LAPORAN PENELITIAN SKEMA HIBAH UNGGULAN PROGRAM STUDI (HUPS)

(1)

i

LAPORAN PENELITIAN

SKEMA HIBAH UNGGULAN PROGRAM STUDI (HUPS)

Judul Penelitian

HUBUNGAN DISFUNGSI SALURAN NAPAS KECIL DENGAN TINGKAT KONTROL ASMA PADA PASIEN ASMA YANG TERPAJAN ROKOK

Tim Peneliti

Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP Dr. Putu Andrika, SpPD-KIC Dr. Ni Wayan Candrawati, SpP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

April 2016

HALAMAN PENGESAHAN

SKEMA HIBAH UNGGULAN PROGRAM STUDI

(2)

ii

Judul Penelitian : Hubungan disfungsi saluran napas kecil dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok

Kode/Nama Rumpun Ilmu : Kedokteran Ketua Peneliti :

a. Nama Lengkap : Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP b. NIDN : 0025015603

c. Jabatan Fungsional : Lektor

d. Program Studi : Ilmu Penyakit Paru e. Nomor HP : 08123607874

f. Email : [email protected]

Anggota Peneliti (1) :

a. Nama Lengkap : Dr. Putu Andrika, SpPD-KIC b. NIDN : -

c. Perguruan Tinggi : Universitas Udayana

Anggota Peneliti (2) :

a. Nama Lengkap : dr. Ni Wayan Candrawati, SpP b. NIDN : -

c. Perguruan Tinggi : Universitas Udayana

Biaya penelitian keseluruhan: Rp 20.000.000,- Biaya tahun berjalan : - diusulkan ke FK

- dana internal PS - dana institusi lain - inkind

Denpasar, 27 April 2016

Mengetahui, Peneliti utama,

Ketua Program Studi

Prof. DR. dr. Ida Bagus Ngurah Rai, Sp.P(K) Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP NIP: 19531120 198012 1 001 NIP: 19560125 198601 1 001

Disetujui, Dekan FK Unud

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes NIP: 195301311980031004

DAFTAR ISI

(3)

iii

COVER ... i

LEMBAR PENGESAHAN ... ii

DAFTAR ISI ... iii

BAB I. PENDAHULUAN ... 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 3

BAB III. KERANGKA KONSEP ... 5

BAB IV. METODE PENELITIAN ... 6

BAB V. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN ... 9

BAB VI. HASIL PENELITIAN ... 10

DAFTAR PUSTAKA ... 12

LAMPIRAN 1 ... 13

LAMPIRAN 2 ... 14

LAMPIRAN 3 ... 15

LAMPIRAN 4 ... 19

LAMPIRAN 5 ... 20

(4)

BAB I.

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Asma di negara berkembang, seperti di Indonesia, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius. Asma, bronkitis kronik, dan emfisema menjadi penyebab kematian ke-4 di Indonesia menurut SKRT tahun 1992. Pada proyek Pneumobile Indonesia dan Respiratory Symptoms Questioner of Institute of Respiratory Medicine New South Wales tahun 1993 di lingkungan 37 puskesmas di Jawa Timur didapatkan prevalensi asma sebesar 7.7% dengan rincian laki-laki 9.2% dan perempuan 6.6%. ¹

Tujuan utama penanganan asma adalah untuk mencapai asma terkontrol. Kontrol asma diperlukan untuk meminimalkan risiko eksaserbasi dan penurunan fungsi paru sehingga dapat beraktivitas dengan optimal dalam kehidupan sehari-hari. Berbagai faktor berperan dalam menyebabkan keadaan asma yang tidak terkontrol, di antaranya adalahusia, jenis kelamin, tingkat pendidikan,merokok, asma derajat berat, penyakit komorbid dan berat badan berlebih.²Sebelumnya diketahui bahwa inflamasi dan remodelling pada asma terjadi pada saluran napas besar namun saat ini diketahui bahwa lokasi utama inflamasi pada asma terjadi ada saluran napas kecil. Disfungsi saluran napas perifer, yang telah terjadi pada pasien asma ringan, merupakan penyebab buruknya tingkat kontrol asma.³

Disfungsi saluran napas kecil dinilai dengan menggunakan spirometri dan plethysmography, menggunakan parameter sebagai berikut : 1. kapasitas residu fungsional (FRC), volume residu, RV/TLC (kapasitas paru total) sebagai penanda hiperinflasi paru; 2.

FEF25-75% dan FEF50% untuk mendeteksi keterbatasan aliran udara distal; 3. perbedaan antara SVC dan FVC untuk mendeteksi air trapping.^3,4Pada penelitian ini akan diteliti mengenai hubungan antara disfungsi saluran napas kecil dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok.

Rumusan Masalah

Apakah disfungsi saluran napas kecil berkaitan dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok?

(5)

2 Tujuan

Tujuan umum

Mengetahui hubungan antara disfungsi saluran napas kecil dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok

Tujuan khusus

1. Mengetahui prevalensi pasien asma berdasarkan tingkat kontrol asma di poli Paru RSUP Sanglah

2. Mengetahui prevalensi pasien asma yang terpajan rokok

3. Mengukur FEF25-75% pada pasien asma di poli Paru RSUP Sanglah

4. Mengetahui prevalensi disfungsi saluran napas kecil pada pasien asma di poli Paru RSUP Sanglah

5. Mengetahui disfungsi saluran napas kecil pada pasien asma yang dibagi berdasarkan tingkat kontrol asma di poli Paru RSUP Sanglah

Manfaat

Manfaat bagi subjek

Dengan adanya data tentang hubungan disfungsi saluran napas kecil pada pasien asma yang terpajan rokok dengan tingkat kontrol asma di RSUP Sanglah sehingga dapat diberikan penanganan yang lebih tepat

Manfaat bagi masyarakat dan pelayanan kesehatan Penurunan kondisi asma yang tidak terkontrol Manfaat bagi ilmu pengetahuan

Menentukan hubungan disfungsi saluran napas kecil pada pasien asma yang terpajan rokok dengan tingkat kontrol asma sehingga dapat dijadikan dasar untuk penelitian selanjutnya

(6)

3 BAB II.

TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan Pustaka

Asma merupakan penyakit inflamasi paru kronik dan kompleks yang ditandai penumpukan epitel, hipertropi dan hiperplasia otot polos saluran napas, peningkatan produksi mukus dan inflamasi saluran napas. Penggunaan bronkoskopi serat optik pada pasien asma memungkinkan untuk melakukan biopsi endobronkial pada saluran napas besar. Hal ini digabungkan dengan perkembangan teknologi biomolekuler memberikan pemahaman baru tentang patogenesis asma bronkial. Dengan menggunakan teknologi tersebut didapatkan pada saluran napas kecil dan parenkim parupasien asma terjadi inflamasi dan perubahan struktur yang hampir sama namun lebih berat dibandingkan saluran napas besar. Temuan ini sangat penting sebab volume total dan luas permukaan saluran napas kecil lebih besar dibandingkan saluran napas besar.Tantangan dari segi terapi adalah untuk mengembangkan teknologi inhalasi yang dapat menghantarkan obat anti inflamasi ke bagian perifer paru. ⁵

Saluran napas perifer atau kecil berdiamater internal <2 mm dan menyebabkan 50- 90% resistensi aliran udara total pada pasien asma. Spirometri dan pletismografi merupakan pemeriksaan fungsi paru noninvasif untuk menilai gangguan saluran napas distal. Saat manuver ekspirasi paksa, volume udarayang diekspirasikan pada detik pertama (FEV1) merefleksikan sebagian besar saluran napas besar, sedangkan saluran napas distal berkontribusi pada bagian kedua ekspirasi. Obstruksi saluran napas distal menyebabkan perlambatan aliran udara ekspirasi pada bagian terminal spirogram dan bentuk konkaf pada kurva flow-volume. Aliran udara ekspirasi paksa (FEF) antara 25% dan 75% kapasitas vital paksa (FEF25-75%) dan FEF50% merupakan ukuran yang lebih sensitif untuk menilai penyempitan saluran napas kecil dibandingkan FEV1. Karakteristik obstruksi saluran napas kecil yaitu penutupan prematur saluran udara dan air trapping. ⁴ Sorkness dkk membagi obstruksi aliran udara menjadi air trapping (ditandai dengan penurunan FVC) dan keterbatasan aliran udara (ditandai dengan FEV1/FVC). Asma berat berkaitan dengan air trapping yang prominen sedangkan asma ringan-sedang tidak menunjukkan adanya air trapping, walaupun FEV1/FVC 75% prediksi. Air trapping diukur dengan perbandingan volume residu/kapasitas total paru(TLC). Peningkatan RV dan RV/TLC menunjukkan adanya hiperinflasi dan air trapping yang merupakan penanda awal penyakit saluran napas kecil.

(7)

4

Perbedaan antara SVC dan FVC juga merupakan penanda tidak langsung abnormalitas saluran napas kecil, merefleksikan adanya obstruksi saluran napas kecil atau hilangnya elastik rekoil parenkim. ^4,6FEF25-75% tergantung pada FVC sehingga hasilnya sangat bervariasi, pada kondisi klinis yang tepat penurunan FEF25-75%<60% prediksi dan rasio FEV1/FVC rendah sampai normal menunjukkan adanya obstruksi saluran napas.⁷

Pasien asma perokok seringkali bermanifestasi penyakit lebih berat dibandingkan yang bukan perokok. Asma terkontrol lebih sulit tercapai pada perokok.⁸Rokok dapat meningkatkan jumlah makrofag alveolar yang melepaskan substansi kimia yang menarik leukosit ke paru. Leukosit ini selanjutnya akan melepaskan protease termasuk elastase yang menyerang jaringan elastik paru yang menyebabkan destruksi jaringan paru dan mengganggu fungsi paru. Pada penelitian Jeneth Berlin Raj dkk didapatkan penurunan bermakna penanda volume paru saat ekspirasi paksa yaitu FVC, FEV1, FEF25-75% dan PEFR pada perokok dibandingkan bukan perokok. PEFR sebagian besar menunjukkan fungsi saluran napas besar. Penurunan PEFR tidak sebesar penurunan FEF25-75% sehingga terbukti rokok lebih mempengaruhi kerusakan saluran napas kecil dibandingkan saluran napas besar.⁹

Rendahnya kepatuhan terhadap pengobatan, penggunaan obat inhaler yang salah, fenotif asma yang heterogen dan komorbiditas merupakan faktor-faktor yang berhubungan dengan buruknya tingkat kontrol asma. Bukti-bukti terbaru menunjukkan besarnya hubungan antara disfungsi saluran napas kecil dengan peningkatan gejala asma, buruknya tingkat kontrol asma, hiperresponsivitas bronkus yang lebih berat dan eksaserbasi yang lebih sering. Disfungsi saluran napas kecil (inflamasi dan remodelling) tidak hanya terjadi pada pasien asma berat tapi terjadi pada semua derajat asma. ³

(8)

5 BAB III KERANGKA KONSEP

Kerangka Konsep

Hipotesis Penelitian

Disfungsi saluran napas kecil berhubungan dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok

Asma

Jenis kelamin Umur Tingkat pendidikan Indeks massa tubuh Derajat berat asma

Komorbid

Tingkat kontrol asma Disfungsi saluran

napas kecil

Rokok

(9)

6 BAB IV.

METODE PENELITIAN

Desain

Penelitian ini menggunakan desain cross sectional analitik

Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di poliklinik paru RSUPSanglah dan akan dilakukan pada bulan September-Desember 2016

Populasi dan Sampel

Populasi penelitian ini adalah semua pasien yang datang ke poliklinik paru RSUP Sanglah.

Sampel penelitian ini adalah pasien asma yang datang ke poliklinik paru RSUP Sanglah.

Besar sampel

(

)

Keterangan

α : kesalahan tipe I, ditetapkan 5%; Zα = 1,96 β : kesalahan tipe II, ditetapkan 10%; Zβ = 1,28 r : koefisien korelasi, ditetapkan rs = 0,5

Berdasarkan rumus diatas didapatkan jumlah sampel yang diperlukan untuk penelitian ini adalah 38.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi yaitu pasien asma yang berusia ≥15 tahun, pasien yang mampu melakukan uji fungsi paru, pasien yang bersedia mengikuti seluruh proses pengambilan data.

Kriteria eksklusi yaitu pasien asma dengan penyakit paru lain misalnya pneumonia, infeksi saluran napas atas, tuberkulosis paru, kanker paru

(10)

7 Identifikasi variabel

Variabel bebas yaitu disfungsi saluran napas kecil. Variabel tergantung yaitu tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok.

Definisi Operasional Variabel

1. Disfungsi saluran napas kecil ditentukan berdasarkan nilai FEF25-75% yang diukur menggunakan autospirometer, kemudian ditentukan persen prediksi. Dinyatakan terjadi disfungsi saluran napas kecil apabila nilai FEF25-75%<60% prediksi

2. Tingkat kontrol pasien asma ditentukan berdasarkan asthma control test.

Diklasifikasikan terkontrol baik jika skor >20, terkontrol sebagian 16-20, tidak terkontrol 5-15

3. Pasien asma yang terpajan rokok adalah semua pasien asma yang merokok, bekas perokok dan perokok pasif.

Alur Penelitian

1. Semua pasien asma yang datang ke poli paru dilakukan penghitungan skor ACT (asthma control test)

2. Pasien diberikan informed consent tentang penelitian yang akan dilakukan 3. Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan

4. Pengisian kuisioner melalui wawancara tentang riwayat terpajan rokok, tingkat pendidikan, obat-obatan asma yang saat ini digunakan, penyakit komorbid yang menyertai

5. Pemeriksaan spirometri 6. Analisis data

7. Pembahasan hasil analisis data

Etika penelitian

Subjek yang akan dijadikan sampel penelitian harus mendapatkan informasi selengkap- lengkapnya mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan dan menyetujuinya dengan menandatangani informed consent. Etika penelitian dikeluarkan oleh komite etik RSUPSanglah

(11)

8 Pengolahan dan Analisis Data

Data dikumpulkan berdasarkan data yang diperoleh selama penelitian yang memenuhi kriteria subjek penelitian. Data yang diperoleh dianalisis secara manual dan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Pengolahan data menggunakan perangkat lunak komputer. Untuk mengetahui korelasi antar variabel digunakan rumus korelasi Spearman.

(12)

9 BAB V.

BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN

Biaya Penelitian

Biaya yang dibutuhkan untuk penelitian ini adalah Rp. 20.000.000,-

Jadwal Penelitian

Uraian Kegiatan -2 -1 0 1 2 3 4

Penyusunan Proposal Pengumpulan Sampel Analisis hasil dan penyusunan laporan

(13)

10 BAB VI HASIL PENELITIAN

Hasil Penelitian

Subjek penelitian adalah pasien asma yang berobat di poliklinik paru RSUP Sanglah yang memenuhi kriteria penelitian sebanyak 23 orang. Semua subjek penelitian dapat menjawab pertanyaan serta melakukan pemeriksaan dengan baik. Hasil penelitian sementara dapat dilihat pada tabel dibawah.

Karakteristik N

Jenis Kelamin Laki-laki 10

Perempuan 13

Total 23

Umur (th) N 23

Min – Maks 17-71

Jaminan Umum 1

BPJS 22

Total 23

Pekerjaan Swasta 9

Ibu Rumah Tangga 5

Mahasiswa 2

Pensiunan 2

PNS 2

Guru 1

Dosen 1

Pelajar 1

Total 23

Pendidikan SD 3

SMP 3

SMA 10

S1 5

S2 1

Tidak sekolah 1

Total 23

Ada Komorbid

Ya 13

Tidak 10

Total 23

Tingkat kontrol asma

Terkontrol 5

Terkontrol sebagian 8

Tidak terkontrol 10

Total 23

Pajanan Rokok

Perokok aktif 0

Bekas perokok 5

Perokok pasif 18

(14)

11

Total 23

BMI Normal 15

Kurang 2

Berlebih 6

Total 23

Disfungsi saluran napas kecil

Disfungsi 12

Normal 11

Total 23

Berdasarkan data karakteristik sementara hasil penelitian ini didapatkan tingkat kontrol pasien asma di poli paru paling banyak yaitu tidak terkontrol (10). Sebagian besar merupakan perokok pasif dengan BMI normal. Disfungsi saluran napas kecil terjadi pada 12 pasien dari 23 pasien asma yang dijadikan sampel penelitian ini. Saat ini hasil penelitian ini belum dapat dianalisis karena jumlah sampel yang belum mencukupi, kami akan meneruskan penelitian sampai didapatkan jumlah sampel yang memenuhi sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dalam proposal penelitian.

(15)

12 DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. Pedoman diagnosis & penatalaksanaan asma di Indonesia. 2006.

2. GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2015.

3. Cottini M, Lombardi C, Micheletto C. Small airway dysfunction and bronchial asthma control : the state of the art. Asthma Research and Practice. 2015;1(13):1-11.

4. Perez T, Chanez P, Dusser D, Devillier P. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction. Respiratory Medicine.

2013;107:1667-1674.

5. Tulic MK, Christodoulopoulos P, Hamid Q. Small airway inflammation in asthma. Respir Res. 2001;2:333-339.

6. Sorkness RL, Bleecker ER, Busse WW, et al. Lung function in adults with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with bronchodilation. J Appl Physiol. 2008;104:394-403.

7. Barreiro TJ, Perillo I. An Approach to Interpreting Spirometry. Am Fam Physician.

2004;69:1107-1114.

8. Kampe M, Lisspers K, Stallberg B, Sundh J, Montgomery S, Janson C. Determinants of uncontrolled asthma in a Swedish asthma population: cross-sectional observational study. European Clinical Respiratory Journal. 2014;1-9.

9. Raj TJB, Loganayaki R, Rajakumar D. Effect of cigarette smoking on forced expiratory lung volumes in asymptomatic smokers. Int J Cur Res Rev. 2013;5(10):38-42.

(16)

13 LAMPIRAN 1

Sarana dan Prasarana Penelitian 1. Autospirometer

2. Kuisioner

(17)

14 LAMPIRAN 2

Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No. Nama Jabatan dalam Tim Tugas Perorangan

NIP/NIM Alokasi Waktu

(Jam/minggu)

1 Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP Ketua Peneliti Manajerial penelitian, penyusunan anggaran biaya, kontrol

NIP. 19560125 198601 1 001 36 jam per minggu

2 Dr. Putu Andrika, SpPD-KIC Anggota Peneliti Sampling, pengumpulan data, analisis data NIP. 19640525 199003 1 006 30 jam per minggu

3 Dr. I Gede Ketut Sajinadiyasa, SpPD

Anggota Peneliti Sampling, pengumpulan data, analisis data NIP. 196805161999031001 30 jam per minggu

(18)

15 LAMPIRAN 3

Biodata ketua dan anggota tim peneliti serta mahasiswa yang terlibat 1. Ketua Peneliti

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP

2 Jabatan Fungsional Lektor

3 Jabatan Struktural Staf Program Studi Ilmu Penyakit Paru FK UNUD

4 NIP 19560125 198601 1 001

5 NIDN 0005075213

6 Tempat, Tanggal Lahir Karangasem, 05 Juli 1952

7 Alamat Rumah Jl. Pulau Lombok No 5 Denpasar

8 No. Telepon / HP 08123607874

9 Alamat Kantor Jl. P. Bali, Denpasar

10 No. Telepon -

11 Alamat Email [email protected]

12 Mata Kuliah yang Diampu Paru dan Respirasi

B. Riwayat Pendidikan

Program S-1 S-2 / Sp S-3

Nama Perguruan Tinggi FK UNUD FK UNAIR Bidang Ilmu

Tahun Masuk Tahun Lulus Judul Skripsi/Tesis Nama Pembimbing

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir

No. Tahun Judul Penelitian Sumber Dana Jumlah Dana

(19)

16 1

2 3

D. Pengalaman Penyampaian Makalah secara Oral pada Pertemuan/Seminar Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Pertemuan Ilmiah/

Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat 1 Pendidikan Kedokteran

Berkelanjutan (PKB) XX Ilmu Penyakit Dalam

Penatalaksanaan Sorthness Of Breath (SOB) Di Ruang Emergensi

30 November-1 Desember 2012

2 Pertemuan Ilmiah Respirasi Farmakologi dan Efek Klinis Megestrol Acetat

10-11 Mei 2013

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Volume/Nomor Nama Jurnal

"Penyakit Paru Kongenital-Fibrosis Kistik"

Buku Ajar JILID II Hal. 345-356 ISBN 978-602-9756-83-8

Kompendium Tatalaksana Penyakit Respirasi & Kritis Paru

Penyakit Paru Kongenital-Kelainan Paru Kongenital

Buku Ajar JILID II Hal. 357-370 ISBN 978-602-9756-83-8

Kateter Vena Sentral (CVC) Buku Ajar JILID II Hal. 779-786 ISBN 978-602-9756-83-8

Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP NIP. 19560125 198601 1 001

(20)

17 Anggota Peneliti (1)

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. Putu Andrika, SpPD-KIC 2. Jabatan Fungsional Lektor Kepala

3. Jabatan Struktural Staf Program Studi Ilmu Penyakit Paru FK UNUD 4. NIP/NIK/No Identitas lainnya 19640525 199003 1 006

5. NIDN -

6. Tempat dan Tanggal Lahir Singaraja, 25 Mei 1964

7. Alamat Rumah Jl. Tukad Buaji Jadi Pesona BRT. II/28 Denpasar 8. Nomor telepon/fax/HP 08123989192

9. Alamat Kantor Jl. P. Bali, Denpasar 10. Nomor telepon/Fax

11. Alamat email [email protected]

13. Mata kuliah yang diampu Paru dan Respirasi

B. Riwayat Pendidikan

Program S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi FK UNUD FK UNUD

Bidang Ilmu Kedokteran Penyakit Dalam

Tahun masuk

Tahun lulus 1983 1990

Judul skripsi/tesis/desertasi Nama pembimbing/promotor

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir

No Tahun Judul penelitian Pendanaan

Sumber Jumlah (juta Rp)

1.

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

(21)

18

No Tahun Judul penelitian Pendanaan

Sumber Jumlah (juta Rp) 1.

E. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir No Judul artikel ilmiah Volume/nomor Nama Jurnal 1.

F. Pengalaman Penyampaian Makalah Secara Oral pada Pertemuan/Seminar Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama pertemuan ilmiah/seminar

Judul artikel ilmiah Waktu dan Tempat

1.

Dr. Putu Andrika, SpPD-KIC NIP. 19640525 199003 1 006

(22)

19 LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP

NIP/NIDN :0025015603

Pangkat/Golongan :Penata Tk I / III/d Jabatan Fungsional : Lektor

Alamat :Jl. Pulau Lombok No 5 Denpasar

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul Hubungan disfungsi saluran napas kecil dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokokyang dimuat dalam skema hibah unggulan program studi untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP NIP:19560125 198601 1 001

(23)

20 LAMPIRAN 5. LAPORAN KEUANGAN PENELITIAN

REKAPAN SPJ SPK JUDUL SPK

NO. SPK : ……….

KODE MAK :

NO PENERIMA URAIAN BUKTI JUMLAH PAJAK

TANGGAL NO (Rp.) PPN PPH

1 2 3 4 5

Rp

6 7 8

1

Honorarium Tim Peneliti Dalam Rangka Kegiatan Hibah Penelitian hubungan disfungsi saluran napas kecil dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok Di RSUP Sanglah Denpasar.

An. Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP .dkk (3 orang). Sesuai SK Rektor

Unud NOMOR :

13.11/UN14.2/PP/2016 tanggal 07 November 2016. Untuk keperluan Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana. Daftar Terlampir.

Rp 5.400.000

-

450.000

2

Pembelian :

19 rim Kertas HVS A4 epeper @

49.000,- Rp

4.612.000

419.273

62.891 4 kotak Tinta Printer color laserjet

@ 650.000,-

10 buah CD-RW @ 12.000,-

3 buah Flashdisk 32 Gb @

255.000,-

5 buah Map plastic business file

inter X fc @ 39.200,-

Dalam Rangka Kegiatan Hibah Penelitian hubungan disfungsi saluran napas kecil dengan tingkat kontrol asma pada pasien asma yang terpajan rokok Di RSUP Sanglah Denpasar. An. Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP .dkk (3 orang).

Sesuai SK Rektor Unud NOMOR : 14.11/UN14.2/PP/2016 tanggal 07 November 2016. Untuk keperluan Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Daftar Terlampir.

3

Pembelian :

Biaya 9.190 lbr foto copy @ Rp. Rp

(24)

21

200,- = 3.098.000 281.636 42.245

Biaya 42 bh jilid buku @ Rp.

30.000,- =

4

Biaya konsumsi :

Rp 2.440.000

-

36.600 40 kotak nasi @ Rp. 45.000,- =

Rp. 1.800.000

40 kotak snack @ Rp. 16.000,- =

Rp. 640.000

5

Pembelian :

Rp 3.250.000

295.455

44.318 2 Box Mouthpiece steril peakflow

meter @ 1.500.000,-

2 Box Alcohol swab @ 30.000,-

5 Handschoen steril Gamex @

80.000,-

Sesuai SK Rektor Unud NOMOR : 14.11/UN14.2/PP/2016 tanggal 07 November 2016. Untuk keperluan Penelitian dan Pengembangan

(25)

22 Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Daftar Terlampir.

6

Biaya Publikasi Majalah @

1.000.000,-

Rp

1.000.000

Sesuai SK Rektor Unud NOMOR : 14.11/UN14.2/PP/2016 tanggal 07 November 2016. Untuk keperluan Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas

7

Ethical Clearance @ 200.000,-

Rp

200.000

Sesuai SK Rektor Unud NOMOR : 14.11/UN14.2/PP/2016 tanggal 07 November 2016. Untuk keperluan Penelitian dan Pengembangan Fakultas Kedokteran Universitas

Jumlah

Rp

20.000.000 Rp 996.364

Rp 636.054 peneliti

Dr. I Made Bagiada, SpPD-KP Nip.

195601251986011001