PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 16 TAHUN 2019
TENTANG
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) SERTA
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Disampaikan Oleh :
3
4
5
6
2
BAB I
Ketentuan umum, terdiri dari 1 pasal (ps. 1)
PERMENKES No. 16/2019
Bab III
Pengenaan sanksi administrasi, terdiri dari 5 pasal (ps. 6 s.d. 10)
Bab V
Ketentuan penutup, terdiri dari 2 pasal (ps. 12 s.d. 13)
Terdiri dari 7 BAB: • Bab I : Pendahuluan • Bab II : Jenis Kecurangan
• BAB III : Pencegahan Kecurangan (Fraud) • BAB IV : Penanganan Kecurangan (Fraud) • BAB V : Pengenaan Sanksi Administratif • BAB VI : Pembinaan dan Pengawasan • BAB VII : Penutup
Bab IV
Ketentuan lain, terdiri dari 1 pasal (ps. 11)
1
BAB II
Pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud), terdiri dari 4 pasal (ps. 2 s.d. 5)
Lampiran Batang
KONSEP DASAR KECURANGAN (Pasal 1, angka 1)
Kecurangan (fraud) adalah
tindakan yang dilakukan dengan
sengaja
untuk mendapatkan
keuntungan finansial
dari
program jaminan kesehatan
dalam sistem jaminan sosial
nasional melalui perbuatan
curang
yang
tidak sesuai
dengan ketentuan
peraturan
Peserta
BPJS Kesehatan
PEMANGKU KEPENTINGAN
LAINNYA
PENYEDIA OBAT
& ALKES
Fasilitas Kesehatan
05
04
03
01
02
SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
(Pasal 3, ayat (1); Lampiran, BAB III)
BPJS Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota,
dan FKRTL
yang bekerja
sama dengan BPJS
Kesehatan
harus
membangun Sistem
Pencegahan Kecurangan
I
Penyusunan kebijakan anti
kecurangan (fraud) dengan prinsip good corporate governance dan good clinical governance, sbb:
II
2019 Your Text Here
Penyusunan pedoman Manajemen Risiko Kecurangan (fraud risk
management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap kecurangan (fraud)
PENYUSUNAN KEBIJAKAN DAN PEDOMAN
PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
(lampiran, bab III)
Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan/non
kesehatan 1
Penetapan SOP layanan klinis mengacu PNP, PPK dan CP yg ditetapkan oleh Kemenkes 2
Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim
Mendidik seluruh pihak
terkait jaminan
kesehatan tentang
kesadaran anti
kecurangan (fraud).
Membangun budaya
integritas, nilai etika
dan standar
perilaku.
01
02
03
PENGEMBANGAN BUDAYA
PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
(lampiran, bab iii)
menciptakan lingkungan
penyelenggaraan
program jaminan
kesehatan yang positif.
Implementasi
konsep
manajemen mutu
dalam pelayanan
kesehatan
Pembentukan tim
kendali mutu dan
kendali biaya yang
terdiri dari tim
koordinasi dan tim
teknis.
PENGEMBANGAN PELAYANAN KESEHATAN
YANG BERORIENTASI KEPADA KMKB (lampiran, bab III)
2
1
2.Tim Pencegahan
a. Kab/Kota (Dinkes Kab/Kota, BPJS Kes, Asosiasi Faskes, Organisasi Profesi, Unsur Lainnya)
b. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud)
1. Tim Pencegahan Dan Penanganan
a. Pusat (Kemenkes, BPJS Kes, KPK Dan K/L Lain), Ditetapkan Oleh Menteri
b. Provinsi (Dinkes Prov, BPJS Kes, Inspektorat Daerah Prov), Ditetapkan oleh Gubernur
c. dapat melibatkan asosiasi faskes/organisasi profesi/pakar ahli d. melakukan penanganan kecurangan (fraud)
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN
Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud
(Pasal 3 dan 4)
Tim Pencegahan
dan Penanganan
Fraud Dalam
Prog. Jaminan
Kesehatan
Tingkat Pusat:Kemenkes;BPJSKesehatan; KPK;K/LTerkait(Adhoc) Sub TimPencegahandanSub TimPenanganan Tingkat Provinsi:DinkesProvinsi, BPJSKesehatan,InspektoratDaerahProvinsiSub Tim Pencegahandan Sub Tim Penanganan Tingkat Kab/Kota:DinkesKab/Kota, BPJSKes,AsosiasiFaskes,OrganisasiProfe si,Unsurlainnya SK Menteri SK Gubernur SK Walikota / Bupati
Tingkat FKRTL
SK Direktur RSTugas Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud
(Pasal 3 dan 4)
Menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
Meningkatkan budaya pencegahan
Kecurangan(fraud);
mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi
dan tata kelola klinis yang baik;
Melakukan penanganan Kecurangan (fraud);
monitoring dan evaluasi;
Melakukan upaya deteksi dan penyelesaian
Kecurangan (fraud); dan
pelaporan
TIM PUSAT/ PROVINSI TIM KAB/KOTAPEMBINAAN DAN PENGAWASAN
(lampiran, bab VI)
2
1
3
1. Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
2. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia;
3. Monitoring dan evaluasi
Dilakukan oleh Menteri,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan kewenangan
masing-masing
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07 /MENKES/718/2019
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD)
TINGKAT PUSAT DALAM
ISI KEPUTUSAN
KESATU :
Membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan
Kecurangan (Fraud) Tingkat Pusat dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Tim Fraud
Pusat, dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini
KEDUA :
Tim Fraud Pusat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu bertugas:
a. menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
b. meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud);
c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik;
d. melakukan penanganan kecurangan (fraud); e. monitoring dan evaluasi;dan
KELIMA :
Tim Fraud Pusat dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim Sekretariat yang berkedudukan pada Sekretariat Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan, yang bertugas:
a. melaksanakan tugas kesekretariatan;
b. menyiapkan surat menyurat yang dibutuhkan pada pelaksanaan pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud);
c. memfasilitasi dan menyiapkan rapat yang diperlukan;dan
d. menyiapkan laporan secara berkala.
KEEMPAT :
Tim Fraud Pusat dalam
melaksanakan tugasnya dapat melibatkan pakar / ahli,
organisasi profesi, dan/ atau asosiasi fasilitas kesehatan.
KETIGA :
Tim Fraud Pusat terdiri dari: a. sub tim pencegahan; dan b. sub tim penanganan
KEENAM :
Tim Fraud Pusat Bertanggung jawab dan wajib melaporkan pelaksanaan
tugasnya kepada Menteri Kesehatan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan.
KETUJUH:
Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan tugas Tim Fraud Pusat dibebankan kepada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Kementerian Kesehatan.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK 01.07/MENKES/718/2019 TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD ) TINGKAT PUSAT DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
I. :MENTERI KESEHATAN
II. :
1. 2.
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Sosial
4. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
5. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kementerian Kesehatan 6. Staf Ahli Bidang Ekonomi Kesehatan, Kementerian Kesehatan
7. Deputi Bidang Pencegahan, Komisi Pemberantasan Korupsi 8.
9. Deputi Investigasi, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan 10. Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan
11. Direktur Hukum dan Hubungan Antar Lembaga, BPJS Kesehatan
III. PENANGGUNG JAWAB :Inspektur Jenderak Kementerian Kesehatan
IV. PELAKSANA :
A. SUB TIM PENCEGAHAN
Ketua :Inspektur I, Kementerian Kesehatan Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan
Deputi Bidang Politik, Hukum, Keamanan dan Pembangunan Manusia dan Kebudayaan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
PELINDUNG PENGARAH
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGAN KECURANGAN (FRAUD) TINGKAT PUSAT
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri
Anggota :
1. Inspektur II, Kementerian Kesehatan
2. Kepala Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan, Kementerian Kesehatan 3. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer, Kementerian Kesehatan 4. Direktur Penelitian dan Pengembangan, Komisi Pemberantasan Korupsi
6. Kasubdit Pencegahan Korupsi I, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan 7. Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan, BPJS Kesehatan
8. Deputi Direksi Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan, BPJS Kesehatan 9. deputi Direksi Pelayanan Peserta, BPJS Kesehatan
B. SUB TIM PENANGANAN
Ketua :Inspektur Investigasi, Kementerian Kesehatan
Anggota :
1. Kepala Biro Hukum dan Organisasi, Kementerian Kesehatan 2. Inspektur IV, Kementerian Kesehatan
3. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan 4. Direktur Pengaduan Masyarakat, Komisi Pemberantasan Korupsi 5. Direktur Investigasi I, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan 6. Kasubdit Investigasi I, Badan Pengawsan Keuangan dan Pembangunan 7. Deputi Direksi Kepatuhdan dan Pelayanan Hukum, BPJS Kesehatan 8. Deputi Direksi Pengawasan Internal, BPJS Kesehatan
IV. SEKRETARIAT
Ketua :Sekretaris Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan
Anggota :
1.
5. Direktur Bidang Sosial dan Penangan Bencana, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
Kepala Bagian Tata Usaha, Hukum dan Kepegawaian Sekretariat Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan
2.
3.
4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Inspektorat I, Kementerian Kesehatan
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Inspektorat Investigasi, Kementerian Kesehatan 6. dr. Umar Firdous, M.Kes
7. Dede Sunardi, SH, MM 8. Achmad Suryaman, Apt 9. Danny, SKM
10. Suryati Oka Citra, S.Kom
REPUBLIK INDONESIA
TERAWAN AGUS PUTRANTO Kepala Bagian Analisis dan Pelaporan Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Sekretariat Inspektorat Jenderal, Kementerian Kesehatan
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Hukum Sekretariat Inspektorat Jenderal, Kementerian Kesehatan
MENTERI KESEHATAN
Sosialisasi dan Advokasi Tata Kelola Pencegahan
Kecurangan Terhadap Program Jaminan Kesehatan
Pelaksanaan Kegiatan
RTL Kegiatan
Membentuk Tim Pencegahan dan
Penanganan di Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota dan FKRTL Veritkal
se-Indonesia dalam waktu 90
(sembilan puluh hari)
Inspektorat Jenderal Mengadakan Kegiatan Sosialisasi dan Advokasi Tata Kelola Pencegahan Kecurangan terhadap Program Jaminan Kesehatan, di Hotel Ibis Style Jakarta Airport, tanggal 28
November – 1 Desember 2019.
Dihadiri oleh :
34 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 34 Inspektorat Provinsi
34 Pengelola JKN pada masing-masing Provinsi 15 RS Vertikal Kemenkes
Rekomendasi
1
2
3
4
Menerbitkan Surat Edaran Menkes kepada Pimpinan Daerah untuk membentuk Tim Pencegahan dan Penaganan Kecurangan (Fraud)
Melakukan Sosialisasi Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) ke
Kabupaten/Kota
Mengalokasikan Anggaran untuk kegiatan Pencegahan & Penanganan Kecurangan (Fraud) melalui APBN dan dana lainnya sesuai dengan ketentuan per-UU-an
Melakukan pelatihan ToT untuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) JKN
TPPK Tk Pusat Melakukan Pendampingan Teknis Kpd Tim pencegahan dan penanganan
Kecurangan JKN tk Provinsi
Mengembangkan sistem pencegahan dan penanganan Kecurangan (Fraud) Berbasis IT (e-Fraud)
Melakukan Koordinasi antara TPPK JKN Tingkat PUSAT dengan APH Pusat terkait pemahaman dalam
mencegah kecurangan JKN
Mengusulkan kepada Kemendagri untuk Menjadikan monitoring dan evaluasi sistem
pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) JKN sebagai program prioritas dalam kebijakan pengawasan tahunan
SURAT EDARAN NOMOR HK.02.0l/MENKES/34/2020
TENTANG
PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN
(FRAUD) DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI TINGKAT
TUJUAN DARI SURAT EDARAN
Sebagai himbauan agar para Gubernur,
Bupati/Walikota melaksanakan upaya
pencegahan dan penanganan kecurangan
(fraud) dalam program Jaminan
Kesehatan dengan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16
Tahun 2019 ten tang Pencegahan dan
Penanganan Kecurangan (Fraud) serta
Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan
Para Gubemur, Bupati/Walikota untuk melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Membangun sistem pencegahan kecurangan
(fraud) dalam program Jaminan Kesehatan yang
salah satunya membentuk tim pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) di tingkat provinsi oleh Gubernur clan tim pencegahan kecurangan
(fraud) di tingkat kabupaten/kota oleh
Bupati/Walikota;
2. Mendorong setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
membentuk tim pencegahan kecurangan (fraud) di masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Membantu pelaksanaan sosialisasi, monitoring dan evaluasi upaya pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan.
4. Menginformasikan pelaksanaan surat edaran ini kepada Kementerian Kesehatan melalui Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan selaku Ketua Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) di Tingkat Pusat.