Pedoman Pengelolaan Rekam

(1)

Pedoman

Pedoman Pengelolaan Pengelolaan Rekam Rekam Medis Medis Puskesmas Puskesmas I I Sumpiuh Sumpiuh PagePage i i

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS I SUMPIUH

No

No Dokumen Dokumen :: PDM / 5 / UKP / IV / 2016PDM / 5 / UKP / IV / 2016

Tanggal

Tanggal Terbit Terbit : : 4 4 April April 20162016

No

No Revisi Revisi : : 00

DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

TAHUN 2016

(2)

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Pedoman Pengelolaan Maha Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Pedoman Pengelolaan Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Rekam Medis Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Rekam Medis Puskesmas I Sumpiuh. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk Puskesmas I Sumpiuh. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan pelayanan kepada memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat di Puskesmas I Sumpiuh.

masyarakat di Puskesmas I Sumpiuh.

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis ini di susun sebagai salah satu upaya Pedoman Pengelolaan Rekam Medis ini di susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan pelayanan kepada untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat

masyarakat khususnya Pengelolaan Rekam khususnya Pengelolaan Rekam Medis di Medis di Puskesmas I Puskesmas I Sumpiuh.Sumpiuh.

Pada kesempatan ini perkenankan kami untuk menyampaikan ucapan terima Pada kesempatan ini perkenankan kami untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses kasih dan apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas I Sumpiuh.

penyusunan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas I Sumpiuh.

Semoga dengan di gunakannya pedoman ini dapat mempermudah karyawan Semoga dengan di gunakannya pedoman ini dapat mempermudah karyawan dalam melakukan pelayanan kepada pasien diruang rekam medis di Puskesmas I dalam melakukan pelayanan kepada pasien diruang rekam medis di Puskesmas I Sumpiuh.

(3)

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas I Sumpiuh Page iii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL... ..i

KATA PENGANTAR... ..ii

DAFTAR ISI... ...iii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan Pedoman ... 1

C. Sasaran Pedoman... 1

D. Ruang Lingkup Pedoman ... 1

E. Batasan Operasional ... 2

F. Landasan Hukum ... 4

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ... 5

B. Distribusi Ketenagaan ... 5

C. Jadwal Kegiatan ... 5

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang ... 6

B. Standar Fasilitas ... 6

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan ... 8

B. Metode ... 8

C. Langkah Kegiatan ... 8

BAB V LOGISTIK ... 13

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ... 14

BAB VII KESELAMATAN KERJA ... 17

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ... 19

(4)

BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan,sehingga dapat dipertanggung jawabkan.

Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnosa yang diberikan oleh dokter atau paramedis lainya.

Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan.Berdasarkan hal tersebut diatas, maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman

Pedoman rekam medis puskesmas I sumpiuh bertujuan untuk menjadi acuan dalam memberi pelayanan kepada pasien umum,pasien gigi dan mulut,pasien anak dan imunisasi,pasien ibu dan KB,pasien laboratorium,pasien kesehatan peduli remaja(PKPR),pasien kesehatan produksi calon pengantin (KESPROCATIN),pasien rawat inap,pasien Gawat Darurat,pasien persalinan.

C. Sasaran Pedoman

1. Kepala puskesmas

2. Pemegang program/koordinator rekam medis

3. Tenaga kesehatan puskesmas dan tenaga kesehatan lainnyadipuskesmas

4. pengelola program kesehatan dan lintas program terkait D. Ruang Lingkup Pedoman :

Ruang lingkup Rekam Medis meliputi

a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalanYaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan ataupun rujukan

(5)

Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas I Sumpiuh Page 2

dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dilakukan tindakan.

b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

c. Rekam medis bagi Pasien Rawat Inap

Yaitu rekam medis yang diperuntukan bagi pasien yang memerlukan perawatan rawat inap.

d. Rekam Medis bagi Pasien Bencana

Rekam medis bencana merupakan rekam medis yang digunakan pada saat terjadinya kondisi bencana, bisa berupa bencana yang diakibatkan oleh alam ataaupun karna manusia itu sendiri.

E. BATASAN OPERASIONAL 1. Unit Rekam Medis

Unit reakm medis merupakan suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi

2. Rekam medis

Rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Pemeriksaan penunjang

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.Tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

4. Kegunaan

a. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

(6)

b. Aspek medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

d. Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan

e. Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

f. Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

g. Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas

Sehingga kegunaan rekam medis secara umum :

a. Sebagai alat komunikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang diberikan kepada pasien

c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembangan penyakit, dan pengobatan pasien

(7)

d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap kualitas pelayanan

e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga ahli lainya

f. Menyediakan data data khusus

g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan medik

F. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam

(8)

BAB II

STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Nomor Nama Jabatan Kualifikasi

Formal Realisasi 1 Koordinator

rekammedis

D III Rekam Medis /setingkat

2 Administrator rekam medis

Minimal SLTP/ setingkat

a. Masa kerja 3 th mengelola rekam medis

b. Menjaga rahasia pelayanan c. Mampu mengoperasionalkan

komputer B. Distribusi Ketenagaan

1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian, piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.

2. Petugas piket setiap hari terdiri dari koordinator rekam medis dan 2 orang administrator rekam medis.

3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil status rekam medis, menulis status dan mengantarkan rekam medis ke unit layanan

4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.

C. Jadwal Kegiatan

Petugas yang ada di ruang rekam medis ada tiga petugas sehingga tiap hari selalu piket pagi, karena keterbatasan tenaga yang ada di ruang rekam medis maka apabila ada undangan kedinasan jadwal kegiatan yang ada di ruang rekam medis di serahkan kepada koordinator rekam medis untuk mengaturnya.

(9)

(10)

II. Peralatan

Peralatan yang ada :

a. Di ruang rekam medis

1. Rak rekam medis kuat dan kokoh

2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau 3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm

4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm b. Ruang pelayanan pendaftaran

1. Meja administrasi bersih dan rapi

2. Perlengkapan wireless_{untuk pemanggilan pasien}

3. Nomor urut antrian 4. Komputer pendukung

5. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)

6. Tersedia tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.

(11)

BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS A. Lingkup Kegiatan

1. Pendaftaran pasien rawat jalan 2. Pendaftaran pasien rawat inap B. Metode

Metode yang di gunakan dalam pelaksanaan pendaftaran atau rekam medis dan tatalaksana pelayanan kepada pasien di Puskesmas I Sumpiuh di sesuaikan dengan SOP yang ada.

C. Langkah Kegiatan

C.1 SISTEM PENAMAAN

Nama dalam arti bahasa yaitu kata yang digunakan untuk menyebut dan memanggil orang, barang; dapat pula berarti gelar, sebutan, kemasyuhran, kehormatan. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata-cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya:

1. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien, singkatan ini dapat ditulis di depan atau dibelakang belakang nama pasien,pada dasranya di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut sebaiknya konsisten penulisannya,untuk Puskesmas 1 Sumpiuh singkatan yang menunjukan status pasien dituliskan dibagian depan nama pasien. Untuk singkatan yang menunjukan status pasien yang disertkan pada nama pasien dapat dilihat dibawah ini :

Tn. (Tuan) : Untuk pasien laki laki yang sudah menikah Ny. (Nyonya) : Untuk pasien perempuan yang sudah menikah Sdr. (Saudara): Untuk pasien laki-laki yang belum menikah Nn. (Nona) : Untuk pasien perempuan yang belum menikah An. (Anak) : Semua pasien baik laki-laki maupun perempuan

umur 1s/d12 tahun.

By. (Bayi) : Pasien bayi dan jika belum memiliki nama harus disertakan nama ibunya.

2. Penulisan gelar/pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk nama pasien yang seharusnya memiliki gelar didepan namanya maka gelar tetap dituliskan di belakang nama pasien, misalnya pada pasien perempuan yang sudah menikah dengan nama Dra. Febri Susanti

(12)

maka penulisan nama pada berkas rekam medisnya adalah Ny. Febri Susanti, Dra.

3. Nama pasien dituliskan lengkap berdasarkan Elektronik-Kartu Tanda Penduduk (E-KTP) atau menggunakan kartu Identitas lain yang disahkan oleh Institusi yang Legal dan dapat dipertanggungjawabkan.

4. Penulisan nama menggunakan ejaan yang disenpurnakan di Indonesia ( sesuai EYD)

5. Nama pada sampul berkas rekam medis dituliskan dengan menggunakan huruf kapital, hal ini bertujuan untuk mempermudah membaca nama pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat dipuskesmas dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan.

C.2 SISTEM PENOMORAN

Pemberian penomoran pasien yang dilakukan di Puskesmas 1 Sumpiuh menggunakan sistem penomeran unit ( Unit numbering system) dimana setiap pasien yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu nomor rekam medis ( berkas rekam medis ) dan tercatat sebagai pasien di Puskesmas 1 Sumpiuh dengan mengambil dari program SIMPUS Kabupaten Banyumas, Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.

C.3 CARA PENYIMPANAN

Ditinjau dari lokasi lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka cara penyimpanan berkas rekam medis di Puskesmas 1 Sumpiuh menggunakan sistem penyimpanan Desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan memisahkan berkas rekam medis rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap pada folder tersendiri

(13)

dan rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau tempat penyimpanan rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruang penyimpanan lain, seperti bangsal atau di unit rekam medis yang terpisah dari tempat penyimpanan rawat jalannya.

Ditinjau dari cara penyimpanan formulir didalam map folder rekam medis maka cara penyimpanan formulir didalam map folder rekam medis di Puskesmas 1 Sumpiuh menggunakan sistem penyimpanan formulir personal folder dimana 1 berkas rekam medis perorangan dimiliki satu orang pasien yang terdiri dari map folder rekam medis dan formulir rekam medis.

1. Ukuran :

a. Sampul Rawat Jalan b. Sampul Rawat Inap

c. Formulir rekam medis rawat inap d. Formulir rekam medis rawat darurat e. Formulir rekam medis rawat jalan f. Tracer rekam medis rawat jalan g. Tracer rekam medis rawat inap

Ukuran lembar rekam medis rawat jalan adalah 15x21 cm dan lembar rekam medis rawat inap ukuran 21,5x33 cm

2. Sistem penyimpanan

a. Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai beberapa pertimbangan untuk memilih sistem penomeran yang dipergunakan dalam penyelenggaraan rekam medis, di Puskesmas 1 Sumpiuh pemilihan sistem penyimpanan atau penjajaran berkas rekam medis adalah menggunakan sistem penjajaran angka awal ( Straight Numerical Filing) dimana sistem penjajaran ini menjajarkan berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medisnya secara urut dan langsung pada rak penyimpanan sertan angka primer untuk berkas rekam medis tersebut berada dipaling awal pada berkas rekam medis misalnya : 00-00-01,00-00-02,00-00-03 angka 00 primer, angka 00 kedua merupakan angka sekunder, angka 01,02,03 ketiga merupakan angka tersier.

b. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu rekam medis jika sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu rekam

(14)

medis harus diberi nomor rekam medis yang didapatkan dari SIMPUS.

c.Tracer (Outgide) yaitu pengganti berkas rekam medis yang keluar dengan tujuan apapun. Dalam melukakan pengambilan berkas rekam medis setiap berkas yang keluar harus menggunakan tracer rekam medis, dimana satu berkas rekam medis yang keluar harus digantikan dengan satu tracer rekam medis. Karna ketentuan pokok yang harus ditaati adalah tidak satupun berkas rekam medis yang keluar tanpa adanya tanda keluar atau kartu peminjam

d. Pengecekan terhadap kartu harus dilakukan secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi

e. Lama penyimpanan :

Lama penyimpanan kartu di sesuaikan dengan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9 untuk proses pemusnahanya, kartu rekam medis disimpan menggunakan lemari loker disimpan di tempat pendaftaran yang terjaga keamanan dan kerahasiaanya.

C.4 PROSEDUR REKAM MEDIS

1. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, santun, penuh tanggungjawab dan berpenampilan secara menarik

2. Pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien umum)

3. Pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat

4. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas untuk keperluan berobat

5. Pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan berobat

6. Kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas

C.5 PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS 1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

(15)

tahun kunjungan. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal tersebut.

b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan

d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut

e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure komite yang benar benar menguasai tentang rekam medis 2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Ketentuan pemusnahan :

a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan keputusan kepala Puskesmas dengan beranggotakan sekurang-kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan

b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu

c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai d. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim

pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

no No. rekam medis Tahun jangka

Waktu

penyimpanan Keterangan

(16)

Petunjuk pengisian :

No : nomor urut

No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan

Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu

Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi

C.6 ALUR REKAM MEDIS

Kunjungan baru Kunjungan lama Petugas mempersilakan Pasien mengambil nomor urut Petugas memanggil pasien Petugas menanyakan apakah punya kartu

berobat

Petugas meminta kartu berobat jika pasien tidak membawa ,petugas mencari di register RM Petugas mempersilakan Pasien mengambil nomor urut Petugas memanggil pasien Petugas menanyakan apakah punya kartu

berobat

Petugas menanyakan apakah punya kartu

Asuransi

Petugas mencatat identitas pasien Asuransi pada buku

register khusus Apabila belum punya

kartu Berobat, Petugas menanyakan

identitas Petugas mencatat

identitas pasien ke dalam form Rekam

medis, Buku Reg Petugas Melengkapi isian RM dan memasukan ke Simpus Petugas mengambil RM yang telah selesai dan di masukan ke tempat Petugas menyerahkan Kartu Tanda Berobat kepada Pasien Petugas menyerahkan rekam medis ke Ruang periksa Petugas mempersilakan

pasien menunggu di poli yang dituju

(17)

Petugas mengambil RM yang telah selesai

dan di masukan ke tempat RM Petugas mengisi RM dan

memasukan ke Simpus

Petugas menyerahkan bukti pendaftaran, pasien

membayar ke kasir

Petugas mempersilakan pasien menunggu di poli

yang dituju

Petugas menyerahkan rekam medis ke Ruang periksa

(18)

BAB V LOGISTIK

Tidak kalah penting dalam pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah tentang ketersediaan logistik, yang antara lain berupa sarana dan prasarana penunjang kegiatan pengelolaan rekam medis, form-form / lembar kartu rekam medis dan kartu tanda pengenal untuk pasien baru atau lama, maupun sarana yang dibutuhkan untuk pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan dan perlu di dukung oleh perencanaan anggaran, supaya logistic yang dibutuhkan dapat tersedia pada saat dibutuhkan.Ketersediaan logistik harus dijamin kecukupannya dan pemeliharaan yang sudah dianggarkan dan dijadwalkan.pengadaan alat dan bahan dalam pelaksanaan pengelolaan rekam medisPuskesmas I Sumpiuh diselenggarakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

(19)

BAB VI

KESELAMATAN PASIEN 1. Identitas pasien

a. Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu dipegang koordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut

b. Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

a. Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain

b. Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci

Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.

3. Aspek Hukum Rekam Medis

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.

Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya. a. Tanggung jawab dokter

1. Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan yang akan datang

2. Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hukum .bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri

3. Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan kepadanya. Bila diagnosa dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit

(20)

mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman :

1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan dipergunakan

2. Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya

3. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang negative

4. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien

5. Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

1. Berkas rekam medis secara fisik adalah sarana pelayanan kesehatan dan secara isi adalah milik pasien.

2. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan koordinator rekam medis

3. Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.

4. Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian e. Kerahasiaan rekam medis

(21)

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan 2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

Tujuh langkah keselamatan pasien Puskesmas merupakan panduan yang komprehensif untuk menujukeselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap puskesmas.

Uraian tujuh langkah menuju keselamatan pasien adalah sebagai berikut: 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2. Pimpin dan dukung staf 3. Integrasikan aktivitas

4. Kembangkan system pelaporan

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan Pasien

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien.

Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.Pilih langkah-langkahyang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan di Puskesmas.Bila langkah-langkah ini berhasilmaka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik Puskesmas dapat menambah penggunaan metoda-metodalainnya.

Ada enam yang menjadi indikator sasaran keselamatan pasien yaitu : 1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat

4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas

(22)

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh masyarakat maka tuntutan pengelolaan program Keselamatan Kerja di puskesmas semakin tinggi, karena Sumber Daya Manusia (SDM) puskesmas, pengunjung/pengantar pasien, pasien dan masyarakat sekitar puskesmas ingin mendapatkan perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebagai dampak proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan prasarana yang ada di puskesmas yang tidak memenuhi standar.

Puskesmas sebagai institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Dalam Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, khususnya pasal 165 :”Pengelola tempat kerja wajib melakukan segala bentuk upaya kesehatan melalui upaya pencegahan, peningkatan, pengobatan dan pemulihan bagi tenaga kerja”. Berdasarkan pasal di atas maka pengelola tempat kerja di puskesmas mempunyai kewajiban untuk menyehatkan para tenaga kerjanya. Salah satunya adalah melalui upaya kesehatan kerja disamping keselamatan kerja. Puskesmas harus menjamin kesehatan dan keselamatan baik terhadap pasien, penyedia layanan atau pekerja maupun masyarakat sekitar dari berbagai potensi bahaya di puskesmas.

Program keselamatan kerja di puskesmas merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas, khususnya dalam hal kesehatan dan keselamatan bagi SDM puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat sekitar.

1. Tujuan umum

Terciptanya lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk SDM puskesmas, aman dan sehat bagi pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar sehingga proses pelayanan puskesmas berjalan baik dan lancar.

(23)

2. Tujuan khusus

a. Terlindunginya pekerja dan mencegah terjadinya PAK (Penyakit Akibat Kerja) dan KAK (Kecelakaan Akibat Kerja).

b. Peningkatan mutu, citra dan produktivitas puskesmas. Alat Keselamatan Kerja

1. Pemadam kebakaran (hidrant) 2. Jas

3. Peralatan pembersih 4. Obat-obatan

5. Kapas

6. Plaster pembalut

Aturan umum dalam tata tertib keselamatan kerja adalah sebagai berikut:

a. Mengenali semua jenis peralatan keselamatan kerja dan letaknya untuk memudahkan pertolongan saat terjadi kecelakaan kerja.

b. Pakailah jas (dokter, dokter gigi, analis) saat bekerja

c. Harus mengetahui cara pemakaian alat darurat seperti pemadam kebakaran, genset dan alat keselamatan kerja yang lainnya jika ada. d. Buanglah sampah pada tempatnya.

e. Lakukan latihan keselamatan kerja secara periodik. f. Dilarang merokok

(24)

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu (quality control) dalam manajemen mutu merupakan suatu sistem kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur dan menilai mutu produk atau jasa yang diberikan kepada pelanggan. Pengendalian mutu pada pelayanan pengelolaan rekam medis diperlukan agar produk layanan rekam medis terjaga kualitasnya sehingga memuaskan masyarakat sebagai pelanggan.

Ishikawa (1995) menyatakan bahwa pengendalian mutu adalah pelaksanaan langkah-langkah yang telah direncanakan secara terkendali agar semuanya berlangsung sebagaimana mestinya, sehingga mutu produk yang direncanakan dapat tercapai dan terjamin. Dalam pengertian Ishikawa tersirat pula bahwa pengendalian mutu itu dilakukan dengan orientasi pada kepuasan konsumen. Dalam bahasa layanan kesehatan keseluruhan proses yang diselenggarakan oleh puskesmas ditujukan pada pemenuhan kebutuhan masyarakat sebagai konsumen.

Jika ada KTD, KPC dan KNC segera melaporkan pada koordinator rekam medis untuk segera di follow up bersama-sama dengan tim mutu dan keselamatan pasien Puskesmas I Sumpiuh.

(25)

BAB IX PENUTUP

Penanggung jawab penyelenggaraan pengelolaan rekam medis di rawat jalan maupun rawat inap Puskesmas I Sumpiuh adalah Kepala Puskesmas I Sumpiuh. Sedangkan penanggungjawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan kesehatan di wilayah Kabupaten Banyumas adalah dinas kesehatan Kabupaten Banyumas. Puskesmas bertanggungjawabhanya untuk sebagian upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh dinas kesehatan Kabupaten Banyumas sesuai dengan kemampuannya. Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional.Yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.

Mengesahkan

Kepala Puskesmas I Sumpiuh

dr. Dri Kusrini