Akses Pelayanan Kesehatan
di Era BPJS
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyatdan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
•
Perintah UUD45, dirumuskan dlm UU SJSN dan
UU BPJS.
•
Manfaat JKN:
1. Memberikan Perlindungan Rakyat
2.Meningkatkan akses terhadap kebutuhan dasar
yang berkualitas
3.Memperkuat layanan promotif dan preventif
4.Peningkatan derajat kesehatan Masyarakat
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan
Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan
Pensiun
Jaminan
Kematian
5
Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan
sosial bagi
seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
Anggota Keluarga Peserta
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
Kepesertaan
1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung
oleh
jaminan
kesehatan
paling
banyak 5 (lima) orang.
2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari
5
(lima)
orang
termasuk
peserta,
dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan.
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Tahap
Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali (6 bulan)Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
• Dibayar oleh
pemerintah
PBI
• Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja
Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
(Faskes)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Branch Office
No Item Saat Ini BPJS
1
Gatekeeper
1. Dok Keluarga2. Puskesmas
1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)
2. Klinik Pratama
3. Puskesmas
4. Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter
2
Kompetensi
Tidak ditentukan•
Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI
•
Kompetensi tambahan:
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Pelatihan Kesehatan Kerja
6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
3 Jejaring
Faskes Primer Tidak diwajibkan
Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan
kerjasama
No Item Saat Ini BPJS
4 Mekanisme
pelayanan ditentukan Belum Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran
(Evidence Based)
5 Pemantauan pelaksanaan fungsi
pelayanan
primer
Belum dipantau
Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi
pelayanan primer, yaitu :
1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)
6 Model
Pembayaran Kapitasi
Pay for Performance
mekanismewithold
sesuai performa) (Kapitasi dengan 7 Monitoring danevaluasi LaporanManual SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
No Item Saat Ini BPJS
7 Indikator performa • Angka Rujukan • Angka Kunjungan
1. Functional indicator
:First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap
panduan klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan9 Besaran Kapitasi Besaran fokus pada aspek kelengkapan sarana
Besaran fokus pada besaran kapitasi dasar dan di-
adjust
dengan
Community Rating by
Class
(CRC: sex dan umur)10 Audit Medis Tidak dilakukan Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan
PT. Askes (Persero)
JENIS FASILITAS KESEHATAN
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) • Puskesmas Non Perawatan
• Puskesmas Perawatan (Puskesmas Tempat Tidur) Faskes milik Tentara Nasional Indonesia (TNI)
• Milik TNI Angkatan Darat • Polkes
• Poskes
• Milik TNI Angkatan Laut • Balkes A, dan D
• Balai Pengobatan A, B, dan C • Lembaga Kesehatan Kelautan • Lembaga Kedokteran Gigi • Milik TNI Angkatan Udara
• Seksi kesehatan TNI AU
• Lembaga Kesehatan Penerbangan dan Antariksa (Laksepra)
• Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)
Faskes milik Polisi Republik Indonesia (POLRI) • Poliklinik Induk POLRI
• Poliklinik Umum POLRI • Poliklinik Lain milik POLRI
• Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI Praktek Dokter Umum / Klinik Umum
• Praktek Dokter Umum Perseorangan • Praktek Dokter Umum Bersama • Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam • Praktek Dokter Gigi
• Klinik Pratama
• Rumah sakit Pratama
KONSEP PELAYANAN PROMOTIF BPJS
Edukasi
Langsung
Penyuluhan
Kesehatan
langsung
Olahraga
Sehat
Promosi
Kesehatan
Keliling
Edukasi Tidak
Langsung
Media Cetak
Media
Elektronik
PENYULUHAN
KESEHATAN
PERORANGAN
KONSEP PELAYANAN PREVENTIF BPJS
PROGRAM
PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS
(PROLANIS)
SKRINING
KELUARGA
BERENCANA
IMUNISASI
•
DIABETES MELLITUS
•
HIPERTENSI
•
DASAR LENGKAP
•
VAKSINASI
•
PELAYANAN KB
•
PELAYANAN EFEK SAMPING
RIWAYAT KESEHATAN
• DIABETES MELLITUS • HIPERTENSI
• DETEKSI KANKER SERVIKS • DETEKSI KANKER PAYUDARA
Alat kontrasepsi dasar dan
vaksin untuk imunisasi
dasar
tidak
ditanggung
dalam sistem pembiayaan
BPJS
Kesehatan
à
penyediaan
ditanggung
dalam
program
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Tersier
Sekunder
Primer
(Gatekeeper) Equity ↓↓Biaya sangat mahal
Biaya mahal
Equity ↓= tergantung income
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Cost Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999) Penanganan subspesialistik Penanganan spesialistik DRG/INA CBG’S DRG/INA CBG’S Kapitasi Pay for Performance
