Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik Dengan Tn. M di
Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Saat ini Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia (Yastroki, 2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang semula menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini banyak menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008).
Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health Organization(WHO, 2005).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat. Mengacu pada laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat terserang stroke setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan serangan stroke pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4 juta orang di Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat stroke, dan 15-30% di antaranya menderita cacat menetap Centers for Disease Control and Prevention ( CFDCP, 2009).
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke akan memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat dan bangsa (Yastroki, 2009).
Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus. Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).
Berdasarkan catatan rekam medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, Khususnya Ruang ICU pada bulan Januari – Maret 2015, pasien dengan masalah Stroke Haemoragik berjumlah 6 orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini.
Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, dislipidemia (PERDOSSI, 2007).
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Penulis memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Haemoragik.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke Haemoragik. b. Menentukan masalah keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.
c. Merencanakan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik. d. Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik e. Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik. f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus.
g. Mengidentifikasi faktor – faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi/ alternatif pemecahan masalah.
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Haemoragik.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan pendekatan studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses keperawatan, dan menggunakan beberapa tehnik antara lain tehnik observasi yaitu metode pengumpulan data dengan melakukan pengamatan langsung dalam mencari data penunjang masalah kesehatan klien. Wawancara yaitu tanya jawab langsung dengan klien dan keluarga untuk mendapatkan data subyektif. Dokumentasi adalah mengumpul data dan catatan yang berhubungan dengan kondisi klien. Pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dalam memperoleh status kesehatan klien saat ini. Studi pustaka digunakan untuk mempelajari buku – buku literatur yang berkaitan dengan kasus, untuk memdapatkan konsep dasar sehingga penulis dapat membandingkan antara teori dan kasus.
Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. M Dengan Stroke Haemorogik Di Ruang ICU, RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, dari tanggal 12 April sampai 14 April 2015.
E. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ini terdapat lima BAB yaitu BAB I yang merupakan pendahuluan, meliputi latar belakang, tinjauan penulis, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II tinjauan teori yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiogi, penatalaksanaan medis, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksananan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III tinjauan kasus meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, BAB IV pembahasan yang meliputi tentang perbandingan antara teori dan kasus, analisa faktor – faktor pendukung dan penghambat serta alternative pemecahan masalah dalam memberikan asuhan kperawatan di tiap tahapan di anataranya yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa kperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan. BAB V penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Defenisi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
B. Etiologi Stroke Hemoragik
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2.
5
Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah 1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol
C. Patofisiologi Stroke Hemoragik
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan sub arachnoid
2. Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
D. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1. Daerah a. serebri media
b. Hemianopsi homonim kontralateral c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media 3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
E. Komplikasi Stroke Hemoragik Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
F. Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
G. Emeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
H. Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:
a. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. b. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. c. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi Data Subyektif:
a. Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif: b. Hipertensi arterial
c. Disritmia, perubahan EKG d. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
e. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego
Data Subyektif:
a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif:
b. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan c. Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi Data Subyektif: a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik ) 5. Makan/ minum
Data Subyektif: a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) b. Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif:
b. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi
Data Subyektif: a. Perokok ( faktor resiko )
b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas c. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur d. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi sosial
Data Obyektif:
a. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
J. Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan
Kriteria hasil:
a. Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang b. Berfungsinya saraf dengan baik
c. Tanda-tanda vital stabil Intervensi
Monitorang neurologis
a. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil b. Monitor tingkat kesadaran klien
c. Monitir tanda-tanda vital
d. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah e. Monitor respon klien terhadap pengobatan f. Hindari aktivitas jika TIK meningkat g. Observasi kondisi fisik klien
a. Bersihkan jalan nafas dari sekret b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif c. Berikan oksigen sesuai intruksi
d. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
e. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen f. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
g. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
h. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur 2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi.
Kriteria hasil:
a. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
b. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
c. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal Intervensi
a. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien b. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
c. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien d. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
e. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien f. Programkan speech-language teraphy
g. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien 3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri b. Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain
c. Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri d. Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Intervensi
a. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
b. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting c. Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
d. Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik.
Kriteria hasil :
b. Pasien berpartisipasi dalam program latihan c. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
d. Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
Intervensi
a. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
b. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri c. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak
d. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien e. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan f. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko
Kriteria hasil :
a. Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan
b. Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).\
Intevensi
a. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
b. Berikan masase sederhana
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman
2) Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin 3) Lakukan masase secara teratur
4) Anjurkan klien untuk rileks selama masase
5) Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler 6) Evaluasi respon klien terhadap masase
c. Lakukan alih baring
1) Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
2) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran 3) Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
4) Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) d. Berikan manajemen nutrisi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi 2) Monitor intake nutrisi
3) Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif e. Berikan manajemen tekanan
1) Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah 2) Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah 3) Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
5) Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :
a. Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal b. Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi
Intervensi
a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan b. Pelihara jalan nafas
c. Lakukan saction bila diperlukan
d. Haluskan makanan yang akan diberikan e. Haluskan obat sebelum pemberian
7. Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien.
Kriteria hasil:
a. bebas dari cedera
b. mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera c. menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Intervensi
a. menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien b. memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera c. memberikan penerangan yang cukup
d. menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
a. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi
a. Pertahankan jalan nafas yang paten b. Observasi tanda-tanda hipoventilasi c. Berikan terapi O2
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada BAB ini penulis menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi, penulis mulai pengkajian pada tanggal 12 April sampai dengan 14 April 2015, dengan kasus Stroke hemoragik, di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat.
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Klien Bernama Tn. M, berumur 54 tahun, jenis kelamin laki - laki, status menikah, agama Islam, suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA, bahasa yang digunakan klien setiap hari bahasa Indonesia. Pekerjaan TNI, Alamat Jln, Pulau Gadung Rt 001 / 007 Jakarta Timur.
Klien masuk ke IGD RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, tanggal 11 April 2015, Pukul 09.30 WIB, Pada tanggal 12 April 2015, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang ICU, No. Register 40-38-30, dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik.
2. Resume
25
3. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2015 pukul 14.30WIB. klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RSPAD Gatot Soebroto.
b. Riwayat Pemyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien
B. Pengkajian Primer 1. Airway
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.
2. Breating
RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retaksi otot paru kanan, dan terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478, RR 38 x/menit, suara dasar vesikuler.
3. Circulation
Td 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.
4. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
C. Pengkajian Skunder 1. Tanda - tanda vital
Tanggal 12 April 2015, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38 x/menit, S 38,5 0C.
Tanggal 13 April 2015, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20 x/menit, S 38,2 0C.
D. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem 2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen 4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung 5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET 6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk. 7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak Palpasi : Ictus Cordis tak teraba Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan c. Abdomen
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1 e. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
E. Pola Eleminasi 1. Urin / Sift
a. Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc
c. Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada 2. Feses/shift
a. Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.
b. Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada.
c. Pada tanggal 14 April 2015 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada
F. Tingkat Kesadaran 1. Gasgow Coma Scale
a. Pada tanggal 12 April 2015, E 1, M 2, V ET. b. Pada tanggal 13 April 2015, E 1, M 1, V ET. c. Pada tanggal 14 April 2015, E 1, M 1, V ET. 2. Status kesadaran
a. Pada tanggal 12 April 2015, kesadaran soporokoma. b. Pada tanggal 13 April 2015, kesadaran soporokoma. c. Pada tanggal 14 April 2015, kesadaran koma.
G. Status Nutrisi dan Cairan 1. Nutrisi
Status nutrisi perhari : F x A
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal 2. Cairan 24 Jam
a. Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
b. Pada tangal 12 April 2015, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output, urin 200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.
H. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 12 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 13 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO2: 27, PO2: 199,7, HCO3: 16,9, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 14 April 2015 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%, Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106 mEq/L, AGD: pH: 7,33, PCO2: 30, PO2: 189,8, HCO3: 17,9, saturasi O2: 97%.
I. Penatalaksanaan
Pada tangal 12 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Ceftriaxone 2 mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12 jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.
Pada tangal 13 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :
Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.
Pada tangal 14 April 2015 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :
Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.
J. Data Fokus Data Subjektif : -Data Objektif :
K. Analisa Data retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, retraksi intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil
10.35
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
a. Adanya sekret di ET dan mulut
b. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai dengan :
a. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit b. Terdapat retraksi intercosta
c. Napas cepat dan dangkal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, dapat ditandai dengan :
a. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
b. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
a. Penurunan kesadaran : Soporocoma b. GCS : E1, M2, VET
c. Pupil miosis
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.
M. Perencanaan, Pelaksanan dan Evaluasi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas ditandai dengan :
Data Subjektif : -Data Objektif :
KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi senkret
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat
Kriteria hasil : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.
Rencana Tindakan :
a. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut) b. Auskultasi suara napas klien
c. Monitor status pernapasan klien d. Monitor adanya suara gargling
e. Lakukan positioning miring kanan dan kiri f. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰) g. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
a. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 15.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB melakukan oral hygien, Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 10.30 WIB mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 11.00 WIB memberikan nebulizer via ventilator, Pukul 11.30 WIB melakukan suction dimulut dan ET, Pukul 12.00 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 13.00 WIB melakukan oral care dengan antiseptik.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan pemeriksaan GDS, Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 16.30 WIB melakukan oral care dengan anti septic, Pukul 17.00 WIB mengambil spesimen darah untuk BGA, darah rutin, ureum dan kratinin.
Evaluasi
S :
pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik terkompensasi sebagian, masih ada suara senkret, dan idak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien dapat
efektif.
Kriteria hasil :Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil,Retraksi otot intercosta berkurang, dan Weaning off ventilator
Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien b. Pantau status pernapasan klien
c. Pantau adanya retraksi otot intercosta d. Pertahankan head of bed (30-45⁰) e. Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator dengan status pernapasan
klien.
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.00 WIB melakukan pemantauan adanya retaksi otot intrecosta, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.30 WIB memonitor Sa02 97 % dalam batas normal.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 10.00 WIB memantau adanya retaksi otot intracosta berkurang, Pukul 10.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 11.30 WIB memonitor Sa02 97 %.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5°C. Pukul , Pukul 15.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 16.00 WIB memonitor status pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 15.30 WIB memonitor Sa02 97 %.
S :
-O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 145/97, HR 126x/menit, SaO2 97% dalam batas normal, dan Suhu 38.2⁰C,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi, rencana kolaborasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat
adekuat
Kriteria hasil :
a. KU dan VS stabil
b. Napas adekuat spontan (16-24x/menit)
c. BGA dalam batas normal
Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
b. Observasi status pernapasan klien
c. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia d. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
Kolaborasi : Pantau hasil BGA sesuai indikasi, Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi yang adekuat.
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WIB pantau status pernapasan, Pukul 11.00 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 17 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau status pernapasan. Pukul 17.30 WIB pantau adanya tanda-tanda hipoksia.
Evaluasi
S :
-O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporokoma dengan vital sign : TD 140/90, HR 160x/menit, SaO2 97%, dan RR 38 x/menit, Suhu 38.5 ⁰C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat.
Kriteria hasil :
a. Kesadaran membaik b. Reflek pupil +/+
c. Pupil isokor
Rencana Tindakan
a. Monitor status neurologi
b. Pantau tanda-tanda vital tiap jam c. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya d. Pantau adanya peningkatan TIK
e. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
Kolaborasi: Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 130 x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 10.00 WIB memonitor status neurologis klien, Pukul 11.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 11.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 12.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate: 97x/menit, RR: 17 x/mnt, S:40,7°C. Pukul 14.30 WIB memonitor status neurologis klien Pukul 15.00 WIB melakukan reflek cahaya terhadap pupil, Pukul 16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WIB pantau adanya peningkatan TIK.
Evaluasi
S :
-O: Keadaan umum lemah, kesadaran coma dengan vital sign : TD 88/51, HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 40.6 ⁰C, pupil miosis 2 mm, reflek pupil terhadap cahaya -/-.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien.
Kriteria hasil :
b. Suhu normal (36.5-37.5)
c. Leukosit normal
d. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
Rencana Tindakan
a. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
b. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
c. Lakukan personal dan oral care setiap hari d. Lakukan early mobilization
e. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kaloborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi dan pantau hasil foto thorak
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB lakukan penilaian CPIS.
Pada tangal 13 April 2015
Pukul 14.15 WIB mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 126 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C, Pukul 14.25 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi.
Pada tangal 14 April 2015
Pukul 09.00 WIB mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 97 x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,2°C, Pukul 14.15 WIB melakukan tehnic aseptic setiap melakukan tindakan, Pukul 14.30 WIB lakukan personal oral care, 15.00 WIB pantau adanya tanda-tanda infeksi. 15.00 WIB lakukan penilaian CPIS.
Evaluasi
S :
-O : Kesadaran Umum lemah, kesadaran koma dengan vital sign : TD 88/65 mmHg, Hr 130 x/menit, Sa02 90 %, dan suhu 38,5°C. Leokosit 8,4 ribu/mmk
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi.
BAB IV PEMBAHASAN
BAB ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang terjadi selama melakukan asuhan keperawatan langsung terhadap Tn. M dengan kasus Stroke Haemoragik di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat. Dalam bab ini penulis membandingkan antara teori yang ada pada literature dengan kasus yang ditemukan pada klien. Selain itu penulis juga membahas mengenai faktor pendukung dan faktor penghambat, yang penulis temukan pada saat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. M, serta alternatif pemecahan masalah yang penulis berikan selama melakukan asuhan keperawatan pada tiap tahap keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
44
Stroke hemoragikmerupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa stroke haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa stroke Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya stroke yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
B. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan dapat dipakai oleh jaringan. Selain itu positioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Diagnosa ini diambil berdasarkan data bahwa klien napasnya cepat dan dangkal, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, dan menggunakan ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%. Mode P SIMV digunakan karena klien masih mempunyai usaha napas sehingga ventilator di setting dengan sinkronize antara napas klien dengan ventilator. Klien dengan stroke haemoragik akan terjadi ruptur atau pecahnya pembuluh darah di otak sehingga aliran darah yang mengangkut oksigen ke otak juga terganggu. Hal ini lama-lama akan menimbulkan infark serebri dan dapat mengenai berbagai bagian di otak termasuk salah satunya medula oblongata. Medula oblongata merupakan pusat pernapasan, sehingga jika terjadi infark di daerah tersebut maka akan terjadi pula depresi pusat pernapasan yang dapat mempengaruhi kemampuan ventilasi paru. Karena ketidakadekuatan ventilasi paru klien, maka klien terpasang ventilator. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain posisikan klien elevasi head of bed 30-45⁰C. Hal ini untuk lebih mengoptimalkan ekspansi paru klien. Selain itu observasi status pernapasan juga penting karena hal ini mempengaruhi setting ventilator dengan mode yang disesuaikan usaha napas klien. Monitor usaha napas klien tetap harus dilakukan, karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita Stroke Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45⁰ dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral.Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest totalAdanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung. Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.
menunjukkan ureumnya tinggi yaitu 319 dan kreatininnya 12.4 sehingga dikatakan terjadi insufisiensi ginjal. Pada tanggal 14 April 2015 Jam 14.20 WIB, kondisi klien drop, gambaran EKG arrest, HR turun terus, Saturasi turun drop dibawah normal, dilakukan RJP selama 15 menit dengan SA 4 ampul, Adrenalin 3 ampul. RJP berhasil dengan vital sign TD 117/63, HR 126, dan SaO2 100% via bagging. Setelah 20 menit kondisi klien drop lagi dan klien dinyatakan meninggal pukul 14.55 WIB
C. Perencanaan Keperawatan
Dalam membuat perencanaan dilakukan langkah-langkah sesuai kondisi dan kebutuhan klien sesuai dengan Asuhan Keperawatan sesuai dengan teori Stroke Hemoragik yaitu memprioritaskan masalah yang muncul pada klien, kemudian langkah selanjutnya adalah menetapkan waktu yang lebih spesifik untuk masing-masing diagnosa, menyesuaikan kondisi yang mungkin bisa dicapai oleh klien dalam waktu yang lebih spesifik.
Pada tahap penetapan tujuan dari kriteria hasil terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Pada teori tidak dialokasikan waktu, sedangkan pada kasus ditetapkan waktu dan pencapaian tujuan yaitu 3 x 24 jam yakni berfokus pada kebutuhan sesuai dengan kondisi klien, kemampuan perawat serta kelengkapan alat-alat dan adanya kerjasama dengan klien, keluarga dan perawat ruangan yang menjadi faktor pendukung.
D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa dilakukan 3 x 24 jam untuk semua diagnosa. Dalam melakukan tindakan penulis berfokus pada perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien, karena ada kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis bekerjasama dengan perawat ruangan dalam melakukan Asuhan Keperawatan dan pendokumentasian semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Untuk secara keseluruhan semua diagnosa sudah dilaksanaan sesuai perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan klien saat ini, karena keluarga dan perawat ruangan sangat membantu penulis dalam melakukan proses keperawatan.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai seluruh hasil implementasi yang telah dilaksanakan.
Pada diagnosa keperawatan pertama bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan jalan napas klien dapat efektif adekuat, Kriteria hasil : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.
Pada diagnosa keperawatan ketiga, gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pertukaran gas klien dapat adekuat Kriteria hasil :KU dan VS stabil, Napas adekuat spontan (16-24x/menit), dan BGA dalam batas normal.
Pada diagnosa keperawatan keempat, gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral klien dapat adekuat.Kriteria hasil :Kesadaran membaik, Reflek pupil +/+, Pupil isokor.
Pada diagnosa keperawatan kelima ,resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien.Kriteria hasil, KU dan VS stabil, Suhu normal (36.5-37.5), Leukosit normal, dan Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam.
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Dalam kasus ini pengkajian meliputi keluhan utama klien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan keluarga, pemeriksaan fisik head to toe dengan hasil dapat diketahui klien mengalami penurunan kesadaran dengan diagnosa medis stroke hemoragik.
2. Hasil pengkajian asuhan keperawatan pada pasien stroke ditemukan beberapa diagnosa. Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret dijalan napas, Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli, Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral, Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total.
3.
51
dilakukan pada diagnosa gangguan pertukaran gas, dengan intervensi menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit.Intervensi yang dilakukan pada diagnosa, gangguan perfusi jaringan serebral dengan intervensi adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Intervensi yang dilakukan pada diagnosa, resiko tinggi infeksi intervensi yang dilakukan prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme, di ET, NGT dan Kateter.
B. Saran
1. Instansi Rumah Sakit
a. Pada ruang intensive care unit (ICU) sebaiknya terdapat protab perawatan DC, dressing infuse, perawatan NGT sesuai dengan waktu yang ditentukan.
b. Untuk perawat di ruang intensive care unit (ICU) sebaiknya perawat yang benar-benar terlatih dalam keperawatan kritis, sehingga lebih peka terhadap perawatan pasien di intensive care unit (ICU).
2. Perawat
a. Pasien stroke dengan bedrest dimungkinkan terjadinya decubitus, sehingga perawat perlu lebih memperhatikan pasien dengan tanda-tanda decubitus dan penatalaksanaan decubitus.
b. Perawat diharapkan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien serta memakai alat pelindung diri untuk mencegah terjadinya resiko infeksi dan infeksi nosokomial pada pasien di intensive care unit (ICU.
c. Perawat diharapkan melaksanakan tugasnya sesuai dengan tanggung jawab dan kesadaran masing-masing yang bertujuan untuk kesembuhan dan keselamatan pasien. Keluarga Pada keluarga sebaiknya senantiasa mendampingi dan memberikan support kepada pasien meskipun dalam kondisi koma sekalipun.
3. Untuk diri sendiri
Diharapkan dapat memanfaatkan waktu yang telah diberikan dengan efektif dan efisien untuk melakukan asuhan keperawatan. Mahasiswa / i juga diharapkan secara aktif untuk membaca dan meningkatkan keterampilan serta menguasai kasus yang diambil untuk mendapatkan hasil asuhan keperawatan yang komprehensif.
4. Institusi Pendidikan
DAFTAR PUSTAKA
hAdib, Muhammad. 2009 Cara Mudah Memahami Dan Menghindari Hipertensi Jantung Dan Stroke : Yogyakarta.
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC.
Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics. : Division for Heart
Disease and Stroke Prevention.
Available from:http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.htm di askses pada tangal 23 April 2015.
Gemari, 2008. Esensial Stroke. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Muttaqin,arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta : Salemba Medika.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke 2007. Jakarta: PERDOSSI. World Health Organization, 2005. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise Approach to
Stroke Surveillance. World Health Organization.
Yayasan Stroke Indonesia. Tahun 2020, Penderita Stroke Meningkat 2 Kali. Jakarta: Yayasan Stroke Indonesia. Available from: http://www.yastroki.or.id/berita.php?id=4 di askses pada tangal 23 April 2015.
