BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah
Penduduk Indonesia pada tahun2013berjumlah248,24 juta jiwa yang menempatkan Indonesia sebagai negara dengan jumlah penduduk terpadat keempat setelah China 1.357 juta jiwa, India 1.277 juta jiwa, dan Amerika Serikat 316 juta jiwa (Haub dan Kaneda, 2013). Pada tahun 2007 jumlah penduduk miskin mencapai 15,58% dari total penduduk atau sebesar 37,168 juta jiwa dan pada tahun 2010 turun menjadi 31,02 juta jiwa, sebuah penurunan yang dinilai lambat (Haryoto dan Kusumobroto, 2007). Penduduk miskin pada tahun 2012 secara persentase menurun menjadi 11,66% atau 28,54 juta jiwa, sebuah jumlah yang masih dianggap cukup besar (SDKI, 2013).
Masalah kesakitan dan kematian ibu di Indonesia merupakan masalah yang besar. Berdasarkan survei demografi dan kesehatan Indonesia, angka kematian ibu (AKI) meningkat dari 228 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007menjadi 359pada tahun 2012 (SDKI, 2013).Pada kenyataannya, AKI yang ditargetkan oleh millenium development goals (MDG’s) tahun 2015 yaitu sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup terbukti tidak tercapai.
Salah satu program untuk menurunkan AKI adalah program keluarga berencana (KB), melalui upaya pencegahan kehamilan, penundaan usia kehamilan dan menjarangkan kehamilan.Kontrasepsi merupakan salah satu metode untuk mencapai tujuan dari program KB tersebut.Data survey demografi kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 menunjukkan tren prevalensi penggunaan kontrasepsi atau contraceptive prevalence rate (CPR) di Indonesia sejak 1991-2012 cenderung meningkat, sementara tren angka fertilitastotal atau total fertility rate (TFR) cenderung menurun. Tren ini menggambarkan bahwa meningkatnya cakupan wanita usia 15-49 tahun yang melakukan KB sejalan dengan menurunnya angka fertilitas nasional. Bila dibandingkan dengan target rencana pembangunan jangka menengah nasional (RPJMN) 2014, CPR telah melampaui target (60,1%) dengan
capaian 61,9%, namun TFR belum mencapai target (2,36) dengan angka tahun 2012 sebesar 2,6. Data badan kependudukan dan keluarga berencana nasional (BKKBN) menunjukkan bahwa pada tahun 2013 ada 8.500.247 pasangan usia subur (PUS) yang merupakan peserta KB baru, diantaranya 7,75% menggunakan metode kontrasepsi intra uterine device (IUD), sedangkan 48,56% menggunakan metode kontrasepsi suntik (Infodatin, 2014). Pada tahun 2013, cakupan KB aktif secara nasional sebesar 75,88%. Dari 33 propinsi, ada 15 propinsi yang cakupannya masih berada di bawah cakupan nasional. Angka cakupan untukDaerah Istimewa Yogyakarta (DIY) tahun 2013 adalah sebesar 80,22% (Primadi et al., 2013).
Selama periode 1991-2012 data SDKI menunjukkan adanya penurunan persentase unmet need pada wanita usia 15-49 tahun yang membutuhkan pelayanan KB, yaitu 12,7% pada 1991 menjadi 8,5% pada 2012. Walaupun demikian persentase ini belum dapat mencapai target unmet need pada RPJMN 2014 sebesar 6,5%. Data riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2013 menunjukkan bahwa pada wanita 15-49 tahun dengan status kawin sebesar 59,3% menggunakan metode KB modern (implant, metode operasi wanita (MOW), metode operasi pria (MOP), IUD, kondom, suntikan, pil), 0,4% menggunakan metode KB tradisional, 24,7% pernah melakukan KB, dan 15,5% tidak pernah melakukan KB.
Mengingat IUD sebagai metode kontrasepsi jangka panjang yang sangat efektif, sedangkan angka pemakaiannya masih rendah, maka perlu dilakukan usaha-usaha untuk mendorong peningkatan angka cakupan pemakaiannya. Salah satu cara yang dirasa efektif adalah menaikkan pemakaian IUD pascasalin. Hal tersebut didasarkan pada pertimbangan bahwa pemakaian IUD pascasalin dapat langsung diberikan segera setelah plasenta lepas, pasien sudah terlindungi oleh KB saat pasien meninggalkan rumah sakit dan tidak memerlukan biaya tambahan berkala.
Penggunaan IUD sebagai alat kontrasepsi sudah meluas ke seluruh dunia, terutama di negara-negara berkembang dimana sebagian besar digunakan oleh wanita usia reproduktif. China merupakan negara dengan penggunaan alat kontrasepsi IUD tertinggi di dunia, dengan jumlah akseptornya mencapai49,8% (d’Arcangues, 2007). Penggunaan IUD sebagai alat kontrasepsi di Indonesia relatif masih sangat rendah yakni 15,27% dari seluruh pemakaian alat kontrasepsi,lebih
kecil dibanding pemakaian suntikan sebesar 50,36%, pil sebesar 17,84% (Primadi et al., 2013). Jumlah kelahiran di Indonesia pada tahun 2010 mencapai 4,72juta per tahun, dan 70%nya ditangani di fasilitas kesehatan. Pada tahun 2012 persentase persalinan yang ditolong tenaga kesehatan meningkat hingga mencapai 90,9%, melebihi target yang ditetapkan Renstra Kementrian Kesehatan tahun 2013 yakni 89% (Infodatin, 2014).Propinsi DIY mencatat persentase persalinan dengan pertolongan tenaga kesehatan mencapai 99,8%. Seandainya 10% dari ibu postpartum ini bisa terlayani dengan IUD pascasalin maka kontribusi IUD untuk seluruh pemakaian alat kontrasepsi akan meningkat secara bermakna.
Penggunaan IUD pascasalin sudah populer pada beberapa negara karena keamanan dan keefektifannya. Pemasangan IUD pascasalin bisa bersifatpost-placental (dalam 10 menit pertama setelah plasenta lahir) atau early postpartum (dalam 48 jam setelah bayi lahir). Banyak keuntungan pemakaian IUD yang bisa diperoleh selain sebagai alat kontrasepsi jangka panjang, antara lain dapat diganti sewaktu-waktu, tidak mengganggu laktasi,dan mudah pemasangannya.Pemasangan IUD pascasalin juga memiliki keuntungan tambahan antara lain akseptor jelas tidak dalam keadaan hamil, tidak memerlukan waktu tertentu lagi untuk datang dan dipasang, dan pasien sudah terlindungi dari kehamilan segera setelah meninggalkan rumah sakit (Gupta et al., 2014; Grimes et al., 2007).
Wanita lebih termotivasi untuk menggunakan alat kontrasepsi pada periode pascasalin. Oleh karena itu saat pascasalinmerupakan waktu yang ideal untuk menawarkan kontrasepsi(Grimes et al., 2007; Eroǧlu et al., 2006). Meskipun demikian IUD tidak boleh dipasang tanpa konseling yang cukup dan informed consent dari pihak pasien. Untuk tujuan tersebut sebaiknya konseling tentang pemasangan IUD pascalepas plasenta dan pascasalin pada umumnya telah diberikan sejak ibu hamil dalam asuhan antenatal (Trussel, 2011).
Teknik pemasangan IUD telah dibakukan yakni mengunakan no touch and withdrawal technique. Pemasangan IUD CuT 380A pada masa interval adalah sebagai berikut: lengan IUD dimasukkan ke dalam inserter di dalam bungkusnya dan sama sekali tidak boleh disentuh dengan tangan meskipun tangan dalam keadaan steril. Kemudian IUD dimasukkan kedalam uterus melalui kanalis
servikalis juga tidak boleh menyentuh dinding vagina maupun spekulum. Selanjutnya IUD ditempatkan di fundus, ditahan dengan pendorongnya, inserter ditarik sedikit sehingga IUD terlepas. IUD didorong sedikit ke atas agar menempelpada fundus uterilalu inserter dengan pendorongnya ditarik ke luar dan radiks dipotong secukupnya (Trussel, 2011).
Pada masa pascasalin, metode pemasangan IUD CuT 308Asejauh ini dilakukan dengan dua cara, segera setelahplasenta lahir (post-placental IUD) setelah dipastikan bahwa kontraksi rahim baik dan perdarahan berhenti. Metode pertama adalah teknik insersi dengan tangan. Dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah, IUD dijepit dan dimasukkan ke dalam rongga rahim melalui serviks yang masih terbuka sehingga seluruh tangan bisa masuk dan diletakkan tinggi menyentuh fundus uteri. Cara kedua dengan menggunakan klem cincin (ring forceps) di mana IUD dipegang pada pertemuan antara kedua lengan horizontal dengan lengan vertikal dan diinsersikan jauh ke dalam fundus uteri (O’Hanley dan Huber, 1992). Kedua cara ini tidak sesuai prinsip no touch and withdrawal techniquesehingga berpotensi menaikkan risiko infeksi. Cara demikian dilakukan karena perangkat IUD yang tersedia memang bukan perangkat IUD yang dirancang khusus sebagai IUD pascasalin.
Masalah yang timbul adalah prinsip no touch and withdrawal techniqueini tidak bisa diterapkan pada pemasangan post-placental IUD karena inserter kurang panjang untuk uterus pascasalin. Panjang inserter IUD CuT 380A yang tersedia dipasar adalah 20,5 cm sehingga bila dipasang dengan cara no touch and withdrawal technique tidak memungkinkan, karena seluruh inserter masuk kedalam vagina dan tidak ada bagian yang dapat dipegang.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan sebelumnya, diperoleh data bahwa kedalaman rahim sampai dengan muara vagina (introitus vagina) rata-rata adalah 20 cm dengan nilai maksimum 28 cm(Siswosudarmo, 2011). Atas dasar itulah Penulis dengan didukung oleh PT Kimia Farma Indonesia merancang sebuah IUD CuT 380A dengan panjang inserter 28 cm dibandingkan IUD CuT 380A standar. Dengan demikian proses memasukkan IUD dalam inserter lebih mudah dan no-touch technique bisa dilakukan.Penelitian pendahuluan yang telah dilakukan
menunjukkan bahwa pemasangan relatif mudah dengan angka kejadian yang relatif kecil, kecuali angka ekspulsi(Siswosudarmo et al., 2014). Karena selama ini penelitian yangdilakukan masih bersifat uji klinis fase II, maka penelitian iniperlu diperluas menjadi uji klinis fase III yakni membandingkan pemasangan IUD CuT 380A dengan inserter baru (R_inserter)dengan teknik pemasangan menggunakan klem cincin (ring forceps).
B. Perumusan Masalah
Penelitian kali ini adalah membandingkan teknik pemasangan IUD CuT 380A dengan R_inserter dan dengan klem cincin. Jenis IUD yang digunakan adalah IUD CuT 380Ayang berbasis IUD originalnamun dikemas sebagai IUD pascasalin. Pada prinsipnya IUD pascasalin baru ini tidak berbeda dengan IUD yang sudah tersedia, kecuali dalam hal panjang inserter. Ada 7 perumusan masalah pada penelitian ini:
1. Berapa perbandingan angkainfeksi? 2. Berapa perbandingan angka ekspulsi? 3. Berapa perbandingan angka nyeri? 4. Berapa perbandingan angka perdarahan? 5. Berapa perbandingan angka pelepasan? 6. Berapa perbandingan angka kehamilan?
7. Berapa perbandingan angka kelangsungan pemakaian?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan primer: Untuk mengetahui perbandingan angka kejadian yang meliputi: a. Angka infeksi b. Angka ekspulsi c. Angka nyeri d. Angka perdarahan e. Angka pelepasan
2. Tujuan sekunder: Untuk mengetahui perbandingan a. Angka kehamilan
b. Angka kelangsungan pemakaian
D. Manfaat penelitian
Dengan pemasangan yang baku, diharapkan angka infeksi dapat diminimasi. Untuk mendukung program keluarga berencana diharapkan IUD pascasalin ini dapat menaikkan angka penggunaan IUD sebagai alat kontrasepsi secara umum. Karena pemasangan IUD inirelatif mudah, maka para bidan yang jumlahnya ribuan dan tersebar di pelosok negeri dapat dilatih untuk bisa memasang jenis IUD pascasalin ini dengan aman sehingga pada gilirannya ikut menyumbang menurunkan angka kelahiran nasional dan mendukung menurunkan AKI.
E. Keaslian penelitian
Pada penelitian ini IUD dengan inserter baru (R_inserter) yang digunakan sebagaiIUD pascasalinadalah produk inserter baru yang dibuat oleh PT Kimia Farma Indonesia.Beberapa penelitian yang terkait dengan penelitian ini, dapat dilihat pada TABEL 1 berikut.
TABEL 1. Penelitian lain tentang IUD pascasalin
No Pengarang Judul Peneltian Metode Penelitian Hasil Penelitian 1. Siswosudarmo
et al.(2014)
The Use of new Inserter (R_Inserter) for Delivering CUT-380A IUD during Postpartum Period Phase II Clinical Trial.
Uji klinis fase II, post test observation, dengan jumlah sampel 142 akseptor tanpa pembanding
Secara kumulatif, kejadian dalam 1,3,6,9 dan 12 bulan untuk ekspulsi masing-masing adalah 9,9%, 9,9%, 10,6%, 10,6% dan 10%. Angka ekspulsi jika IUD dipasang dalam 10 menit pertama setelah plasenta lahir adalah 6,2% dibanding 24,1% bila pemasangan dilakukan setelah 10 menit (RR 3,90; 95%CI 1,37-11,2). Kejadian seperti infeksi, nyeri dan perdarahan relatif kecil dan dapat diatasi. Angka kelangsungan selama 1,3,6,9 dan 12 bulan berturut-turut adalah 89,4%, 89,4%, 86,6%, 86,6% dan 85,9%. Tidak dijumpai kehamilan pada penelitian ini.
2. Gupta et al., (2014)
A randomized study for two techniques of immediate post-partum intrauterine
Randomized Controlled Trial, menggunakan 150 sampel, dibagi ke dalam dua
Hasil yang didapat menunjukkan angka ekspulsi masing-masing adalah 11,9% (grup A) dan 10,5% (grup B), dimana
contraceptive device insertion in India. kelompok penelitian, kelompok A menggunakan tangan, kelompok B menggunakan Kelly’s placentalforcepsmembanding
kan dua teknik insersi IUD CuT 380A pada immediate post-plasentalinsertion (IPPI)
secara statistik tidak ada perbedaaan yang bermakna. Kedua cara pemasangan juga tidak menunjukkan perbedaan dari sisi kenyamanan pemasangan. Meskipun demikian, lama pemasangan menunjukkan perbedaan yang bermakna.
3. Divakar et al. (2013)
Enhancing Contraceptive Usage by Post-placental Intrauterine Contraceptive Devices (IUCD) Insertion: Safety, Efficacy, and Expulsion.
Penelitian prospektif multisentrik longitudinal yang
sifatnya terbuka.
Pemasangan IUD pascalepas plasenta adalah aman. Angkaekspulsi rendah jika dilakukan oleh klinisi yang terlatih dan IUD diletakkan di fundus.
