Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH FAKTOR GIZI, MEROKOK, MINUM KOPI, MINUM TEH DAN ANTENATALCARE TERHADAP KEJADIAN BAYI BERAT
LAHIR RENDAH (BBLR) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATAN BATANG KUIS
KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013
I.PETUNJUK PENGISIAN
a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan saudara untuk menjawab
seluruh pertanyaan yang ada.
b. Berilah tanda (X) pada salah satu nomor jawaban pada kolom pertanyaan
dibawah ini, pilih sesuai dengan keadaan atau kejadian yang sebenarnya.
c. Kuesioner ini hanya untuk kepentingan penelitian
II. Karakteristik Responden
Nama ibu : ………...
Umur : ………...
Gravida ke : ………...
Paritas : ……….
Alamat : ………...
Pendidikan : ………...
Pekerjaan : ………...
BB sebelum hamil : ………...
Jenis kelamin bayi : ………...
Berat badan bayi : ………...
III.Pertanyaan
I. FAKTOR GIZI
A. Berat Badan Selama Hamil
1. Apakah pada saat kehamilan ibu selalu melakukan penimbangan berat
badan?
c. Ya
d. Tidak
2. Apakah selama hamil ibu suka ngemil dan makan-makanan lain selain
nasi?
c. Ya
d. Tidak
3. Apakah selama hamil ibu sangat nafsu makan?
c. Ya
d. Tidak
4. Apakah selama hamil berat badan ibu bertambah?
c. Ya
d. Tidak
5. Jika ya, penambahan berat badan ibu ≥ 10-12 kg selama kehamilan?
c. Ya
B. ZatBesi
1. Apakah tenaga kesehatan memberikan tablet zat besi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu teratur mengkonsumsinya?
a. Ya
b. Tidak
3. Tablet zat besi yang ibu konsumsi selama kehamilan sebanyak 90 tablet?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah pada saat hamil ibu selalu merasa bugar dan bersemangat?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ibu merasa lemas dan mengantuk, apakah ibu minum tablet zat besi?
a. Ya
b. Tidak
II. FAKTOR MEROKOK, MINUM KOPI, MINUM TEH A. Merokok
1. Apakah selama hamil ibu suka merokok?
2. Jika ya, apakah jenis rokok filter yang ibu ibu hisap?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah lebih 1 batang rokok yang ibu hisap dalam sehari?
a. Ya
b. Tidak
Dan lain-lain ...
B. Minum Kopi
1. Apakah ibu suka minum kopi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu sering mengkonsumsi kopi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu minum kopi setiap selesai sarapan pagi, makan siang, dan
makan malam setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu konsumsi kopi minimal 1 gelas dalam sehari?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam membuat satu gelas kopi dibutuhkan 3 sendok kopi?
a. Ya
b. Tidak
Dan lain-lain ………
C. Minum Teh
1. Apakah selama hamil ibu suka minum teh?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu sering mengkonsumsinya?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu minum teh pada saat setelah sarapan pagi, makan siang,
dan makan malam?
a. Ya
b. Tidak
Dan lain-lain ...
4. Apakah dalam sehari 1 gelas teh yang ibu konsumsi?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dibutuhkan sebanyak 1 sachet untuk membuat satu gelas teh?
a. Ya
III. FAKTOR ANTENATAL CARE
A. Kunjungan AntenatalCare Pertama
1. Menurut ibu apakah ibu hamil perlu untuk memeriksakan kehamilannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu memeriksakan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, apakah tujuan ibu memeriksakan kehamilan yang pertama kali
untuk memastikan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut ibu sebaiknya pertama kali melakukan pemeriksaan kehamilan
adalah ketika terlambat haid sampai usia kehamilan 3 bulan (12 minggu).
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut ibu memeriksakan kehamilan hanya pada saat ada keluhan
atau keperluan saja.
a. Ya
B. Kuantitas Kunjungan
1. Apakah menurut ibu minimal 4 kali selama kehamilan ibu hamil harus
memeriksakan kehamilannya?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu datang untuk memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali selama
kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu melakukan kunjungan kehamilan pada trimester I satu kali, II satu
kali dan III dua kali?
a. Ya
b. Tidak
4. Kualitas Pelayanan
Apakah yang dilakukan oleh tenaga kesehatan pada saat melakukan pemeriksaan
kehamilan?
1. Melakukan penimbangan berat badan?
a. Ya
b. Tidak
2. Melakukan pengukuran tekanan darah?
a. Ya
b. Tidak
3. Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan menggunakan pita cm?
a. Ya
b. Tidak
4. Memberikan imunisasi tetanus toxoid?
a. Ya
b. Tidak
5. Memberikan tablet zat besi sebanyak 90 tablet selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
6. Melakukan tes terhadap penyakit menular seksual?
a. Ya
7. Memberikan arahan seperti konsumsi makanan bergizi, tanda bahaya kehamilan
dan persiapan rujukan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu merasa puas dengan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
9. Ibu merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang diberikan karena sudah sesuai
dengan standar pelayanan antenatal care.
a. Ya
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN
( INFORMED CONCENT)
Pengaruh Faktor Gizi, Merokok, minum kopi, minum teh dan Antenatal Care terhadap Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Batang Kuis Kabupaten Deli Serdang Tahun 2013.
Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi Pengaruh Faktor Gizi,
Merokok, Minum Kopi dan Teh serta Antenatal Care terhadap Kejadian Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR) di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Batang Kuis
Kabupaten Deli Serdang Tahun 2013. Tujuan studi ini adalah untuk mengetahui
Pengaruh Faktor Gizi, Merokok, Minum Kopi , Minum Teh dan Antenatal Care
terhadap Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) di Wilayah Kerja Puskesmas
Kecamatan Batang Kuis Kabupaten Deli Serdang Tahun 2013. Studi ini dilakukan
oleh Suhartini mahasiswa S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera
Utara. Ibu terpilih menjadi responden karena Ibu memenuhi kriteria sampel dalam
penelitian ini.
Tidak ada risiko jika Ibu berpartisipasi dalam studi ini. Tidak ada biaya yang
dibebankan kepada Ibu. Informasi yang Ibu berikan akan menjawab secara ringkas
apa yang menjadi tujuan studi ini. Kuesioner ini akan membutuhkan waktu Ibu
beberapa menit. Informasi yang dikumpulkan mungkin secara langsung belum dapat
memberikan keuntungan bagi Ibu, namun diharapkan informasi ini akan dapat
membantu memberi masukan bagi petugas kesehatan dalam menyusun rencana
penyuluhan untuk menurunkan angka kejadian bayi berat lahir rendah (BBLR).
Setiap informasi yang diperoleh sehubungan dengan studi ini tidak akan
diberitahukan kepada siapapun.
Pertanyaaan-pertanyaan sehubungan dengan studi ini dapat ditujukan kepada
Jika bersedia berpartisipasi dalam studi ini, dimohon kesediaan Ibu untuk
menandatangi lembaran persetujuan ini.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung risiko yang berarti dan
saya telah diberitahu bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada
siapapun. Saya telah mendapat penjelasan mengenai studi ini dan diberi kesempatan
untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan serta dalam studi ini.
Medan, 2013
Responden Peneliti
(……….) (Suhartini)
Informasi kontak peneliti
Nama : Suhartini
Alamat : Dsn II Desa Sugiharjo Kecamatan Batang Kuis
Lampiran 4
Reliability Zat Besi
Mean Variance St d. Deviation N of Items
Reliability Konsumsi Kopi
Mean Variance St d. Deviation N of Items
Ca se P roc e ssing Sum ma ry
Reliability Konsumsi Teh
Mean Variance St d. Deviation N of Items
Reliability Banyak Kunjungan
Mean Variance St d. Deviation N of Items
Ca se P roc e ssing Sum ma ry
Reliability Kualitas Pelayanan
Analisis Bivariat Iteration 2: log likelihood = -70.132625
Iteration 1: log likelihood = -70.132626 Iteration 0: log likelihood = -70.136448 . clogit Status Mrkk, group(Pair) or Iteration 3: log likelihood = -59.536603
Iteration 2: log likelihood = -59.536603 Iteration 1: log likelihood = -59.536656 Iteration 0: log likelihood = -59.60235 Iteration 3: log likelihood = -46.497522
Iteration 2: log likelihood = -62.217425
Iteration 1: log likelihood = -62.217426 Iteration 0: log likelihood = -62.22916 Iteration 2: log likelihood = -56.570669
Iteration 1: log likelihood = -56.570669 Iteration 0: log likelihood = -56.57225 Iteration 2: log likelihood = -70.599114
KP 1.466761 .564485 1.00 0.320 .6898793 3.118498 Status Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] Log likelihood = -70.216036 Pseudo R2 = 0.0069 Prob > chi2 = 0.3247 LR chi2(1) = 0.97 Conditional (fixed-effects) logistic regression Number of obs = 204 Iteration 2: log likelihood = -70.216036
Iteration 1: log likelihood = -70.216036 Iteration 0: log likelihood = -70.216061 . clogit Status KP, group(Pair) or
BykANC 8.52049 3.609598 5.06 0.000 3.714187 19.54634 Status Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] Log likelihood = -52.787529 Pseudo R2 = 0.2534 Prob > chi2 = 0.0000 LR chi2(1) = 35.83 Conditional (fixed-effects) logistic regression Number of obs = 204 Iteration 2: log likelihood = -52.787529
Analisis Multivariat
BykANC 8.674487 5.822473 3.22 0.001 2.327566 32.32851 ANC 8.763901 6.375923 2.98 0.003 2.105864 36.47242 Teh 5.199468 4.050988 2.12 0.034 1.129209 23.94107 ZB 4.009012 2.686444 2.07 0.038 1.078068 14.90832 BBibu 11.20664 7.584198 3.57 0.000 2.97452 42.22153 Status Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] Log likelihood = -19.214485 Pseudo R2 = 0.7282 Prob > chi2 = 0.0000 LR chi2(5) = 102.97 Conditional (fixed-effects) logistic regression Number of obs = 204 Iteration 4: log likelihood = -19.214485
Iteration 3: log likelihood = -19.214485 Iteration 2: log likelihood = -19.214712 Iteration 1: log likelihood = -19.37662 Iteration 0: log likelihood = -20.097564
. clogit Status BBibu ZB Teh ANC BykANC, group(Pair) or
BykANC 2.160386 .6712181 3.22 0.001 .8448229 3.475949 ANC 2.170641 .7275212 2.98 0.003 .7447258 3.596556 Teh 1.648556 .7791159 2.12 0.034 .1215171 3.175595 ZB 1.388545 .6701012 2.07 0.038 .0751705 2.701919 BBibu 2.416507 .6767593 3.57 0.000 1.090083 3.74293 Status Coef. Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval] Log likelihood = -19.214485 Pseudo R2 = 0.7282 Prob > chi2 = 0.0000 LR chi2(5) = 102.97 Conditional (fixed-effects) logistic regression Number of obs = 204 p < 0.2000 for all terms in model
begin with full model