APLIKASI PEMBUKAAN REKENING JASA BANK KUSTODIAN
Nasabah Diri Sendiri
Nomor CIF :
Nomor Rekening Bank Danamon : Rupiah Dollar Lainnya,
Nama Pemegang Rekening :
Data Nasabah Perorangan Nama Lengkap Sesuai Identitas
(Nama Depan; Nama Tengah; Nama Belakang) Nama Alias (jika ada)
Jenis Kelamin Pria Wanita
Tempat dan Tanggal Lahir
(Tanggal, Bulan, Tahun)
Status Pernikahan Lajang Menikah Janda/ Duda
Jumlah Tanggungan ……….. Orang
Data Pasangan (Suami/ Istri) jika menikah atau Orang Tua jika pelajar
Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Nama Kantor : Bidang Usaha : Nama Gadis Ibu Kandung
Ahli Waris 1
2 3
Ahli Waris: ………
Ahli Waris: ………
Ahli Waris: ………
Hubungan : ………
Hubungan : ………
Hubungan : ………
Kewarganegaraan WNI
Status Kependudukan Pendudukan Non Penduduk Agama
Tipe Kartu Identitas KTP No Dokumen Identitas : Tanggal Kadaluarsa KTP
(Tanggal, Bulan, Tahun) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Tanggal Penerbitan NPWP
(Tanggal, Bulan, Tahun)
Alamat :
Kota :
Alamat Tempat Tinggal sesuai Kartu Identitas
Provinsi :
Kode Pos :
Negara :
Alamat :
Kota :
Alamat Tempat Tinggal Terkini (bila berbeda dengan Kartu Identitas)
Provinsi :
Kode Pos :
Negara :
No Telepon Rumah Terkini No Handphone
No Fax Rumah Terkini Alamat E-mail
Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Orang Tua Kontrakan/ Sewa Dinas Lainnya, ………
Status Pendidikan SD SMP SMA D3
S1 S2 S3 Lainnya………
Pekerjaan Pegawai Swasta Pengawai Negeri
Sipil/ BUMN
Ibu Rumah Tangga Profesional Pelajar /
Mahasiswa
TNI/ Polri Wiraswasta Lainnya………
Nama Perusahaan Tempat Bekerja
Jenis Perusahaan Nasional Yayasan Asing Campuran
Alamat Perusahaan
(Nama Gedung, Jalan, Nomor, Kota, Provinsi, Kode Pos, Negara) Bidang Usaha
No Telepon Perusahaan
Total Lama Bekerja (termasuk di perusahaan sebelumnya) Jabatan / Golongan / Pangkat Bagian / Departemen
Data Perusahaan Sebelumnya (bila masa kerja sekarang kurang dari 2 tahun)
Nama Perusahaan : Lama Bekerja :
No Telepon :
Sumber Dana Gaji Laba Bisnis Bunga Simpanan Warisan
Hasil Investasi Dari Orang tua / Anak
Hibah Dari Suami / Istri
Undian Dana Pensiun Lainnya, ………
Pendapatan Rata-Rata Per Bulan (dalam rupiah atau ekuivalen)
< 500 ribu 500 ribu - 1 juta > 1 - 5 juta > 5 - 10 juta > 10 - 25 Juta > 25 - 50 Juta > 50 - 100 Juta > 100 - 500 Juta > 500 Juta - 1
milyar
> 1 - 5 milyar > 5 milyar Perkiraan Nilai Transaksi dalam 1
(satu) Bulan
(dalam rupiah atau ekuivalen)
< 500 ribu 500 ribu - 1 juta > 1 - 5 juta > 5 - 10 juta > 10 - 25 Juta > 25 - 50 Juta > 50 - 100 Juta > 100 - 500 Juta > 500 Juta - 1
milyar
> 1 - 5 milyar > 5 milyar Pendapatan Lainnya per Bulan
(dalam rupiah atau ekuivalen) Sumber Dana Lainnya
Data Rekening di Bank Lain
Jumlah Bank : ………
1 Nama Bank : 2 Nama Bank :
Nomor Account : Nomor Account :
Nama Rekening : Nama Rekening :
Mata Uang : Mata Uang :
Hubungan Usaha dengan Bank Core Custody Lainnya, ………
Maksud dan Tujuan Berinvestasi Kenaikan harga Investasi Spekulasi Pendapatan Lainnya, ………..
Dokumen - dokumen yang diserahkan
Fotokopi KTP Fotocopy NPWP Fee Schedule Ketentuan Umum BK (Obligasi)
Formulir Pemesanan
Formulir Pembelian Pasar Sekunder
Lainnya, ………
Identifikasi Nasabah Amerika Serikat (Indicia)
Mohon isi " " pada kolom pilihan di samping masing-masing pertanyaan Ya Tidak 1. Apakah Anda lahir di Amerika Serikat ?
2. Apakah Anda Warga Negara Amerika Serikat ? 3. Apakah Anda memiliki Green Card ?
4. Apakah Anda penduduk AmerikaSerikat/ memiliki alamat tinggal di Amerika Amerika Serikat
Dalam hal satu atau lebih jawaban atas pertanyaan di atas adalah "Ya", maka Nasabah bersedia untuk mengisi formulir Surat Pernyataan Pemberian Informasi Data Nasabah AS dan form W9 atau form W8-BEN.
1. Nasabah menyatakan dan menjamin bahwa Instruksi yang diberikan oleh Nasabah kepada Bank Kustodian adalah sah sepanjang Instruksi tersebut diberikan berdasarkan pasal 4 Syarat dan Ketentuan Umum Bank Kustodian serta sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, dan oleh karenanya Bank Kustodian akan melaksanakan Instruksi dengan ketentuan bahwa Bank Kustodian menilai bahwa Instruksi adalah wajar dan jelas, serta Bank Kustodian telah menyetujui untuk melaksanakan Instruksi dimaksud.
2. Nasabah juga menyatakan setuju bahwa setiap dan segala Instruksi yang telah dilaksanakan oleh Bank Kustodian tidak dapat dibatalkan oleh nasabah kecuali jika Bank Kustodian (dengan pertimbangan tertentu) menyetujui secara tertulis pembatalan tersebut.
3. Nasabah menyatakan bahwa dalam hal Nasabah memberikan Instruksi dalam bentuk faksimile atau media elektronik lainnya yang memungkinkan dan hal tersebut telah disetujui terlebih dahulu oleh Bank Kustodian, maka Instruksi yang diterima oleh Bank Kustodian tersebut akan digunakan sebagai dasar bagi Bank Kustodian untuk melaksanakan transaksi, dan karenanya bukti mutasi yang diterbitkan oleh Bank Kustodian diakui sebagai bukti yang valid/ sah dan mengikat bagi Nasabah yang membuktikan secara nyata bahwa Bank Kustodian telah melaksanakan transaksi dimaksud sesuai Instruksi dari Nasabah. Nasabah juga menyatakan bahwa berkaitan dengan pelaksanaan Instruksi dimaksud, apabila Bank Kustodian menghendaki maka Nasabah wajib untuk menyerahkan dokumen asli Instruksi kepada Bank Kustodian berdasarkan ketentuan pemberitahuan dalam pasal 12 Syarat dan Ketentuan Umum Bank Kustodian. Demikian pula jika setelah Instruksi dilaksanakan ternyata diperlukan suatu persyaratan/ dokumen untuk mendukung Instruksi, maka Nasabah bersedia untuk setiap saat memenuhi/ melengkapi persyaratan dan menandatangani dokumen yang diperlukan/ dipersyaratkan oleh Bank Kustodian.
4. Selanjutnya, Nasabah setuju bahwa ongkos pelaksanaan Instruksi sepenuhnya adalah menjadi tanggung jawab Nasabah dan Bank Kustodian tidak bertanggung jawab atas kerugian atau biaya-biaya yang mungkin diderita/ menjadi beban Nasabah sebagai akibat pelaksanaan Instruksi oleh Bank Kustodian dan Nasabah dengan ini melepaskan hak yang mungkin dimilikinya untuk menuntut Bank Kustodian sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas. Segala hal yang terkait dengan pelaksanaan Instruksi yang dapat menimbulkan kerugian kepada Nasabah dan/ atau pihak ketiga lainnya menjadi tanggung jawab dan risiko Nasabah sendiri.
5. Pernyataan dan Jaminan ini akan berlaku dan mengikat terhadap Bank Kustodian dan Nasabah maupun para penerima dan penerus hak dan kewajiban Bank Kustodian dan Nasabah dalam Pernyataan dan Jaminan ini (meliputi pula: para ahli waris, pengelola, pelaksana, penggantinya dan pihak yang menerima pengalihan serta pengganti yang berkepentingan).
Bank Kustodian akan melaksanakan instruksi-instruksi di bawah ini. Instruksi-instruksi di bawah ini akan berlaku sampai ada pemberitahuan tertulis dari Nasabah untuk pembatalannya atau adanya instruksi lain yang disampaikan secara tertulis dan diterima dengan baik oleh Bank Kustodian. Pernyataan dan Jaminan Nasabah tersebut diatas merupakan satu kesatuan dari Standing Instruction ini.
1. Transaksi Pembelian Efek/ Obligasi
Untuk melaksanakan pembayaran atas pembelian obligasi kepada penjual dan/ atau pihak ketiga lainnya yang telah disetujui, agar diselesaikan dengan mendebet rekening tabungan/ giro Nasabah pada Bank Danamon.
2. Transaksi Penjualan Efek/ Obligasi
Penerimaan dana hasil penjualan efek dari pembeli dan/ atau pihak ketiga lainnya, agar diselesaikan dengan mengkreditkan dana hasil penjualan obligasi ke rekening tabungan/ giro Nasabah pada Bank Danamon yang telah tercatat di Bank Kustodian Danamon.
3. Pengurusan Hak-hak Nasabah
Dalam hal penerimaan hak-hak Nasabah yang berkaitan dengan pemilikan obligasi agar diselesaikan dengan dikreditkan ke rekening tabungan/ giro Nasabah pada Bank Danamon yang telah tercatat di Bank Kustodian Danamon dalam jumlah sesuai Penerimaannya.
4. Pembebanan Biaya-biaya yang Timbul
Pembebanan biaya-biaya yang timbul dilakukan dengan cara mendebet secara langsung rekening tabungan/ giro Nasabah pada Bank Danamon yang telah tercatat di Bank Kustodian Danamon dengan adanya pemberitahuan atau persetujuan terlebih dahulu dari Nasabah.
Sehubungan dengan Standing Instructions ini, Nasabah menyatakan :
1. Bank Kustodian akan melaksanakan instruksi pembayaran dengan syarat / ketentuan saldo pada rekening Nasabah yang telah efektif dan mencukupi.
2. Seluruh biaya sehubungan dengan pelaksanaan Standing Instructions ini dibebankan ke rekening Nasabah nomor ______________atas nama __________ sesuai ketentuan yang berlaku pada Bank Kustodian.
Pernyataan dan Jaminan Nasabah
Standing Instruction
Mohon dibukakan rekening Obligasi untuk penyimpanan / penitipan Obligasi, dengan disetujuinya permohonan ini, saya memahami dan setuju untuk tunduk pada semua syarat dan ketentuan yang tertulis dalam Dokumen terkait beserta lampiran-lampirannya dan dokumen- dokumen yang berhubungan lainnya.
Saya menyatakan bahwa dana yang disetorkan dan digunakan untuk investasi tidak berasal dari kegiatan yang melanggar hukum dan/ atau tidak bertujuan untuk pencucian uang dan/ atau pendanaan terorisme. apabila dikemudian hari terbukti bahwa dana tersebut berasal dari kegiatan melawan hukum dan/ atau bertujuan untuk penucian uang dan/ atau pendanaan terorisme, maka Bank berhak untuk menutup/
memblokir rekening Obligasi Nasabah.
Saya menyatakan bahwa tidak ada paksaan dalam menandatangani formulir ini dan saya telah mendapat penjelasan yang cukup dari petugas Bank dan telah memahami karakteristik dari produk yang akan digunakan ini serta telah memahami konsekuensi dari penggunaan produk tersebut termasuk keuntungan, manfaat, resiko dan biaya - biaya yang timbul.
Saya menyatakan apabila ada kelalaian dari saya sebagai nasabah dalam menyampaikan informasi kepada Bank Kustodian maka kerug ian yang ditimbulkan karenanya bukan menjadi tanggung jawab Bank Kustodian.
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir Pembukaan Rekening Jasa Bank Kustodian beserta lampirannya ini adalah benar dan lengkap, dan akan segera saya beritahukan secara tertulis dalam hal terdapat perubahan atas data-data dan informasi yang saya nyatakan dalam dokumen ini.
Saya menyatakan bahwa saya tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku dan apabila diperlukan Bank dapat memberikan data saya sebagai nasabah kepada PPATK atau instansi pemerintah terkait lainnya antara lain untuk kepentingan Pelaporan, PPATK, Peradilan, Perpajakan, dan lainnya sesuai perundang-undangan yang berlaku.
,
(Tanda Tangan & Nama Lengkap)
Tanggal :
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Pernyataan dan Tanda Tangan Pemohon
Diisi Oleh Bank Kustodian
