).
Penelitian Chefez (2001) yang mengatakan bahwa risiko jenis kelamin laki-laki berpengaruh terhadap kejadian stroke. Hal ini dilihat dari gaya hidup laki-laki yang banyak merokok, minum alkohol, sehingga dapat merusak pembuluh darah. Penelitian lain yang mendukung hasil penelitian ini adalah hasil Survei ASN (1995) yang menunjukkan bahwa penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan (Misbach, dalam Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 2007).Hasil penelitian ini jelas terlihat bahwa ada 15 responden (60%) laki-laki yang mengalami stroke. Perempuan sebanyak 10 responden (40%) pada kelompok intervensi. Pada kelompok kontrol jenis kelamin paling banyak mengalami stroke adalah laki-laki juga yaitu 15 orang ( 60%). maka dapat disimpulkan bahwa jenis kelamin laki-laki-laki-laki memiliki risiko terhadap serangan stroke dibandingkan perempuan.
c. Faktor risiko
Diketahui bahwa faktor risiko terjadi stroke paling banyak adalah hypertensi yaitu 19 responden (76%) lebih banyak dari diabetes mellitus yang sebanyak 4 responden (16 %) dan paling sedikit risikonya penyakit jantung yaitu 2 (8%) pada kelompok intervensi. Sedangkan pada kelompok kontrol, diketahui juga bahwa faktor risiko diabetes mellitus sebanyak 13 responden (52%) lebih banyak dibandingkan hypertensi yaitu sebanyak12 responden (48%). Pada kelompok kontrol tidak terdapat penyakit jantung yang berisiko terhadap stroke.
Faktor risiko terjadi stroke dibagi menjadi dua bagian, yaitu faktor risiko yang dapat dikontrol dan faktor risiko yang tidak dapat dikontrol. Faktor risiko yang tidak dapat dikontrol adalah umur, jenis kelamin dan ras atau etnik. Sedangkan faktor risiko yang dapat dikontrol adalah hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan hiperlipidemia serta pola hidup seperti perokok, peminum alkohol serta kegemukan (Smeltzert & Bare, 2004).
Menurut hasil penelitian Misbach & Ali (2002) menyebutkan bahwa faktor risiko stroke turut berperan serta dalam proses pemulihan, karena faktor risiko yang tidak terkontrol akan menyebabkan komplikasi sehingga dapat menghambat program rehabilitasi. Faktor risiko utama stroke dapat berupa hipertensi dan penyakit jantung yang akan dapat menimbulkan komplikasi seperti pembesaran jantung kiri, infark miocard dan insufisiensi ginjal keadaan tersebut akan menyebabkan kemampuan pasien stroke untuk berlatih berkurang dan menghambat pemulihan, banyak cara untuk menghindari terjadinya stroke, salah satunya dengan cara meningkatkan kebugaran jasmani, mengendalikan faktor risiko stroke dan menghindari konsumsi lemak serta merokok yang berlebihan, karena seseorang yang memiliki kebugaran jasmani yang baik relatif kecil terkena stroke dan terjaga kebugaran jantung dan paru-paru serta dapat mempertahankan kelenturan otot dan berat badan yang seimbang.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa paling banyak faktor risiko terhadap stroke adalah faktor hypertensi 13 (76%) kelompok intervensi dan 12 (48%) responden pada kelompok kontrol. Diabetes mellitus 4 (16%) responden pada kelompok intervensi dan 13 (52%) pada kelompok kontrol. Sehingga dapat disimpulkan bahwa hypertensi dan diabetes mellitus memiliki risiko terhadap stroke.
d. serangan
Diketahui bahwa serangan terjadi stroke paling banyak adalah pertama kali yaitu 21 (84%) responden lebih banyak dari serangan kedua yaitu 4 responden (16 %) pada kelompok intervensi Sedangkan pada kelompok kontrol, diketahui juga bahwa serangan stroke terbanyak adalah pertama kali 18 responden (72%) lebih banyak dibandingkan serangan kedua yaitu sebanyak 7 responden (28%).
Menurut ASA ( American Stroke Association) Sekitar 1 dari 100 orang dewasa akan mengalami paling sedikit satu kali serangan iskemik sesaat (transient ischemic attack atau TIA) seumur hidup mereka. Jika tidak diobati dengan benar, sekitar sepersepuluh dari pasien ini akan mengalami stroke (umumnya stroke iskemik) dalam tiga bulan setelah serangan pertama, dan sekitar sepertiga akan terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama (Feigin, 2006). Black & Hawk (2005) juga menyatakan bahwa pengurangan berbagai faktor risiko, seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok, dan obesitas saat serangan stroke pertama dapat mencegah serangan stroke berulang serta dapat mencegah komplikasi berupa kontraktur dan kekakuan sendi, atrofi otot dan dapat mengurangi tingkat ketergantungan pasien pada keluarga serta meningkatkan mekanisme koping dan rasa percaya diri pada pasien.
e. Kekuatan otot
Rata-rata kekuatan otot responden pada latihan ROM sebelum intervensi adalah 3,68 dengan standar deviasi 1,62. Pada pengukuran sesudah intervensi didapat rata-rata 4,60 dengan standart deviasi 0,81. Terlihat nilai mean perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua 0,92 dengan standart deviasi 1,07 hasil uji statistik didapatkan nilai 0,000 maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaaan yang signifikan antara latihan ROM pertama dengan latihan kedua pada kelompok intervensi. Rata-rata kekuatan otot responden pada latihan ROM sebelum intervensi pada kelompok kontrol adalah 2,76 dengan standar deviasi 1,71. Pada pengukuran setelah intervensi didapat rata-rata 2,84 dengan standart deviasi 1,79. Terlihat nilai mean perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua 0,80 dengan standart deviasi 0,27 hasil uji statistik didapatkan nilai 0,16.Secara konsep, pemulihan ekstremitas tidak hanya ditentukan oleh pemulihan fungsional jaringan otak saja tetapi juga dilihat dari ada tidaknya penyakit penyerta yang menghambat peningkatan kekuatan otot. Selain itu juga ditentukan oleh intensitas program rehabilitasi yang dijalankan pasien stroke (YASTROKI, 2007). ROM pada pasien yang mengalami kelemahan pada awalnya sangat penting untuk mencegah terjadinya kontraktur sehingga dapat mengurangi risiko deformitas menetap dan palsi akibat dari tekanan (Ginsberg. 2007)
Program latihan ROM makin dini dilakukan maka makin bagus pula hasilnya karena tidak ada kerusakan lanjut yang tidak dapat disembuhkan, makin cepat otot menjadi kuat maka makin sedikit pula kemungkinan terjadi atropi, makin dini pasien di berikan latihan maka
makin kesempatan adanya perubahan osteoporotic yang terjadi pada tulang panjang. Program latihan ROM dapat mengoptimalkan kekuatan otot sehingga meningkatkan perawatan diri secara maksimal (Smeltzer & Bare.2004). Hasil penelitian ini sejalan dengan teori bahwa setelah diberikan latihan ROM maka dapat meningkatkan kekuatan otot pada kelompok intervensi yaitu rata-rata kekuatan otot pertama 3,68 tetapi setelah diberikan latihan ROM selama 6 hari maka dapat meningkatkan kekuatan otot yang dibuktikan dengan hasil peningkatan kekuatan otot pada hari keenam rata-rata 4,60 dibandingkan kekuatan otot pada kelompok kontrol sebelum intervensi 2,76 dan setelah intervensi dilakukan pengukuran kedua pada hari keenam maka diperoleh rata- rata peningkatan kekuatan otot adalah 2,84 sehingga dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang bermakna kekuatan otot sebelum latihan ROM dengan setelah latihan ROM.
Pengaruh latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot
Rata-rata selisih nilai kekuatan otot kelompok intervensi sebelum dan sesudah latihan ROM adalah 0,96, dengan standar deviasi 1,07. Hasil uji statistik didapatkan p= 0,000 (α=0,05) dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh yang bermakna latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke iskemik. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi yang telah diberikan dapat diterima oleh pasien stroke Iskemik diruang rawat saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr zainoel Abidin Banda Aceh.
Asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien stroke diantaranya adalah: pengaturan posisi tidur, pemenuhan kebutuhan oksigen, melakukan latihan ROM, mempertahankan kesejajaran posisi tubuh secara anatomis dan melakukan preambulasi, sitting balance, standing balance serta kolaborasi dengan dokter terkait dengan pemberian obat-obatan. Beberapa latihan tersebut merupakan upaya yang dapat membantu pasien dalam meningkatkan kemampuan fungsi kemandirian pasien untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari dan dapat mencegah kecacatan serta komplikasi.
Pada pasien stroke sebagian besar akan mengalami kecacatan, terutama pada kelompok usia diatas 50 tahun (Black, 2005). Manifestasi klinis biasanya terjadi kelumpuhan yang mendadak pada salah satu sisi tubuh, hal tersebut diakibatkan oleh lesi (pembuluh darah yang tersumbat) yang secara khusus dapat mengenai sisi kontra lateral dari tubuh. Derajat
kelainan akibat lesi berbeda satu pasien dengan pasien lainnya, tergantung dari lokasi dan luas lesi yang akan tampak pada disfungsi motorik (Smelzert & Bare, 2004).
Kompleknya permasalahan yang muncul pada pasien stroke, sehingga perlu penanganan yang segera, tepat, teliti dan penuh kesabaran dan melibatkan kerja sama antar disiplin ilmu seperti dokter, Physiotherapist, speech therapist, occupational therapist juga termasuk keterlibatan keluarga pasien (Warlow, 2001) Penanganan yang cepat, tepat dan adekuat diharapkan akan mempercepat penyembuhan serta dapat memperkecil risiko kecacatan fisik dan komplikasi lainnya yang akan timbul. Permasalahan yang sering ditemui dapat berupa kelemahan pada anggota gerak yang berakibat berkurangnya kemampuan fungsional motorik, namun dengan latihan ROM maka dapat meningkatkan kembali nilai kekuatan otot. Latihan kekuatan otot ini dilakukan pada lengan, tangan, bahu dan ektremitas bawah karena pasien akan menunggung seluruh berat tubuh pada otot –otot ini untuk melakukan aktivitas. Otot trisep dan latissimus dorsi adalah otot- otot penting yang digunakan dalam mendukung saat berjalan.
Pelaksanaan latihan ROM pada pasien stroke secara intens, terarah dan teratur, maka dapat mempengaruhi kemampuan motorik pasien untuk meningkatkan kemandirian. Setelah latihan ini dilakukan maka pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sehingga pasien pulang tidak lagi ketergantungan pada perawat dan keluarga ataupun orang lain. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa selisih peningkatan kekuatan otot kelompok intervensi sebelum dan sesudah latihan ROM adalah 0,96, dengan standar deviasi 1,07. Hasil uji statistik didapatkan p= 0,000 (α=0,05) dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh yang bermakna latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke iskemik di ruang Saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr Zainoel Abidin Banda Aceh. Hal ini terjadi karena intervensi yang diberikan sesuai dengan landasan teori dan intens latihan yang teratur dan tepat.
SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan
1. Penelitian ini telah mengidentifikasi beberapa karakteristik dari 50 responden, usia responden paling banyak 50-60 tahun, jenis kelamin terbanyak pada penelitian ini
adalah pada kelompok jenis kelamin laki-laki, faktor risiko terbanyak pada penelitian ini adalah faktor risiko hypertensi serta serangan yang muncul umumnya serangan pertama
2. Rata-rata nilai kekuatan otot pasien stroke berbeda yang berarti bermakna antara nilai kekuatan otot sebelum diberikan intervensi dengan nilai kemandirian sesudah diberikan intervensi yang artinya bahwa latihan ROM dapat meningkatkan nilai kekuatan otot pasien stroke.
B. Saran
1. Untuk Institusi Pelayanan
a. Pihak rumah sakit atau pengelola pelayanan kesehatan hendaknya perlu mengadakan pelatihan tenaga keperawatan secara terencana, dan berkesinambungan terkait dengan latihan ROM
b. Pihak rumah sakit atau pengelola pelayanan kesehatan hendaknya perlu mewujudkan discharge planning program pada pasien stroke untuk menjamin latihan dirumah.
c. Pihak rumah sakit atau pengelola pelayanan kesehatan hendaknya perlu mengadakan program khusus memberikan bimbingan dan latihan untuk keluarga cara-cara melakukan latihan ROM dirumah pada pasien stroke, sebagai salah satu upaya mengurangi kecacatan dan meningkatkan fungsi kemandirian pasien sehingga dengan demikian pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari serta dapat memenuhi kebutuhan dasar.
2. Untuk penelitian lebih lanjut terutama penelitian dilingkungan Unversitas Syiah Kuala Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data awal sekaligus sebagai motivasi untuk
melakukan penelitian lanjutan dilingkup keperawatan medikal bedah, baik dilakukan diinstitusi Pendidikan, pelayanan maupun di keperawatan komunitas dan dapat menambah jumlah responden, menambah waktu dan lamanya hari penelitian serta dapat melakukan kunjungan rumah untuk melihat apakah latihan dapat dilakukan secara teratur,
tepat dan terarah serta dapat mencegah terjadinya stroke berulang sehingga hasil dapat digeneralisasikan.
UCAPAN TERIMAKASIH
Selama melakukan penelitian, peneliti banyak mendapat bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini peneliti menyampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada yang terhormat:
1. Prof.Dr. Darni M Daud. MA. Sebagai Rektor Universitas Syiah Kula 2. Dr. Musri.M,Sc Sebagai Ketua Lembaga Penelitian Unsyiah
3. dr. Syahrul. Sp.S(K). Selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala yang telah memberikan bimbingan dan dukungan sehingga penelitian ini telah selesai
4. Hajjul Kamil.SKp. M.Kep Selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Syiah Kuala yang telah memberikan bimbingan, saran dan motivasi hingga penelitian ini selesai. 5. dr.Taufik Mahdi. Sp.OG Selaku Direktur Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
yang telah memberikan izin penelitian.
6. Ns. Sumarni. S.Kep Selaku kepala Ruangan Saraf Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
7. Seluruh Dosen dan Staf Program Studi Ilmu Keperawatan yang telah membantu selesainya penelitian ini.
8. Mahasiswa Program Studi ilmu Keperawatan yang telah berkontribusi sehingga penelitian ini dapat diselesaikan dengan baik
9. Akhirnya peneliti ucapkan rasa terima kasih yang tak terhingga kepada keluarga yang telah banyak memberikan dukungan dan doa sehingga penelitian ini selesai
Semoga amal kebaikan yang telah diberikan kepada peneliti senantiasa mendapat balasan dari Allah SWT. Akhirnya Peneliti berharap penelitian dosen muda ini dapat bermanfaat bagi profesi Keperawatan khususnya dan bagi masyarakat pada umunya. Atas segala bantuan yang telah diberikan peneliti mengucapkan terima kasih. Amin.
Daftar pustaka
Black, . J , M. (2005). Medical surgikal nursing, Clinikal Management For Positive Outcome, 7th , Philadelphia. United Stated of America.
Chefez, B.A, Dickstein,R, Laufer,Y & Marcovitz,E. (2001). Journal of rehabilitation
research&development,http://www.rehab.research.va.gov/jour/01/38/1/pdf/laufer.pdf. Diperoleh
pada tanggal 2 januari 2008.
Craven, R., & Hirnle, J.C. (2003).Fundamental of nursing.4th edition.Philadephia : Lippincott Williams & Wilkins.
Dochterman, J. M & Bulechek,G. M. (2004). Nursing intervention classification (NIC) 4th edition. Mosby. United States of America
Departemen kesehatan Republik Indonesia.(2002). Profil kesehatan Indonesia 2001.Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Ducll & Smith.(1996). Clinical nursing skill basic to advance.4th Mosby.United States of America Gleadle, J. (2007). Anamnesis dan pemariksaan fisik.Air Langga.Surabaya
Hastono, S.P (2007). Analisis data kesehatan, Basic data analysis for health training : Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Indonesia
Hickey & Hock.(2003). Stroke and other cerebrovascular disease, dalam Hickey, J.V. (2003).The
clinical practice of neurological and neurosurgical nursing, 5th edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Hoeman.S. (1996).Rehabilitation Nursing, Proses and application, 2nd editon. Mosby. United States of America
Hudak, C.M & Gallo, B. M (2005).Critical care nursing : A Holistik Approach 6th edition, Philadelphia : Lippincott Company
Kozier et al. (2004).Fundamental of nursing: conceps, process,and practice, 7th edition. Upper Sanddle River: Pearson education, Inc.
Lewis (2007).Medical surgical nursing.7th edition.St.Louis : Missouri.Mosby-Year Book, Inc. Lumbantobing, S.M (2006) Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental, Jakarta. Balai Penerbit
FKM Universitas Indonesia
Macnee, C. L.(2004) Understanding nursing research: reading and using research in practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Misbach. J.(2004) Stroke aspek diagnostic, patofisiologi dan manajemen. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Moorhead,S, Jhonson,M & Maas, M. (2004). Nursing outcomes classification (NOC) 4th edition. Mosby. United States of America.
Mulvihill et al. (2001). Human disease : A systemic Approach, 5th edition. Upper Saddle River: practice-Hall, Inc.
Sastroasmoro. S & Ismael. S., ( 2006 ), Dasar – dasar metodelogi penelitian klinik, edisi 2, : CV Sagung Seto. Jakarta
Suhardi. (2005). Profil insan paska srtoke. ¶, 2. (http://www.yastroki.or.id/read. php?id=86 diperoleh pada tanggal 22 januari 2010).
Smeltzer & Bare. (2004). Medical surgical nursing, 7th edition, Lippincort.United Sated of America. Umphred, D. A. (2001).Neurological rehabilitation, 4th edition. Philadelphia, Mosby. Inc.
Warlow.M.S. (2001).A practical guide to management, 2th edition. Blackwell science Ltd. Oxford, London
