Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4) dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Peruba

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

: a.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)

dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah

beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor

28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian

Case Based Groups (INA-CBG’s) dan non Indonesian Case

Based Groups (non INA-CBG’s)

ditinjau

sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;

b.

bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun

2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf

a dan huruf b,

perlu

menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

3.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4.

Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia

Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan

Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan

Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)

5.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014

tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1.

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang

dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta

yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

2.

Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan

kesehatan yang diberikan.

3.

Tarif

Indonesian-C ase Based Groups

yang selanjutnya

disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim

oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan

kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

4.

Tarif Non CBG merupakan tarif diluar tarif paket

INA-CBG untuk beberapa

item pelayanan tertentu meliputi

alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit

kronis, CAPD dan PET

Scan

, dengan proses pengajuan

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non

spesialistik

untuk keperluan

observasi, promotif,

preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau

pelayanan kesehatan lainnya.

6.

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang

selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan

yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi

rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,

dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

7.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan

hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program Jaminan Kesehatan.

8.

Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan

pemerintah di bidang kesehatan.

BAB II

TARIF PADA FKTP

Bagian Kesatu

Tarif

Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a. Tarif Kapitasi; dan

b. Tarif Non Kapitasi.

Pasal 3

(1)

Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan

pelayanan:

d.

tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif;

e.

obat dan bahan medis habis pakai; dan

f.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama.

(2)

Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan

pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran

kapitasi, yang meliputi:

a.

pelayanan ambulans;

b.

pelayanan obat program rujuk balik;

c.

pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d.

pelayanan penapisan (

screening

) kesehatan tertentu

termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher

rahim;

e.

rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;

f.

jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang

dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi

dan kewenangannya; dan

g.

pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.

Bagian Kedua

Tarif Kapitasi

Pasal 4

(1)

Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan

berdasarkan kesepakatan

bersama

antara BPJS

Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

a.

puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara

sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan

Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per

bulan;

b.

rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,

praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara

sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai

dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per

peserta per bulan; dan

c.

praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00

(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan

melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh

BPJS Kesehatan melibatkan

Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan

dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,

dan komitmen pelayanan.

(4)

Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan

besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara

bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan

pertimbangan kriteria sumber daya manusia.

(5)

Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud

pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter dan

pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai

berikut:

a. bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:

1)

kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila tidak memiliki

dokter dan tidak memiliki dokter gigi;

2)

kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;

3)

kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak

memiliki dokter gigi;

4)

kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)

orang dokter dan memiliki dokter gigi;

5)

kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima

ratus rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,

tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan

6)

kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)

per peserta per bulan apabila memiliki paling

sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki

dokter gigi.

b. bagi FKTP selain puskesmas:

1)

dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi

sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per

peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)

a.

kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu

rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan

tidak memiliki dokter gigi; atau

b.

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh

ribu rupiah) per peserta per bulan apabila

memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan

memiliki dokter gigi.

3)

rumah sakit kelas D Pratama memperoleh

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu

rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki

minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki

dokter gigi.

Pasal 5

(1)

Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah

terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP

ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.

(2)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar

Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat

ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per

peserta per bulan.

(4)

Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000

(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Bagian Ketiga

Tarif Non Kapitasi

Paragraf 1

Pelayanan Ambulans

Pasal 6

(1)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada

pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien

dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya

ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

(3)

Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang

ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan

dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada

daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada

satu wilayah.

Paragraf 2

Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

Pasal 7

(1)

Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk

penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,

penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,

dan

Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit

obat program rujuk balik yang tercantum dalam

Formularium Nasional.

(3)

Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut

ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau

instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan.

(4)

Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat

melakukan pelayanan obat program rujuk balik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat

program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan

oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

(5)

Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada

BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai

e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.

(7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) adalah sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan

Kefarmasian

<Rp50.000,00

_0,28

Rp50.000,00

sampai dengan

Rp250.000,00

Harga Dasar Satuan Obat

Kefarmasian

Rp250.000,00

sampai dengan

Rp500.000,00

0,21

Rp500.000,00

sampai dengan

Rp1.000.000,00

0,16

Rp1.000.000,00

sampai dengan

Rp5.000.000,00

0,11

Rp5.000.000,00

sampai dengan

Rp10.000.000,00

0,09

≥ R

p10.000.000,00

0,07

Paragraf 3

Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik

Pasal 8

(1)

Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,

terdiri atas:

a.

pemeriksaan gula darah sewaktu;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP);

1)

microalbuminuria;

2)

ureum ;

3)

kreatinin;

4)

kolesterol total;

5)

kolesterol LDL;

6)

kolesterol HDL; dan

7)

trigliserida.

(2)

Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang

rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan:

a.

pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi

medis;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan

1 (satu) kali;

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial

(GDPP), 1

(satu) bulan 1 (satu) kali;

d.

pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)

bulan 1 (satu) kali; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)

tahun.

(3)

Tarif pembiayaan untuk pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar

Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan

Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

(4)

Tarif pembiayaan untuk pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus

enam puluh ribu rupiah) sampai dengan

(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:

a.

microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus

dua puluh ribu rupiah);

b.

ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);

c.

kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu

rupiah);

d.

kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh

lima ribu rupiah);

e.

kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh

ribu rupiah);

f.

kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh

lima ribu rupiah); dan

g.

trigliserida

sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu

rupiah).

Paragraf 4

Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu

Pasal 9

(1)

Pelayanan penapisan (

screening) kesehatan tertentu

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d

merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non

Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perndang-undangan.

(2)

Dalam hal pelayanan penapisan (

screening

) kesehatan

tertentu

sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

memerlukan pemeriksaan penunjang IVA,

Pap Smear,

dan

gula darah

,

diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai

berikut:

a.

pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh

c.

pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula

darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post

Prandial

(GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00

(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00

(dua puluh ribu rupiah).

(3)

Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus

pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus

lima puluh ribu rupiah).

Paragraf 5

Rawat Inap Tingkat Pertama

Pasal 10

(1)

Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan

dalam bentuk paket.

(2)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua

puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua

ratus ribu rupiah).

(3)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan

Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Paragraf 6

Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana

Pasal 11

(1)

Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga

Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f

pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus

ribu rupiah);

b.

dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di

satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,

sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);

c.

persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh

bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu

rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar

Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);

d.

persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi

dasar

di

Puskesmas PONED,

sebesar

Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu

rupiah);

e.

pemeriksaan

Post Natal Care (PNC)/neonatus

sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali

kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan

kedua (KF1-KN1danKF2-KN2),

1

(satu)

kali

kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali

kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar

Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk

tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi

pelayanan yang pertama dalam kurun waktu

kunjungan;

f.

pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas

PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh

puluh lima ribu rupiah);

g.

pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan

dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua

puluh lima ribu rupiah); dan

h.

pelayanan KB (Keluarga Berencana) :

1)

pemasangan

d a n / atau pencabutan

IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus

3)

penanganan

komplikasi

KB,

sebesar

Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu

rupiah); dan

4)

pelayanan

Keluarga Berencana Metode

Operasi Pria

(

KBMOP)/vasektomi, sebesar

Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu

rupiah).

BAB III

TARIF PADA FKRTL

Pasal 12

Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:

a. Tarif INA-CBG; dan

b. Tarif Non INA-CBG.

Pasal 13

(1)

Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12

diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:

a.

aministrasi pelayanan;

b.

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

dasar di unit gawat darurat;

c.

pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik

oleh dokter spesialis dan subspesialis;

d.

tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun

non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

e.

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.

pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai

dengan indikasi medis;

g.

rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;

pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak

termasuk peti jenazah);

k.

pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi

interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh

pemerintah;

l.

perawatan inap non-intensif; dan

m.

perawatan inap di ruang intensif.

(2)

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi

seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang

digunakan dalam pelayanan baik medis maupun

non-medis.

(3)

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa

pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat

kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.

Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan

secara terpisah dari sistem INA-CBG.

(4)

Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Menteri ini.

Pasal 14

(1)

Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat

inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :

a.

tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)

Dr. Cipto Mangunkusumo;

b.

tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah

Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,

tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;

c.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;

d.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;

e.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;

a.

tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI

Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa

Yogyakarta, dan Jawa Timur;

b.

tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,

Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa

Tenggara Barat;

c.

tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh

Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,

Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan

Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi

Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan

Gorontalo;

d.

tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,

Kalimantan Timur, Kalimantan Utara dan

Kalimantan Tengah; dan

e.

tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara

Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua

Barat.

(3)

Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (

top

up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang

disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :

a.

special drugs;

b.

special procedure;

c.

special prosthese;

d.

special investigation;

e.

sub acute cases; dan

f.

chronic cases.

(4)

Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif

INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan

kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.

(2)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif

INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan

kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah

Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan

Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif

INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf

e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,

B, C, dan D

sesuai peraturan yang berlaku.

(4)

Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang

sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat

jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif

INA-CBG rumah sakit kelas D.

Pasal 16

(1)

Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam

Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai

kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan

INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit

yang ditetapkan.

(3)

Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan

Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok

tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.

(4)

Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa

rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan

Menteri.

Pasal 17

(1) Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau

yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.

(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau

yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh

persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari

standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas

D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS

Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Rujukan Tingkat Lanjut terkait.

Pasal 18

(1)

BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada

FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan

pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan

Kesehatan Nasional.

(2)

Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai

tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG

Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif

INA-CBG.

(2)

Penggunaan

consumables

dan jasa pada pelayanan CAPD

dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima

ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.

(3)

Penggunaan

transfer

set

pada

pelayanan

CAPD

dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh

ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.

Pasal 20

(1)

Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum

untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.

(2)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan

untuk:

a.

penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7

ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan

b.

penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan

FKRTL.

(3)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan

dengan cara :

a.

sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan

minimal 7 (tujuh) hari; dan

b.

bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat

diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta

diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus

tercantum pada Formularium Nasional.

(4)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,

diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek

mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue

ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue

atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.

(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan

Kefarmasian

<Rp50.000,00

0,28

Rp50.000,00

sampai

dengan

Rp250.000,00

0,26

Rp250.000,00

sampai

dengan

Rp500.000,00

0,21

Rp500.000,00

sampai

dengan

Rp1.000.000,00

0,16

Rp1.000.000,00

sampai dengan

Rp5.000.000,00

0,11

Rp5.000.000,00

sampai dengan

Rp10.000.000,00

0,09

ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)

sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET

Scan,

ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)

ditambah tarif paket INA-CBG.

Pasal 22

(1)

Pemberian obat untuk kemoterapi,

thalassemia

, dan

hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2)

Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat

kemoterapi,

thalassemia,

dan

hemofilia

dengan

mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan

kompetensi sumber daya manusia kesehatan.

(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan

pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif

obat kemoterapi.

(4)

Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan

besarannya sesuai dengan e-Catalogue.

(5)

Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik

rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi

besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.

(6)

Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A

dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,

terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk

dalam

Special

CMG untuk

Special Drugs

seperti tersebut

dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,

tidak termasuk pendonor ginjal.

(2)

Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan

ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan

keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang

yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.

(3)

Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor

ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif

INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.

(4)

Pemeriksaan penapisan (

screening

) yang dilakukan

terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan

ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang

terpisah dari paket pencangkokan ginjal.

Pasal 24

(1)

Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG

sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada

KESEHATAN

1

Kacamata

1. PBI/Hak rawat

kelas 3:

Rp150.000,00

2. Hak rawat

kelas 2:

Rp200. 000,00

3. Hak rawat

kelas 1:

Rp300.000,00

1. Diberikan paling

cepat 2 (dua)

tahun sekali

2. Indikasi medis

minimal:

-Sferis 0,5D

KESEHATAN

2

Alat bantu

dengar

Maksimal

Rp1.000.000,00

Diberikan paling

cepat 5 (lima) tahun

sekali atas indikasi

medis

3

Protesa alat

gerak

Maksimal

Rp2.500.000,00

1. Protesa alat

gerak adalah:

a. kaki palsu

b. tangan palsu

2. Diberikan

paling cepat 5

(lima) tahun sekali

KESEHATAN

4

Protesa gigi

Maksimal

Rp1.000.000,00

1. Diberikan

paling cepat 2 (dua)

tahun sekali atas

indikasi medis

untuk gigi yang

sama

2. Full protesa gigi

maksimal Rp

1.000.000,00

3. Masing-masing

rahang maksimal

KESEHATAN

5

Korset

tulang

Belakang

Maksimal

Rp350.000,00

Diberikan

paling

cepat 2 (dua) tahun

sekali atas indikasi

medis

6

Collarneck

Maksimal

Rp150.000,00

Diberikan

paling

cepat 2 (dua) tahun

sekali atas indikasi

KESEHATAN

7

Kruk

Maksimal

Rp350.000,00

Diberikan

paling

cepat 5 (lima) tahun

sekali atas indikasi

medis

Paragraf 7

Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan

Pasal 25

(1)

Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling

banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk

setiap episode rawat jalan.

(2)

Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif

harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan

besaran tariff pelayanan rawat jalan

eksekutif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3)

Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap

yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih

antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar

oleh:

a.

peserta;

b.

pemberi kerja; dan/atau

c.

asuransi kesehatan tambahan.

BAB V

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan

tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM

sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan

ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan

sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 28

Peraturan

Menteri

ini mulai berlaku pada tanggal

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 18 Oktober 2016

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 26 Oktober 2016

DIREKTUR JENDERAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

WIDODO EKATJAHJANA

PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN)       3,692,300       4,430,800       5,169,300 2 A‐4‐10‐II SEPTIKEMIA (SEDANG)       6,308,000       7,569,600       8,831,200 3 A‐4‐10‐III SEPTIKEMIA (BERAT)       8,505,200         10,206,300         11,907,300 4 A‐4‐11‐I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN)       4,476,900       5,372,300       6,267,700 5 A‐4‐11‐II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG)       6,371,900       7,646,300       8,920,700 6 A‐4‐11‐III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT)       8,819,300         10,583,200         12,347,100 7 A‐4‐12‐I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN)       2,919,700       3,503,700       4,087,600 8 A‐4‐12‐II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG)       5,040,000       6,048,000       7,055,900 9 A‐4‐12‐III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT)       7,261,700       8,714,000         10,166,300 10 A‐4‐13‐I INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN)       2,069,600       2,483,500       2,897,400 11 A‐4‐13‐II INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG)       3,657,500       4,389,000       5,120,500 12 A‐4‐13‐III INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT)       4,389,000       5,266,800       6,144,600 13 A‐4‐14‐I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN)       2,318,600       2,782,300       3,246,000 14 A‐4‐14‐II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG)       3,901,100       4,681,300       5,461,500 15 A‐4‐14‐III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT)       4,681,300       5,617,600       6,553,800 16 A‐4‐15‐I INFEKSI HIV (RINGAN)         19,006,000         22,807,200         26,608,400 17 A‐4‐15‐II INFEKSI HIV (SEDANG)         23,668,800         28,402,500         33,136,300 18 A‐4‐15‐III INFEKSI HIV (BERAT)         26,739,000         32,086,900         37,434,700 19 B‐1‐01‐I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN)         52,403,400         62,884,100         73,364,800 20 B‐1‐01‐II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG)         57,814,800         69,377,700         80,940,700 21 B‐1‐01‐III PENCANGKOKAN HATI (BERAT)       127,439,300       152,927,200       178,415,000 22 B‐1‐10‐I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN)       8,470,700         10,164,900         11,859,000 23 B‐1‐10‐II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG)         18,801,300         22,561,500         26,321,800 24 B‐1‐10‐III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT)         37,116,300         44,539,500         51,962,800 25 B‐1‐11‐I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)         33,801,800         40,562,200         47,322,600 26 B‐1‐11‐II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)         40,276,700         48,332,000         56,387,300 27 B‐1‐11‐III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)         62,238,700         74,686,500         87,134,200 28 B‐1‐12‐I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN)       9,946,700         11,936,000         13,925,400 29 B‐1‐12‐II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG)         11,062,500         13,275,000         15,487,500 30 B‐1‐12‐III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT)         17,306,000         20,767,200         24,228,400 31 B‐1‐13‐I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN)       7,922,600       9,507,200         11,091,700 32 B‐1‐13‐II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG)         13,035,700         15,642,900         18,250,000 33 B‐1‐13‐III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT)         16,867,100         20,240,500         23,613,900 34 B‐1‐14‐I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN)         20,757,200         24,908,700         29,060,100 35 B‐1‐14‐II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG)         21,800,900         26,161,100         30,521,300 36 B‐1‐14‐III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT)         38,591,400         46,309,700         54,028,000 37 B‐4‐10‐I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN)       3,368,100       4,041,800       4,715,400 38 B‐4‐10‐II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG)       5,376,500       6,451,800       7,527,100 39 B‐4‐10‐III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT)       7,417,100       8,900,500         10,383,900 40 B‐4‐11‐I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN)       7,101,300       8,521,600       9,941,800 41 B‐4‐11‐II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG)       9,941,900         11,930,300         13,918,700 42 B‐4‐11‐III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT)         12,044,500         14,453,400         16,862,300 43 B‐4‐12‐I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)       6,420,400       7,704,400       8,988,500 44 B‐4‐12‐II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)       9,142,400         10,970,800         12,799,300 45 B‐4‐12‐III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)         13,601,800         16,322,200         19,042,500 46 B‐4‐13‐I GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN)       6,124,500       7,349,400       8,574,300 47 B‐4‐13‐II GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG)       7,134,800       8,561,700       9,988,700 48 B‐4‐13‐III GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT)       9,828,800         11,794,500         13,760,300 49 B‐4‐14‐I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN)       6,118,000       7,341,600       8,565,200 50 B‐4‐14‐II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG)       7,137,400       8,564,900       9,992,300 51 B‐4‐14‐III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT)       9,560,700         11,472,800         13,385,000 52 C‐4‐10‐I LEUKEMIA AKUT (RINGAN)         12,391,300         14,869,600         17,347,800 53 C‐4‐10‐II LEUKEMIA AKUT (SEDANG)         19,928,600         23,914,300         27,900,100 54 C‐4‐10‐III LEUKEMIA AKUT (BERAT)         37,339,800         44,807,700         52,275,700 55 C‐4‐11‐I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN)       6,450,100       7,740,100       9,030,100 56 C‐4‐11‐II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG)       8,631,100         10,357,300         12,083,600 57 C‐4‐11‐III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT)         13,270,500         15,924,600         18,578,700

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's)

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit A Pemerintah

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

58 C‐4‐12‐I RADIOTERAPI (RINGAN)       4,294,700       5,153,600       6,012,500 59 C‐4‐12‐II RADIOTERAPI (SEDANG)       8,458,800         10,150,600         11,842,300 60 C‐4‐12‐III RADIOTERAPI (BERAT)         21,724,600         26,069,500         30,414,400 61 C‐4‐13‐I KEMOTERAPI (RINGAN)       3,228,700       3,874,500       4,520,200 62 C‐4‐13‐II KEMOTERAPI (SEDANG)       6,076,500       7,291,700       8,507,000 63 C‐4‐13‐III KEMOTERAPI (BERAT)       8,225,500       9,870,600         11,515,700 64 C‐4‐14‐I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN)       5,364,600       6,437,600       7,510,500 65 C‐4‐14‐II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG)       7,525,500       9,030,600         10,535,700 66 C‐4‐14‐III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT)         11,212,800         13,455,400         15,698,000 67 D‐1‐10‐I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN)         32,411,600         38,893,900         45,376,300 68 D‐1‐10‐II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG)         49,365,200         59,238,200         69,111,200 69 D‐1‐10‐III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT)         70,745,600         84,894,800         99,043,900 70 D‐1‐11‐I PROSEDUR  LIMPA (RINGAN)       8,677,900         10,413,500         12,149,100 71 D‐1‐11‐II PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)         22,158,700         26,590,500         31,022,200 72 D‐1‐11‐III PROSEDUR  LIMPA (BERAT)         28,796,100         34,555,400         40,314,600

73 D‐1‐20‐I

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN 

(RINGAN)       7,522,700       9,027,300         10,531,800

74 D‐1‐20‐II

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN 

(SEDANG)         20,731,600         24,877,900         29,024,200

75 D‐1‐20‐III

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN 

(BERAT)         32,886,300         39,463,600         46,040,800

76 D‐4‐10‐I AGRANULOSITOSIS (RINGAN)       2,972,800       3,567,300       4,161,900 77 D‐4‐10‐II AGRANULOSITOSIS (SEDANG)       4,878,600       5,854,300       6,830,100 78 D‐4‐10‐III AGRANULOSITOSIS (BERAT)       7,675,200       9,210,300         10,745,300 79 D‐4‐11‐I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN)       5,889,300       7,067,100       8,245,000 80 D‐4‐11‐II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG)         10,582,800         12,699,400         14,815,900 81 D‐4‐11‐III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT)         14,538,200         17,445,800         20,353,400 82 D‐4‐12‐I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN)       5,077,400       6,092,800       7,108,300 83 D‐4‐12‐II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG)       7,042,400       8,450,900       9,859,400 84 D‐4‐12‐III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)         10,813,900         12,976,700         15,139,500

85 D‐4‐13‐I

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE 

(RINGAN)       4,351,200       5,221,400       6,091,700

86 D‐4‐13‐II

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE 

(SEDANG)       6,158,400       7,390,100       8,621,800

87 D‐4‐13‐III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT)       7,876,800       9,452,100         11,027,500

88 D‐4‐14‐I

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN 

(RINGAN)       4,666,800       5,600,200       6,533,600

89 D‐4‐14‐II

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN 

(SEDANG)       7,640,800       9,168,900         10,697,100

90 D‐4‐14‐III

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN 

(BERAT)       9,345,500         11,214,600         13,083,600

91 E‐1‐01‐I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN)       9,302,800         11,163,400         13,023,900 92 E‐1‐01‐II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG)         12,699,700         15,239,600         17,779,600 93 E‐1‐01‐III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT)         30,620,300         36,744,300         42,868,400 94 E‐1‐10‐I PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN)       9,671,900         11,606,300         13,540,600 95 E‐1‐10‐II PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG)         13,425,700         16,110,900         18,796,000 96 E‐1‐10‐III PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT)         25,365,600         30,438,700         35,511,900

97 E‐1‐20‐I

PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL 

(RINGAN)         10,949,300         13,139,200         15,329,100

98 E‐1‐20‐II

PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL 

(SEDANG)         14,737,500         17,685,000         20,632,500

NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 116 F‐4‐11‐II DEPRESI MAYOR (SEDANG)       6,461,000       7,753,200       9,045,400 117 F‐4‐11‐III DEPRESI MAYOR (BERAT)       8,285,400       9,942,500         11,599,500 118 F‐4‐12‐I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN)       3,039,800       3,647,700       4,255,700 119 F‐4‐12‐II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG)       4,321,600       5,186,000       6,050,300 120 F‐4‐12‐III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT)       9,388,500         11,266,200         13,143,900 121 F‐4‐13‐I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN)       4,467,000       5,360,400       6,253,800 122 F‐4‐13‐II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG)       5,894,300       7,073,100       8,252,000 123 F‐4‐13‐III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT)       7,630,900       9,157,100         10,683,300 124 F‐4‐14‐I DEPRESI (RINGAN)       2,548,600       3,058,300       3,568,100 125 F‐4‐14‐II DEPRESI (SEDANG)       3,269,000       3,922,800       4,576,500 126 F‐4‐14‐III DEPRESI (BERAT)       4,398,700       5,278,400       6,158,100 127 F‐4‐15‐I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN)       4,058,900       4,870,600       5,682,400 128 F‐4‐15‐II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG)       6,048,200       7,257,900       8,467,500 129 F‐4‐15‐III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)       7,985,500       9,582,700         11,179,800

130 F‐4‐16‐I

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL 

(RINGAN)       7,986,000       9,583,200         11,180,400

131 F‐4‐16‐II

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL 

(SEDANG)       9,285,000         11,142,000         12,999,000

132 F‐4‐16‐III

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL 

(BERAT)         12,393,900         14,872,700         17,351,500

133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN)       1,886,000       2,263,200       2,640,400 134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG)       5,527,600       6,633,100       7,738,600 135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT)       5,897,400       7,076,900       8,256,400 136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN)       6,939,200       8,327,100       9,714,900 137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG)       7,635,100       9,162,200         10,689,200 138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT)         11,770,100         14,124,100         16,478,200 139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN)       5,303,200       6,363,800       7,424,500 140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG)       6,791,000       8,149,200       9,507,400 141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT)       8,454,700         10,145,700         11,836,600 142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN)         22,496,700         26,996,100         31,495,400 143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG)         32,265,700         38,718,900         45,172,000 144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT)         52,789,400         63,347,300         73,905,200 145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN)         34,978,400         41,974,100         48,969,800 146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG)         42,839,900         51,407,800         59,975,800 147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT)         52,644,400         63,173,200         73,702,100 148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN)         17,216,700         20,660,100         24,103,400 149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG)         31,476,200         37,771,500         44,066,700 150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT)         50,581,000         60,697,100         70,813,300 151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN)       7,188,600       8,626,300         10,064,000 152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG)         13,475,400         16,170,400         18,865,500 153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT)         18,364,300         22,037,100         25,710,000 154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN)       2,168,600       2,602,300       3,036,000 155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG)       5,823,700       6,988,500       8,153,200 156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT)         13,141,000         15,769,100         18,397,300 157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN)         12,174,300         14,609,200         17,044,000 158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG)         18,421,700         22,106,000         25,790,300 159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT)         31,412,300         37,694,700         43,977,200 160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN)         30,329,400         36,395,200         42,461,100 161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG)         40,891,400         49,069,700         57,248,000 162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT)         61,405,600         73,686,700         85,967,800 163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN)       6,170,600       7,404,800       8,638,900 164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG)       7,542,600       9,051,100         10,559,600 165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT)         10,349,700         12,419,700         14,489,600 166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN)       6,459,700       7,751,600       9,043,500 167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG)       8,580,900         10,297,100         12,013,200 168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT)         12,608,200         15,129,900         17,651,500 169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN)       7,166,300       8,599,500         10,032,800 170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG)       9,051,500         10,861,800         12,672,100 171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT)         13,146,200         15,775,400         18,404,600 172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN)       4,304,900       5,165,800       6,026,800 173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG)       7,506,900       9,008,200         10,509,600 174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT)       8,903,300         10,684,000         12,464,600 175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN)       7,302,700       8,763,300         10,223,800 176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG)       9,763,200         11,715,800         13,668,500 177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT)         12,254,000         14,704,800         17,155,600

178 G‐4‐15‐I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN  

PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN)       5,967,000       7,160,400       8,353,700

179 G‐4‐15‐II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN